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文檔簡介

工傷認(rèn)定申請書模板個(gè)人一、基本信息1.申請事項(xiàng)a.申請工傷認(rèn)定b.請求認(rèn)定工傷的事實(shí)和理由c.提供相關(guān)證據(jù)材料2.申請主體a.申請人姓名b.申請人身份證明c.申請人聯(lián)系方式3.受傷情況a.受傷時(shí)間b.受傷地點(diǎn)c.受傷原因d.受傷部位及程度二、事故經(jīng)過1.事故發(fā)生背景a.工作單位及崗位b.工作職責(zé)c.事故發(fā)生前的工作狀態(tài)d.事故發(fā)生時(shí)的具體操作2.事故發(fā)生過程a.事故發(fā)生時(shí)的環(huán)境條件b.事故發(fā)生時(shí)的設(shè)備狀況c.事故發(fā)生時(shí)的操作流程d.事故發(fā)生時(shí)的其他人員及設(shè)備情況3.事故后果a.受傷人員的傷情描述b.受傷人員的治療情況c.受傷人員的康復(fù)情況d.受傷人員的工作能力及生活影響三、相關(guān)證據(jù)材料1.事故現(xiàn)場照片a.事故發(fā)生時(shí)的現(xiàn)場照片b.受傷部位的照片c.事故現(xiàn)場設(shè)備照片d.事故現(xiàn)場環(huán)境照片2.醫(yī)療診斷證明a.受傷人員的病歷記錄b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明c.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療記錄d.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)記錄3.明材料a.工作單位的勞動(dòng)合同b.工作單位的崗位說明書c.工作單位的考勤記錄d.工作單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度四、其他需要說明的情況1.申請人是否已向單位提出工傷認(rèn)定申請a.提出申請的時(shí)間b.單位對申請的處理情況c.單位是否同意申請d.單位是否提供相關(guān)支持2.申請人是否已向社會保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請a.提出申請的時(shí)間b.社會保險(xiǎn)行政部門對申請的處理情況c.社會保險(xiǎn)行政部門是否受理d.社會保險(xiǎn)行政部門是否要求補(bǔ)充材料3.申請人是否已向人民法院提起訴訟a.提起訴訟的時(shí)間b.人民法院對訴訟的處理情況c.人民法院是否受理d.人民法院是否作出判決五、申請人的請求1.請求社會保險(xiǎn)行政部門依法認(rèn)定工傷a.請求認(rèn)定工傷的依據(jù)b.請求認(rèn)定工傷的理由c.請求認(rèn)定工傷的期限d.請求認(rèn)定工傷的后果2.請求社會保險(xiǎn)行政部門依法支付工傷保險(xiǎn)待遇a.請求支付待遇的依據(jù)b.請求支付待遇的理由c.請求支付待遇的期限d.請求支付待遇的金額3.請求其他相關(guān)權(quán)利a.請求賠償損失的依據(jù)b.請求賠償損失的理由

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