肺脹病(慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期)中醫(yī)診療方案

一、診斷

(一)疾病診斷

1.中醫(yī)診斷：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2008年制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見病

診療指南一中醫(yī)病證部分》(中國(guó)中醫(yī)藥出版社2008年7月第一版)

“肺脹病”(ZYYXH/T4-49-2008)和2010年全國(guó)中醫(yī)內(nèi)科肺系病第

十四次學(xué)術(shù)研討會(huì)通過《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》進(jìn)行診斷。

(1)喘息、胸悶、氣短或呼吸困難、咳嗽、咳痰，動(dòng)則氣短、呼吸

困難，早期僅于活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)

也感氣短。

(2)常有吸煙、反復(fù)的加重病史。

(3)或伴有消瘦、納差、心煩等。

(4)肺功能檢查，使用支氣管擴(kuò)張劑后FEW/FVCV70%表示存在不可

逆氣流受限。

2.西醫(yī)診斷：疾病診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部《慢性阻塞性肺病診療

規(guī)范》進(jìn)行診斷。

(1)癥狀

慢性咳嗽：常為首發(fā)癥狀。初為間斷性咳嗽，早晨較重，以后早晚或

整日均可有咳嗽，夜間咳嗽常不顯著。少數(shù)患者無咳嗽癥狀，但肺功

能顯示明顯氣流受限。

咳痰：咳少量粘液性痰，清晨較多。合并感染時(shí)痰量增多，可有膿性

痰。少數(shù)患者咳嗽不伴咳痰。

氣短或呼吸困難：是COPD的典型表現(xiàn)。早期僅于活動(dòng)后出現(xiàn)，后逐

漸加重，嚴(yán)重時(shí)日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。

喘息：部分患者，特別是重度患者可出現(xiàn)喘息癥狀。

全身性癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神

抑郁和(或)焦慮等。

(2)體征

COPD早期體征不明顯。隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)以下體征：

一般情況：粘膜及皮膚紫細(xì)，嚴(yán)重時(shí)呈前傾坐位，球結(jié)膜水腫，頸靜

脈充盈或怒張。

呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)可呈胸腹矛

盾呼吸；桶狀胸，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增

寬；雙側(cè)語(yǔ)顫減弱；肺叩診可呈過清音，肺肝界下移；兩肺呼吸音減

低，呼氣相延長(zhǎng)，有時(shí)可聞干性啰音和(或)濕性啰音。

心臟：可見劍突下心尖搏動(dòng)；心臟濁音界縮??；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心

音較清晰響亮，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和肺心病時(shí)PZ>A2,三尖瓣區(qū)可聞收

縮期雜音。

腹部：肝界下移，右心功能不全時(shí)肝頸反流征陽(yáng)性，出現(xiàn)腹水移動(dòng)性

濁音陽(yáng)性。

其他：長(zhǎng)期低氧病例可見杵狀指/趾，高碳酸血癥或右心衰竭病例可

出現(xiàn)雙下肢可凹性水腫。

(3)肺功能檢查

肺功能檢查，尤其是通氣功能檢查對(duì)COPD診斷及病情嚴(yán)重程度分級(jí)

評(píng)估具有重要意義。

第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV/FVC%）是評(píng)價(jià)氣流

受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%

預(yù)計(jì)值）常用于COPD病情嚴(yán)重程度的分級(jí)評(píng)估，其變異性小，易于

操作。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVCV70%,提示為不能完全可逆的

氣流受限。

肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）、殘氣量（RV）增高和肺活量（VC）

減低，提示肺過度充氣。由于TLC增加不及RV增加程度明顯，故RV/TLC

增高。

一氧化碳彌散量（DLco）及DLco與肺泡通氣量（VA）比值（DLco/VA）

下降，表明肺彌散功能受損，提示肺泡間隔的破壞及肺毛細(xì)血管床的

喪失。

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：以吸入短效支氣管舒張劑后FEV1改善率212%且

FEV1絕對(duì)值增加超過200ml,作為支氣管舒張?jiān)嚹橁?yáng)性的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

其臨床意義在于：①有助于C0PD與支氣管哮喘的鑒別，或提示二者

可能同時(shí)存在；②不能可靠預(yù)測(cè)患者對(duì)支氣管舒張劑或糖皮質(zhì)激素治

療的反應(yīng)及疾病的進(jìn)展；③受藥物治療等因素影響，敏感性和可重復(fù)

性較差。

（4）胸部X線影像學(xué)檢查

X線胸片檢查：發(fā)病早期胸片可無異常，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂

等非特異性改變；發(fā)生肺氣腫時(shí)可見相關(guān)表現(xiàn)：肺容積增大，胸廓前

后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸

垂狹長(zhǎng)，外周肺野紋理纖細(xì)稀少等；并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病

時(shí)，除右心增大的X線征象外，還可有肺動(dòng)脈圓錐膨隆，肺門血管影

擴(kuò)大，右下肺動(dòng)脈增寬和出現(xiàn)殘根征等。胸部X線檢查對(duì)確定是否存

在肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如氣胸、肺大皰、肺炎、肺結(jié)核、肺間

質(zhì)纖維化等)鑒別有重要意義。

胸部CT檢查：高分辨CT(HRCT)對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣

腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和掙異性，有助于

COPD的表型分析，對(duì)判斷肺大皰切除或外科減容手術(shù)的指征有重要

價(jià)值，對(duì)COPD與其他疾病的鑒別診斷有較大幫助。

(5)血?dú)夥治鰴z查

可據(jù)以診斷低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)、呼吸衰竭及其類

型。

(6)其他實(shí)驗(yàn)室檢查

血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積可增高。合并細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞

可升高，中性粒細(xì)胞百分比增加。

痰涂片及痰培養(yǎng)可幫助診斷細(xì)菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生

物感染；血液病原微生物核酸及抗體檢查、血培養(yǎng)可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；病

原培養(yǎng)陽(yáng)性行藥物敏感試驗(yàn)有助于合理選擇抗感染藥物。

可行其他有助于病理生理判斷和合并癥診斷的相關(guān)檢查。

COPD的診斷可根據(jù)吸煙等發(fā)病危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、體征及肺功能

檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條

件。吸入支氣管舒張藥后FEW/FVCV70%可確定為不完全可逆性氣流

受限。少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰、明顯氣促等癥狀，僅在肺功能檢查

時(shí)發(fā)現(xiàn)FEV/FVCV70%,在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。

COPD分期：分為急性加重期與穩(wěn)定期。COPD急性加重期是指患者出

現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者，通

常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，

痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。穩(wěn)定

期是指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

（二）證候診斷：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2008年制定的《中醫(yī)內(nèi)科常

見病診療指南-中醫(yī)病證部分》（中國(guó)中醫(yī)藥出版社2008年7月第一

版）“肺脹病”有關(guān)內(nèi)容及協(xié)作組臨床方案進(jìn)行診斷。

1.肺脾氣虛證：①咳嗽或喘息、氣短，動(dòng)則加重；②神疲、乏力或自

汗，動(dòng)則加重；③惡風(fēng)，易感冒；④納呆或食少；⑤胃脫脹滿或腹脹

或便澹；⑥舌體胖大或有齒痕，舌苔薄白或膩，脈沉細(xì)或沉緩或細(xì)弱。

具備①、②、③中的2項(xiàng)，加④、⑤、⑥中的2項(xiàng)。

2.肺腎氣虛證：①喘息、氣短，動(dòng)則加重，②乏力或自汗，動(dòng)則加重；

③易感冒，惡風(fēng)；④腰膝酸軟；⑤耳鳴，頭昏或面目虛??；⑥小便頻

數(shù)、夜尿多，或咳而遺尿；⑦舌質(zhì)淡、舌苔白，脈沉細(xì)或細(xì)弱。具備

①、②、③中的2項(xiàng)，加④、⑤、⑥、⑦中的2項(xiàng)。

3.肺腎氣陰兩虛證：①喘息、氣短，動(dòng)則加重，②自汗或乏力，動(dòng)則

加重；③易感冒；④腰膝酸軟；⑤耳鳴，頭昏或頭暈；⑥干咳或少痰、

咳痰不爽；⑦盜汗；⑧手足心熱；⑨舌質(zhì)淡或紅、舌苔薄少或花剝，

脈沉細(xì)或細(xì)弱或細(xì)數(shù)。具備①、②、③中2項(xiàng)加④、⑤中的1項(xiàng)加⑥、

⑦、⑧、⑨中的2項(xiàng)。

二、治療方案

（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥。

1.肺脾氣虛證

治法：補(bǔ)肺健脾，降氣化痰。

推薦方藥：六君子湯合玉屏風(fēng)散加減。黃武、防風(fēng)、白術(shù)、陳皮、法

半夏、黨參、茯苓、炙甘草等。

中成藥：健脾丸聯(lián)合玉屏風(fēng)顆粒、金咳息膠囊（參蛤補(bǔ)肺膠囊）等。

2.肺腎氣虛證

治法：補(bǔ)腎益肺，納氣定喘。

推薦方藥：補(bǔ)肺湯合金匱腎氣丸加減。黨參、黃茂、生熟地、山藥、

山萸肉、干姜、陳皮、法半夏、補(bǔ)骨脂、仙靈脾、五味子、炙甘草等。

中成藥：金水寶膠囊、金匱腎氣丸等。

3.肺腎氣陰兩虛證

治法：益氣養(yǎng)陰滋腎，納氣定喘。

推薦方藥：四君子湯合生脈散加減。黃芭、防風(fēng)、白術(shù)、熟地、山萸

肉、陳皮、法半夏、茯苓、黨參、麥冬、五味子、炙甘草等。

中成藥：黃茂生脈飲、麥味地黃丸（膠囊）等。

（二）穴位貼敷：

1.藥物組成：主要有白芥子、延胡索、甘遂、細(xì)辛等組成，磨成粉，

姜汁調(diào)敷。

2.穴位選擇：選取膻中、肺俞、脾俞、腎俞、膏肓，或辨證選穴。

3.操作方法：患者取坐位，暴露所選穴位，局部常規(guī)消毒后，取帖敷

劑敷于穴位上，于672h后取下即可。

4.外敷后反應(yīng)及處理：嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)。①外敷后多數(shù)患者局部有

發(fā)紅、發(fā)熱、發(fā)癢感，或伴少量小水泡，此屬外敷的正常反應(yīng)，一般

不需處理；②如果出現(xiàn)較大水泡，可先用消毒毫針將泡壁刺一針孔，

放出泡液，再消毒。要注意保持局部清潔，避免摩擦，防止感染；③

外敷治療后皮膚可暫有色素沉著，但5-7天會(huì)消退，且不會(huì)留有疤痕，

不必顧及。

穴位貼敷每10天一次，視病人皮膚敏感性和反應(yīng)情況對(duì)貼敷次數(shù)進(jìn)

行調(diào)整。

（三）益肺灸（督灸）：是在督脈的脊柱段上施以隔藥灸來治療疾病

的特色療法，匯集督脈、益肺灸粉、生姜泥和艾灸的治療作用于一爐；

每月1-2次，3-6次為一療程。

（四）拔罐療法：選擇背部太陽(yáng)經(jīng)及肺經(jīng)，辨證取穴，運(yùn)用閃罐、走

罐、留罐等多種手法進(jìn)行治療，每周2次。

（五）穴位注射：可選曲池穴、足三里、尺澤、豐隆穴，或者辨證取

穴注射卡介菌多糖核酸注射液，每穴0.5ml,3日1次，7次為1療

程。

（六）穴位埋線法：根據(jù)不同證候辨證選穴，15日1次，3次為1療

程。

（七）針灸：根據(jù)不同證候選擇熱敏灸、雷火灸等，辨證取穴或循經(jīng)

取穴，如肺脾氣虛證配氣海、豐隆，肺腎氣虛證配太溪等。

（八）其他中醫(yī)特色療法：根據(jù)病情可選擇中藥離子導(dǎo)入、電針療法、

沐足療法、硬石療法、經(jīng)絡(luò)刺激療法等。經(jīng)絡(luò)刺激法可選用數(shù)碼經(jīng)絡(luò)

導(dǎo)平治療儀、針刺手法針治療儀等設(shè)備。

（九）冬令膏方：辨證選用不同的補(bǔ)益方藥。

（十）肺康復(fù)訓(xùn)練：采用肺康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)，如呼吸操、縮唇呼吸、肢

體鍛煉等，或選用中醫(yī)傳統(tǒng)氣功、導(dǎo)引等方法進(jìn)行訓(xùn)練。

（十一）護(hù)理調(diào)攝：根據(jù)病人情況進(jìn)行個(gè)體化飲食和心理指導(dǎo)。

1.飲食護(hù)理：飲食宜清淡可口、富營(yíng)養(yǎng)、易消化，忌食辛辣、煎炸或

過甜、過咸之品。飲食有節(jié)，戒煙酒。

2.起居護(hù)理：加強(qiáng)鍛煉，勞逸適度；慎風(fēng)寒，防感冒。

3.情志護(hù)理：本病纏綿難愈，患者精神負(fù)擔(dān)較重，指導(dǎo)患者自我排解

方法，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，積極配合治療與護(hù)理。

4.其他：積極治療原發(fā)病，定期去醫(yī)院復(fù)查。

三、療效評(píng)價(jià)

（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

臨床癥狀和呼吸困難為評(píng)價(jià)指標(biāo)，在治療期間每月對(duì)臨床癥狀和呼吸

困難進(jìn)行觀察，治療結(jié)束后進(jìn)行評(píng)價(jià)。

表1臨床癥狀評(píng)分表

癥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

得分

狀0123

咳全天時(shí)有咳嗽加咳嗽頻繁加上早晨

無僅早晨咳嗽

嗽上早晨咳嗽咳嗽

咳晝夜咳痰

無晝夜咳痰20-30ml晝夜咳痰30ml以上

痰10-20ml

較重活動(dòng)偶多數(shù)日常活動(dòng)發(fā)

喘

無發(fā)，不影響正生休息時(shí)亦發(fā)生

息

常活動(dòng)但休息時(shí)不發(fā)生

胸偶有胸悶，尚胸悶時(shí)作，活動(dòng)加胸悶較甚，休息時(shí)

無

悶?zāi)苣褪苤匾喟l(fā)生

氣較重活動(dòng)時(shí)即稍事活動(dòng)時(shí)即感

無休息時(shí)即感氣短

短感氣短氣短

乏

無精神稍疲乏精神疲乏精珅極度疲乏

力

紫口唇指甲中度青

無口唇輕度紫細(xì)口唇指甲嚴(yán)重紫細(xì)

綃紫