消化性潰瘍掌握熟悉消化性潰瘍的病因和發(fā)病機(jī)制、特殊類(lèi)型潰瘍了解消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥、治療消化性潰瘍的概述、病理學(xué)習(xí)目標(biāo)解剖生理(DigestiveSystem)胃：在腹腔左上方二門(mén)

上連食管－賁門(mén)

下接十二指腸－幽門(mén)二緣

上緣偏右凹而短－胃小彎

下緣位左凸而長(zhǎng)－胃大彎四部分：賁門(mén)部、胃底、胃體和幽門(mén)部。胃壁四層：粘膜層、粘膜下層、肌層、漿膜層上連幽門(mén)，下接空腸，長(zhǎng)約25CM，呈Ｃ型包繞胰頭。分四部：上部（球部）降部、橫部（水平部）升部粘膜的腺體分泌堿性液體。十二指腸液由胰液、膽汁、十二指腸分泌液以及胃液組成。十二指腸一、概述

消化性潰瘍

指胃腸粘膜發(fā)生的炎性缺損，通常與胃液的胃酸和消化作用有關(guān)，病變穿透黏膜肌層或達(dá)更深層次。消化性潰瘍常發(fā)生于胃、十二指腸，可發(fā)生于食管-胃吻合口、胃-空腸吻合口或附近，含有胃粘膜的Meckel憩室等。一、概述主要指發(fā)生在胃和十二指腸的潰瘍。十二指腸潰瘍好發(fā)于十二指腸球部。這些潰瘍的形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱(chēng)之為消化性潰瘍。

二、流行病學(xué)是全球性常見(jiàn)病，10%的人其一生中患過(guò)此病；臨床上十二指腸球部潰瘍較胃潰瘍多見(jiàn)。十二指腸潰瘍多見(jiàn)于青壯年,胃潰瘍則多見(jiàn)于中老年。胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍均好發(fā)于男性。三、病因和發(fā)病機(jī)制胃酸、胃蛋白酶的侵襲作用失去平衡胃黏膜的防御能力胃酸對(duì)黏膜產(chǎn)生自我消化主要機(jī)制：十二指腸潰瘍主要是高胃酸分泌，

而胃潰瘍主要是黏膜屏障功能降低。三、病因和發(fā)病機(jī)制

一、常見(jiàn)病因1、幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染Hp的感染是消化性潰瘍的主要病因。三、病因和發(fā)病機(jī)制（1）消化性潰瘍患者中的Hp感染率高：

十二指腸潰瘍：90%以上

胃潰瘍：60-90%（2）HP感染率高的人群，消化性潰瘍患病率高（3）清除Hp能加速潰瘍的愈合，顯著降低消化性潰瘍的復(fù)發(fā)。證據(jù)：三、病因和發(fā)病機(jī)制

一、常見(jiàn)病因2、藥物長(zhǎng)期服用非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAID）、糖皮質(zhì)激素、化療藥物、雙磷酸鹽等可發(fā)生潰瘍。NSAID最常見(jiàn)，如：阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚。長(zhǎng)期攝入NSAID可誘發(fā)潰瘍、妨礙潰瘍愈合、增加潰瘍復(fù)發(fā)率和出血、穿孔的發(fā)生率。三、病因和發(fā)病機(jī)制

一、常見(jiàn)病因3.遺傳易感性胃潰瘍及十二指腸潰瘍患者的親屬中，本病發(fā)病率高于一般人群。4.胃排空障礙十二指腸-胃反流可導(dǎo)致胃粘膜損傷。胃排空延遲及食糜停留過(guò)久可刺激胃竇G細(xì)胞，使之不斷分泌促胃液素。三、病因和發(fā)病機(jī)制

二、常見(jiàn)誘因應(yīng)激吸煙長(zhǎng)期精神緊張進(jìn)食無(wú)規(guī)律四、病理十二指腸潰瘍多發(fā)生在球部，前壁常見(jiàn)。胃潰瘍好發(fā)于胃角和胃竇小彎。五、臨床表現(xiàn)1.腹痛

-典型癥狀

①慢性：多數(shù)病程長(zhǎng)達(dá)幾年、十幾年甚至更長(zhǎng)。②周期性：發(fā)作期和緩解期交替，間隔不定。

③節(jié)律性：十二指腸潰瘍：疼痛

進(jìn)食

緩解（痛發(fā)生于進(jìn)食后2-4h、半夜）空腹痛

胃潰瘍：進(jìn)食

疼痛

緩解

再進(jìn)食

再疼痛（痛發(fā)生于進(jìn)食后1h左右）餐后痛④腹痛可被抑酸或抗酸劑緩解（一）癥狀五、臨床表現(xiàn)2.消化不良癥狀：反酸、噯氣、惡心、嘔吐、食欲減退等。3.自主神經(jīng)功能失調(diào)：失眠、多汗、緩脈等。五、臨床表現(xiàn)1.活動(dòng)期：劍突下、上腹部或右上腹局限性壓痛2.緩解期：無(wú)特殊

（二）體征十二指腸潰瘍與胃潰瘍的區(qū)別十二指腸潰瘍胃潰瘍好發(fā)部位球部（前壁較常見(jiàn)）胃角和胃竇小彎發(fā)病年齡青壯年中老年，比DU晚10年發(fā)病機(jī)理主要是侵襲因素增強(qiáng)主要是保護(hù)因素減弱BAO增高正?；蚱蚆AO增高（20%-50%）正?；蚱团cNSAIDs關(guān)系5%的DU與之有關(guān)5%的GU與之有關(guān)Hp感染率90%以上60%-90%疼痛餐前痛→進(jìn)餐后緩解→餐后2-4小時(shí)再痛→進(jìn)食后緩解餐后1小時(shí)疼痛→1-2小時(shí)逐漸緩解→下次進(jìn)餐再痛腹痛特點(diǎn)多為饑餓痛、夜間痛多為餐后痛、進(jìn)食痛，夜間痛少見(jiàn)癌變否癌變率<1%復(fù)發(fā)率高低五、臨床表現(xiàn)1.無(wú)癥狀性潰瘍：無(wú)癥狀，老年人多見(jiàn)。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，或發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才就診。占總發(fā)病的15-35%。2.老年性潰瘍：胃巨大潰瘍多見(jiàn)。腹痛不典型，消化不良癥狀明顯，需與胃癌鑒別。

（三）特殊類(lèi)型的消化性潰瘍五、臨床表現(xiàn)3.復(fù)合性潰瘍：占總發(fā)病的5%。胃、十二指腸潰瘍同時(shí)存在。癥狀重，幽門(mén)梗阻發(fā)病率高。4.幽門(mén)管潰瘍：幽門(mén)管位于胃遠(yuǎn)端，與十二指腸交界處，腹痛節(jié)律性不明顯，嘔吐多見(jiàn)。易發(fā)生并發(fā)癥。5.球后潰瘍：發(fā)生在十二指腸球部遠(yuǎn)端，夜間痛、背部放射痛明顯，藥物治療效果差，易并發(fā)出血。

（三）特殊類(lèi)型的消化性潰瘍六、輔助檢查1.

胃鏡檢查確診消化性潰瘍的首選方法?？芍苯佑^察潰瘍還可取活檢和Hp檢查；對(duì)潰瘍的診斷和良惡性潰瘍的鑒別優(yōu)于X線鋇餐。內(nèi)鏡下潰瘍?yōu)閳A形、橢圓形或線形，邊緣光整，底部為灰白色或灰黃色滲出物，周?chē)つた捎谐溲?、水腫、隆起。六、輔助檢查2.Hp檢測(cè)

侵入性活檢標(biāo)本行?快速尿素酶試驗(yàn)?活檢標(biāo)本Hp培養(yǎng)?病理切片找Hp

非侵入性?13C-、14C-尿素呼氣實(shí)驗(yàn)?糞便幽門(mén)螺桿菌抗原檢測(cè)?血清學(xué)檢查六、輔助檢查3.

X線鋇餐檢查：確診消化性潰瘍的次選方法直接征象：龕影，有確診價(jià)值。間接征象：局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹和球部畸形；間接征象只提示可能有潰瘍。六、輔助檢查4.

胃液分析、胃泌素測(cè)定十二指腸潰瘍患者胃酸正?；蚱停糠治笣兓颊呶杆崞?。僅在懷疑有胃泌素瘤時(shí)作鑒別診斷用。5.糞便隱血了解潰瘍有無(wú)合并出血。六、輔助檢查①確診消化性潰瘍——首選胃鏡檢查，次選X線鋇餐檢查。

②檢查幽門(mén)螺桿菌——侵入性檢查首選經(jīng)胃鏡的快速尿素酶試驗(yàn)，治療后復(fù)查首選14C尿素呼氣試驗(yàn)。③

近期應(yīng)用抗生素、PPI、鉍劑等，可造成幽門(mén)螺桿菌檢查呈假陰性，血清學(xué)檢查例外。

七、并發(fā)癥出血

穿孔梗阻癌變七、并發(fā)癥⒈出血

是消化性潰瘍最常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為嘔血與黑便。①出血部位及特點(diǎn)出血的部位是胃竇小彎側(cè)及十二指腸球部特別是球部后壁。②出血量和表現(xiàn)5～10ml便潛血（+）50～100ml黑糞250～300ml嘔血600ml神志不清800～1000ml休克消化性潰瘍最常見(jiàn)的并發(fā)癥是上消化道出血，上消化道出血最常見(jiàn)的病因是消化性潰瘍。七、并發(fā)癥2.穿孔

急性穿孔是消化性潰瘍的常見(jiàn)并發(fā)癥，十二指腸潰瘍穿孔90%發(fā)生于球部前壁，胃潰瘍穿孔60%發(fā)生于胃小彎。潰瘍穿孔后酸性胃內(nèi)容物流入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎。腹膜受到刺激后產(chǎn)生劇烈腹痛和滲出。6～8小時(shí)后，細(xì)菌開(kāi)始繁殖，逐漸形成化膿性腹膜炎。穿孔的部位是胃竇小彎側(cè)及十二指腸球部的前壁表現(xiàn)突發(fā)的上腹部劇烈疼痛，呈刀割樣，迅速波及全腹體征壓痛、反跳痛、肌緊張、肝濁音界消失、腸鳴音減弱七、并發(fā)癥診斷消化性潰瘍穿孔＝潰瘍病史十突發(fā)劇烈腹痛＋肝濁音界消失檢查①最有價(jià)值檢查：立位X線檢查腹平片（金標(biāo)準(zhǔn)）；②診斷性腹腔穿刺（鉆石級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）治療①急性潰瘍穿孔以穿孔修補(bǔ)術(shù)為主要手術(shù)方式；②根治性手術(shù)可選擇胃大部切除術(shù)穿孔可見(jiàn)膈下游離氣體七、并發(fā)癥3.梗阻

胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻見(jiàn)于胃幽門(mén)、幽門(mén)管或十二指腸球部潰瘍反復(fù)發(fā)作，形成瘢痕狹窄，通常伴幽門(mén)痙攣和水腫。瘢痕性幽門(mén)梗阻需手術(shù)治療，為手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)證。診斷瘢痕性幽門(mén)梗阻＝潰瘍病史＋反復(fù)嘔吐大量宿食不含膽汁＋振水音。

七、并發(fā)癥4.癌變

少數(shù)GU可發(fā)生癌變，DU不會(huì)發(fā)生癌變。

GU癌變率小于1%下面的情況要注意癌變可能：長(zhǎng)期慢性GU病史、年齡45歲以上無(wú)并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差鋇餐檢查示胃癌糞便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性經(jīng)一個(gè)療程（6～8周）的嚴(yán)格內(nèi)科治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)者胃鏡檢查加活檢明確診斷八、診斷癥狀：慢性、周期性、節(jié)律性的中上腹痛胃鏡或X線鋇餐檢查：確診九、鑒別診斷1.功能性消化不良：a.有消化不良的癥狀，無(wú)器質(zhì)性病變b.病情明顯受精神因素影響，常伴有消化道以外的神經(jīng)官能癥，心理治療、安定劑、對(duì)癥處理常能收效c.X線、內(nèi)鏡檢查為陰性結(jié)果九、鑒別診斷2.胃癌：良性惡性年齡青中中年以上病史長(zhǎng)短臨床表現(xiàn)周期性腹痛，內(nèi)科治療效果好進(jìn)行性發(fā)展，內(nèi)科治療效果差糞便隱血暫時(shí)陽(yáng)性持續(xù)陽(yáng)性胃液分析胃酸正?；蚱臀杆岬蚗線鋇餐龕影位于胃腔輪廓外，<25mm龕影位于胃腔輪廓內(nèi)，>25mm胃鏡檢查圓形或橢圓形，底、邊光滑不規(guī)則，底凹凸不平，邊緣結(jié)節(jié)隆起，質(zhì)地脆，易出血九、鑒別診斷3.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征）（卓-艾綜合征）：a.胰腺非β細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致，腫瘤一般很?。?lt;1cm)，生長(zhǎng)緩慢，半數(shù)為惡性，多發(fā)性潰瘍。b.潰瘍發(fā)生于不典型部位，難治，高胃酸分泌，血清胃泌素>200pg/ml。C.是以難治性或非尋常性消化性潰瘍、高胃酸分泌、非β胰島細(xì)胞瘤為特征的臨床綜合征。7%的胃泌素瘤病人發(fā)生腹瀉,約10％～40％患者中可并發(fā)其他內(nèi)分泌腫瘤。累及內(nèi)分泌腺的分布依次為甲狀旁腺、胰腺、垂體、腎上腺、甲狀腺等部位。十、治療（一）一般治療：去除誘因

H2受體拮抗劑

抑

抑酸治療

質(zhì)子泵抑制（二）藥物治療保護(hù)胃黏膜治療

（三）手術(shù)治療抗Hp治療十、治療生活規(guī)律避免過(guò)度勞累和精神緊張避免不良習(xí)慣飲食規(guī)律戒煙戒酒1.一般治療：去除誘因十、治療2.藥物治療質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：抑制細(xì)胞分泌小管膜中質(zhì)子泵的排H+作用，從而阻斷胃酸分泌。是治療消化性潰瘍的首選藥物。

常用：奧美拉唑

蘭索拉唑

泮托拉唑

雷貝拉唑

1、抑酸治療十、治療

H2—受體拮抗劑：與壁細(xì)胞H2受體競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合，抑制胃酸分泌。常用：西咪替丁法莫替丁雷尼替丁十、治療2.藥物治療2、保護(hù)胃黏膜藥物種類(lèi)代表藥作用機(jī)制副作用或注意事項(xiàng)鉍劑三鉀二枸櫞酸鉍次碳酸鉍果膠鉍①分子量較大，在酸性溶液中呈膠體狀，與潰瘍基底面的蛋白形成蛋白-鉍復(fù)合物，覆于潰瘍表面，阻隔胃酸、胃蛋白酶對(duì)黏膜