脊髓疾病的定位診斷和查體一解剖

一、位置與外形位于椎管內(nèi)。外形為前后略扁的圓柱狀，外包以三層被膜。成人全長(zhǎng)40~45cm，上端平枕骨大孔處續(xù)于延髓，下端變細(xì)稱脊髓圓錐，成人平第一腰椎下緣，故臨床上常在L3-4或L4-5之間進(jìn)展腰麻或腰穿。圓錐向下為無(wú)神經(jīng)構(gòu)造的終絲，圍繞終絲周圍的腰、骶、尾脊神經(jīng)根共同構(gòu)成馬尾.脊髓共分31節(jié)：C8、Th12、L5、S5、Co1。脊髓全長(zhǎng)可見有兩個(gè)膨大：頸膨大cervicalenlargementC4-Th1-2腰膨大lumbosacralenlargementL2-S3分管上、下肢運(yùn)動(dòng)脊髓節(jié)段與椎骨的關(guān)系脊髓節(jié)段椎骨序數(shù)之差C1-40C5-8、Th1-4-1(比同序數(shù)椎骨高1)Th5-8-2(比同序數(shù)椎骨高2)Th9-12-3(比同序數(shù)椎骨高3)L1-5Th10-12S1-5、CoL1及下緣脊髓節(jié)與椎骨對(duì)應(yīng)關(guān)系歌訣頸節(jié)一四相齊，頸五胸四節(jié)高一；下胸高三中高二，腰節(jié)平胸十十一；骶尾腰一胸十二，定位診斷是根據(jù)。二、脊髓內(nèi)部構(gòu)造Internalstructureofthespinalcord脊髓為管狀構(gòu)造，在橫斷面上可見脊髓由其中央叫certralcanal，兩側(cè)對(duì)稱狀似“H〞形的叫g(shù)raysubstance(matter)，周圍的纖維束叫whitesubstance(matter)共同構(gòu)成?；屹|(zhì)可分為：前角、后角和側(cè)角；白質(zhì)可分為：前索、后索和外側(cè)索。1、脊髓丘腦束前束:前束位前索(前根)脊神經(jīng)根內(nèi)側(cè)。傳送粗觸覺(jué)，損傷后對(duì)觸覺(jué)功能影響不大。側(cè)束：位外側(cè)索。傳送痛、溫覺(jué)。脊髓丘腦束在白質(zhì)前結(jié)合交叉。一側(cè)損傷將引起損傷平面對(duì)側(cè)1-2節(jié)段以下的痛、溫覺(jué)喪失。2、薄、楔束位后索，薄束內(nèi)側(cè)，楔束外側(cè)(楔束在Th4以上才有)。本體覺(jué)得(位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)、振動(dòng)覺(jué))及精細(xì)觸覺(jué)(區(qū)分物體的紋理和兩點(diǎn)間隔)。后索損傷表現(xiàn)為本體覺(jué)得和精細(xì)觸覺(jué)妨礙。閉目難立征、閉眼指鼻不準(zhǔn)、不能判別檢查者在患者皮膚上所寫的文字和圖形(但能被視覺(jué)糾正)。3.皮質(zhì)脊髓束位置：皮質(zhì)脊髓前束，位于前索，前正中裂兩側(cè)。皮質(zhì)脊髓側(cè)束，位于外側(cè)索。皮質(zhì)脊髓前外側(cè)束，位于前索和側(cè)索內(nèi)。功能：控制骨骼肌的隨意運(yùn)動(dòng)。損傷后表現(xiàn)：一側(cè)損傷，傷側(cè)平面以下的肌出現(xiàn)痙攣性癱瘓，上、下肌癱瘓，軀干肌不癱瘓，不能隨意運(yùn)動(dòng)，肌收縮力加強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理反射(Bahinski's征Sign)。淺反射：減弱或消逝。二脊髓節(jié)段損害的定位診斷1、高頸段〔C1～C4〕1、枕頸區(qū)放射性痛，四肢痙攣性癱瘓，并軀干、四肢的覺(jué)得妨礙。2、如膈神經(jīng)和肋間神經(jīng)受累，可出現(xiàn)呼吸困難，甚至呼吸停頓。3、當(dāng)累及枕骨大孔區(qū)可有頸項(xiàng)強(qiáng)直、強(qiáng)迫頭位、后組腦神經(jīng)、延髓、小腦受損及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。4、上頸段病變常伴高熱2、頸膨大段〔C5～T1〕1、肩及上肢放射性疼痛。2、上肢緩和性癱瘓，下肢痙攣性癱瘓。3、病灶以下覺(jué)得妨礙。4、Horner綜合征：C8～T1受損側(cè)出現(xiàn)眼裂狹小、瞳孔減少、面部無(wú)汗和眼球內(nèi)陷。5、上肢腱反射的改動(dòng)，有助于受損節(jié)段的定位，如肱二頭肌反射減退或消逝，肱三頭反射亢進(jìn)，提示病損C5或C6；肱二頭肌反射正常，而肱三頭肌反射減弱或消逝，提示病損在C7。3、胸段(T2～T12)1、早期胸腹背部放射痛及束帶感。2、損害平面以下覺(jué)得妨礙。覺(jué)得妨礙的平面是確定脊髓損害節(jié)段的重要根據(jù)。3、腹壁反射減弱或消逝，上、中、下腹壁反射中樞分別在T7-8、T9-10、T11-12，其消逝平面有定位意義。T10節(jié)段受損時(shí)，出現(xiàn)畢佛(Beevor)征：即由于腹直肌上部正常，下腹癱瘓，仰臥起坐時(shí)，可見臍孔向下挪動(dòng)。4、繼而由一側(cè)下肢開展至雙下肢無(wú)力及麻木，雙下肢痙攣性癱瘓并覺(jué)得妨礙。括約肌功能妨礙。肋間神經(jīng)分布歌訣二平胸骨四乳頭，六對(duì)大約到劍突；八對(duì)斜行肋弓下，十對(duì)臍輪程度處；十二內(nèi)下走得遠(yuǎn)，分布兩列腹股溝。4、腰膨大段(L1～S2)1、腹股溝、臀部、會(huì)陰及雙下肢放射性根痛。2、雙下肢緩和性癱瘓。3、膝反射、跟腱反射、提睪反射消逝。4、明顯的括約肌功能妨礙。5、圓錐部(S3～尾1)

1、大腿后部、臀部、會(huì)陰肛門區(qū)有鞍狀覺(jué)得妨礙〔“馬鞍區(qū)覺(jué)得妨礙〞〕。2、膝反射、踝反射和肛門反射消逝，性功能妨礙。3、括約肌功能妨礙出現(xiàn)較早，但根痛不明顯，下肢運(yùn)動(dòng)功能正常。6、馬尾〔脊柱L2以下〕1、下肢根痛明顯，單側(cè)或不對(duì)稱。2、小腿肌肉萎縮。3、損傷神經(jīng)根分布區(qū)的覺(jué)得妨礙及神運(yùn)營(yíng)養(yǎng)不良。4、膝腱、跟腱反射減弱或消逝。5、括約肌功能妨礙出現(xiàn)較晚。三脊髓內(nèi)與髓外病變的定位〔一〕脊髓內(nèi)病變脊髓內(nèi)病變有以下臨床特點(diǎn)：(1)無(wú)或少見神經(jīng)根痛，如出現(xiàn)自發(fā)性痛，那么常為一種不定位的燒灼樣束性疼痛。(2)由于深淺覺(jué)得的傳導(dǎo)束常不同時(shí)受損，故臨床可發(fā)生覺(jué)得分別景象。(3)因陳列在內(nèi)側(cè)的脊髓丘腦束先受損，故淺覺(jué)得妨礙自病灶部位開場(chǎng)向下開展。(4)鞍區(qū)覺(jué)得存在。(5)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓多見，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓出現(xiàn)晚而且不完全。〔6〕括約肌功能妨礙出現(xiàn)較早，開展較快?！?〕腦脊液改動(dòng)出現(xiàn)晚而且不明顯。普通無(wú)椎管梗阻或部分性梗阻，腦及液蛋白量無(wú)明顯升高。〔二〕髓外硬膜內(nèi)病變髓外硬膜內(nèi)病變其神經(jīng)根痛出現(xiàn)早且嚴(yán)重，其覺(jué)得和運(yùn)動(dòng)妨礙是逐漸進(jìn)展的。(1)當(dāng)病變位于脊髓前方時(shí)，可以不出現(xiàn)神經(jīng)根痛，而運(yùn)動(dòng)妨礙發(fā)生較早。當(dāng)病變位于脊髓后方時(shí)，可先發(fā)生后束損害而出現(xiàn)深覺(jué)得妨礙。(2)當(dāng)病變位于脊髓外側(cè)時(shí)，覺(jué)得妨礙自下向上開展，鞍區(qū)覺(jué)得先受影響，此種情況與髓內(nèi)病變相反，有鑒別意義。當(dāng)病變侵及皮質(zhì)脊髓束時(shí)，那么發(fā)生同側(cè)肢體癱瘓。常有脊髓半側(cè)損害綜合征，待脊髓完全橫斷損害時(shí)，才恒定于病變節(jié)?！?〕括約肌功能妨礙出現(xiàn)較晚，椎管阻塞出現(xiàn)早切呈完全性多，腦脊液蛋白量明顯增高或呈黃變征。〔4〕硬膜外病變起病較快、病程較短，根痛明顯且常伴棘突叩壓痛。髓內(nèi)與髓外硬膜內(nèi)病變的鑒別診斷見表。脊髓半側(cè)損害〔Brown-Sequardsyndrome〕在病變同側(cè)損害節(jié)段平面以下出現(xiàn)痙攣性癱瘓、深覺(jué)得妨礙；病變對(duì)側(cè)受損節(jié)段以下痛、溫覺(jué)減退或消逝，觸覺(jué)存在；早期有皮膚潮紅、發(fā)熱，以后發(fā)紺、發(fā)冷；在病灶側(cè)與病變節(jié)段相應(yīng)部位，可有節(jié)段性緩和性癱瘓、根痛或束帶感等覺(jué)得異常。常見于硬膜下髓外脊髓腫瘤、脊髓損傷。〔三〕脊髓硬膜外病變脊髓硬膜外病變?cè)缙诟酝疵土叶页Ｒ姡〕踢M(jìn)展快，脊柱x線改動(dòng)多見，而腦脊液改動(dòng)那么不明顯。脊髓硬膜內(nèi)、外病變的鑒別見表。四