腹痛的鑒別與病案分析前言腹痛是消化系統(tǒng)疾病最主要癥狀腹痛的雙重意義-積極的與消極的民勤縣人民醫(yī)院趙伯元腹疼的鑒別1個(gè)思考病例男34歲右上腹及右肩痛3個(gè)月入院前4個(gè)月右上腹不適，3個(gè)月前出現(xiàn)右上腹隱痛。隨之出現(xiàn)右肩部疼痛，并呈進(jìn)行性加劇。近1個(gè)月夜間疼痛,必須注射杜冷丁方能入睡,按肩周炎治療無(wú)效。后因出現(xiàn)明顯體重下降和黃疸，來(lái)院檢查。體檢發(fā)現(xiàn)黃疸和肝大輔助檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶和膽紅質(zhì)升高，胸透見(jiàn)右側(cè)膈肌升高。超聲波檢查發(fā)現(xiàn)肝臟增大、膈面局限性隆起。腹疼的鑒別思考問(wèn)題1什么原因使患者發(fā)生右上腹痛？列舉你知道的幾種病2為什么有嚴(yán)重的右肩痛？3你認(rèn)為什么原因使患者延遲了診斷時(shí)間？腹疼的鑒別

腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路腹疼的鑒別腹疼的鑒別

腹痛的傳導(dǎo)通路脊神經(jīng)元中的A、B纖維——有髓鞘、分布于皮膚、骨骼和肌肉

脊神經(jīng)元中的C纖維——無(wú)髓鞘、分布于平滑肌，與交感神經(jīng)傳出纖維同路、但逆行

腹疼的鑒別

腹痛的類型及特點(diǎn)

一.內(nèi)臟性腹痛

C神經(jīng)纖維傳導(dǎo);

始于胃、肝、膽的神經(jīng)沖動(dòng)-------T6-9；始于小腸的神經(jīng)沖動(dòng)-------------T9-10;

始于右半結(jié)腸神經(jīng)沖動(dòng)-----------T11-12；

始于左半結(jié)腸-------------------L1,S1-3

始于腎、輸尿管-----------------T11-L2

可伴植物神經(jīng)癥狀

疼痛原因系炎癥、平滑肌擴(kuò)張引起疼痛不局限多系內(nèi)科疾病無(wú)需手術(shù)治療腹疼的鑒別二.軀體性疼痛

分布—腹膜壁層、腸系膜根部、皮膚、骨骼肌

疼痛劇烈

A、B神經(jīng)纖維傳導(dǎo)定位清楚體征明確多為急腹癥，需手術(shù)治療腹疼的鑒別三.牽扯性疼痛來(lái)自C纖維的內(nèi)臟痛與A纖維短路誘發(fā)相應(yīng)皮膚疼痛四.內(nèi)臟--內(nèi)臟反射

各臟器的C纖維經(jīng)一個(gè)共同的脊髓丘腦束進(jìn)入中樞--如闌尾炎的胃痛腹疼的鑒別

腹痛的病因來(lái)自腹腔：炎癥性：化學(xué)性、細(xì)菌性梗阻性：空腔臟器梗阻血管性：腹腔內(nèi)出血、腸缺血、主動(dòng)脈瘤其他：實(shí)質(zhì)臟器腫大、系膜扭轉(zhuǎn)、宮外孕來(lái)自腹腔外：心肺、血液、神經(jīng)、代謝、中毒和功能性疾病腹疼的鑒別

腹痛鑒別的一般程序一.病史：

1.腹痛的規(guī)律與飲食、體位、排便、季節(jié)、情緒的相關(guān)性發(fā)生的急緩：由輕

重（炎癥）,突然（穿孔、結(jié)石、破裂）部位：反映病變部位/轉(zhuǎn)移性痛性質(zhì)：持續(xù)性（炎癥）/發(fā)作性（空腔臟器痙攣）腹疼的鑒別

程度：多與病變程度平行，但老人及生育前后婦女屬例外放射：膽囊--右肩胛下，胰腺--腰背，十二指腸--T11-12

腎--下腹部，附件--會(huì)陰部緩解方式：高酸性疾病--抗酸藥痙攣性--解痙劑，感染性--抗感染腹疼的鑒別腹疼的鑒別2.伴發(fā)癥狀惡心、嘔吐：腹痛后出現(xiàn)--腸梗阻、伴全身不適--感染、中毒排便：無(wú)排便、排氣--腸梗阻；多日無(wú)排便--便秘；里急后重、膿血便--結(jié)腸炎癥；血便--腫瘤、缺血性腸炎（老人）；頻繁便意--盆腔刺激發(fā)熱：腹腔感染或全身性疾病尿頻、尿急：泌尿系感染咳嗽、胸痛：肺或胸膜病變心律不齊：心肌供血不足腹疼的鑒別二.體格檢查（1）一般情況：年齡、性別、表情、體位、膚色及T、P、R等腹部體征：異常隆起，蠕動(dòng)波，皮膚情況、肌緊張（高齡、肥胖、孕婦，用鎮(zhèn)痛劑后），壓痛、反跳痛，包塊，肝、脾、腎肺肝界，移動(dòng)濁音，叩擊痛腸鳴，血管雜音腹疼的鑒別體格檢查（2）直腸指診：腫塊、出血、盆腔情況視診：瘺管其它臟器：心、肺，腎區(qū)，腰背叩痛腹疼的鑒別三.輔助檢查（1）常規(guī)：

血常規(guī)反映感染、脫水、貧血甚至某些惡性疾病尿反映泌尿系病變和腎機(jī)能、脫水、代謝性疾病糞便反映腸道病變，寄生蟲(chóng)腹疼的鑒別輔助檢查（有針對(duì)性檢查）生化試驗(yàn)：有針對(duì)性的選擇如：電解質(zhì)、酸鹼平衡、肝腎功能、血糖、淀粉酶等心電圖：動(dòng)態(tài)觀察腹疼的鑒別輔助檢查（有針對(duì)性檢查）放射線檢查：選擇性進(jìn)行胸、腹透，鋇劑造影，CT,ERCP超聲波檢查：主要針對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器，腹水，腹內(nèi)包塊，腹腔血管內(nèi)鏡：主要針對(duì)空腔臟器（胃、腸、腹腔）診斷性穿刺：如腹腔、后穹窿、實(shí)質(zhì)臟器或淋巴結(jié)腹疼的鑒別診斷過(guò)程1.確定腹痛的來(lái)源--腹腔/腹外2.確定病變來(lái)自哪個(gè)器官3.確定腹痛性質(zhì)--炎癥、梗阻、缺血、出血穿孔4.確定是否為急腹癥（抗休克、抗感染、手術(shù)）5.確定進(jìn)一步檢查的內(nèi)容6.確定診斷/觀察、隨訪腹疼的鑒別各分區(qū)腹痛的常見(jiàn)疾病

右上腹鄰近臟器疾病和全身性疾?。河夷I、輸尿管、肺炎、胸膜炎、膈下膿腫、帶狀皰疹等腹部臟器疾?。耗懙?、肝臟、胰腺、腸道腹疼的鑒別急性腹痛診斷流程

腹痛 生命體征全身狀況病史/體征腹腔疾病腹腔外疾病參見(jiàn)腹痛分區(qū)心肺癥狀/體征

呼吸氣味

（心電圖、胸片）（糖尿病酸中毒）

皮膚表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)

腹疼的鑒別慢性腹痛診斷流程

腹痛

絞痛 持續(xù)性腰部上腹部右上腹部下腹部無(wú)體征尿路潰瘍膽結(jié)石泌尿/盆腔腸易激綜合征結(jié)石腹疼的鑒別中上腹痛腹部臟器疾?。何?、十二指腸、胰腺、膽道、闌尾炎鄰近臟器疾?。菏彻堋⑿难芗膊?、肺及胸膜、腰源性全身性疾?。捍x性、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)、急性傳染病腹疼的鑒別左上腹痛腹部臟器疾?。阂认?、脾臟、結(jié)腸疾病鄰近臟器疾病：左腎、輸尿管、夾層動(dòng)脈瘤、心肌梗死、氣胸、肺炎、胸膜炎全身性疾?。簬畎捳?、甲亢危象、結(jié)締組織疾病,傳染病腹疼的鑒別右下腹痛腹部臟器疾?。?/p>

闌尾炎、憩室炎、小腸穿孔、阿米巴痢疾、宮外孕破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、科羅恩病、結(jié)核、腫瘤腹部外疾?。?/p>

絞窄性、腹外疝全身性疾病：

鉛中毒、風(fēng)濕病、Behcet病等腹疼的鑒別恥骨上區(qū)腹痛女性：宮外孕破裂、

子宮內(nèi)膜炎、子宮腫瘤、子宮或卵巢破 裂、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、盆腔 炎/結(jié)核等男性：

膀胱炎、尿路結(jié)石、膀胱腫瘤、前列腺炎、精索炎腹疼的鑒別左下腹痛直、乙結(jié)腸炎（包括潰瘍性結(jié)腸炎）、科羅恩病血吸蟲(chóng)病腸易激綜合征直、乙結(jié)腸癌放射性直腸炎盆腔炎

極少數(shù)球部潰瘍病腹疼的鑒別臍周疼痛小腸結(jié)核科羅恩病腸道寄生蟲(chóng)缺血性小腸炎

鉛/鉈中毒腹疼的鑒別全腹或不定部位腹痛全腹疼痛多見(jiàn)于播散性炎癥/腫瘤、空腔性臟器穿孔不定部位腹痛多見(jiàn)于全身性疾病，如：

重金屬中毒、酸中毒、尿毒癥、血紫質(zhì)病、過(guò)敏性紫癜、結(jié)締組織病、腹型癲癇、流行性出血熱、缺血性腸病、功能性腹痛等腹疼的鑒別小結(jié)腹痛的雙重意義：消極/積極腹痛的三種類型及神經(jīng)傳導(dǎo)通路：內(nèi)臟性/軀體性/牽涉性腹痛的診斷程序：病史；體檢；常規(guī)檢驗(yàn)；針 對(duì)性輔助檢查腹痛鑒別的一般性