運行病歷質(zhì)量控制評價要點

與經(jīng)驗交流遲明偉醫(yī)療質(zhì)量的重要性醫(yī)療質(zhì)量重要性2.一切醫(yī)療工作的中心

1.醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎

醫(yī)療文書質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)我院病歷質(zhì)量控制的現(xiàn)狀

2010年我院依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《寧夏回族自治區(qū)<病歷書寫規(guī)范（試行）>實施細則》,針對終末病歷、運行病歷、病歷內(nèi)涵質(zhì)量不同的質(zhì)量控制特點，分別制定了相應的評價標準。將評價結果，以績效考核的形式，與科室經(jīng)濟利益掛鉤。

大量的復制粘貼以致造成病歷書寫的不客觀、不真實。1一般采用拼音輸入法錄入內(nèi)容，但因醫(yī)務人員對錄入內(nèi)容不仔細審閱，在病歷中出現(xiàn)大量同音異形字。2違背電子病歷管理“采用數(shù)字認證技術識別操作人員身份，并設置相應權限”的要求，下級醫(yī)師濫用上級醫(yī)師權限登錄系統(tǒng)。

4醫(yī)務人員規(guī)避系統(tǒng)審核在書寫時效內(nèi)創(chuàng)建空白模塊。3實行電子病歷后運行病歷質(zhì)量控制必要性的分析存現(xiàn)的問題運行病歷質(zhì)量控制要點

原則完整及時規(guī)范真實客觀準確控制要點一：客觀真實準確醫(yī)務人員要“寫我所做的，做我所寫的”。

病歷的根本屬性和要求客觀真實準確控制要點一：客觀真實準確一、詢問到的情況要如實記載，但不是簡單再現(xiàn)患方陳述，醫(yī)師應有加工，應當作規(guī)范技術處理。檢查獲得的信息要真實，不能保證檢查方法絕對正確，也不能保證觀察到的結果絕對準確，但應當在確實實施的前提下獲得相應結果，才能予以記錄。案例一永遠打不贏的官司

處理糾紛投訴程序電子病歷獲取信息的便捷“隨意”完善病歷123自掘“陷阱”的悲哀4控制要點二：及時

“及時”——無法用“一個”具體的時間來要求，依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》中對具體文書書寫的時間要求來完成相應的文書即可。特定文件制作時間的要求：對入院記錄、首次病程記錄、術前討論、手術記錄、搶救記錄等各項記錄的書寫均有時限要求?？刂埔c三：完整病歷文件種類齊全，疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關內(nèi)容記錄要齊備?，F(xiàn)病史記錄要求術前討論記錄要求病程記錄內(nèi)容123注意醫(yī)療行為印證與病歷記錄內(nèi)容吻合4案例二患者看病、醫(yī)保保障、醫(yī)院買單

近日我院發(fā)生一起醫(yī)保拒賠案例，當時患者因醉酒后不慎跌倒致傷住院，但是病歷中均未體現(xiàn)“醉酒后”，患者按醫(yī)保結算后，社保局核實發(fā)現(xiàn)該患者發(fā)病情況不符合醫(yī)保保障政策，因病歷記錄不完整，拒絕向醫(yī)院支付統(tǒng)籌資金?？刂埔c四：規(guī)范文書格式規(guī)范表格式病歷文件格式統(tǒng)一打印病歷格式、字體、字號統(tǒng)一規(guī)范運行病歷質(zhì)量控制方面擬開展工作加強各級人員管理，責任到人

4各類診療技術開展人員權限審核。1將有安全隱患的病人作為監(jiān)控的重點2定期舉辦專題講座強化培訓3完善質(zhì)量監(jiān)管5定期舉辦病歷展評

6醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作任重而道遠醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控是一項長期而艱巨的工作,必須長抓不懈。加強運行病歷的質(zhì)量監(jiān)控,及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在問題。根據(jù)不同階段,存在不同缺陷,采取