第二十九章作用于血液及造血器官的藥物藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)第一節(jié)抗凝血藥

：

是由一系列凝血因子參與的復(fù)雜的蛋白水解活化過程。凝血過程三條通路：１、內(nèi)源性通路２、外源性通路３、共同通路凝血過程藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)來源：豬腸黏膜和肺臟中提取存在于肥大細胞、血漿及血管內(nèi)皮細胞中化學(xué)：黏多糖硫酸酯，酸性強，帶大量陰電荷的大分子肝素藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)：帶大量負電荷不易通過生物膜，口服不吸收靜脈注射給藥肝素體內(nèi)過程藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)抗凝作用特點：１、體內(nèi)外有效２、強大、迅速３、機制：加強ＡＴⅢ的作用ＡＴⅢ可以抑制多種凝血因子，起抗凝作用注意：肝素必須同時和ＡＴⅢ和凝血因子結(jié)合，才能發(fā)揮抗凝作用，但因子Ⅹ除外。藥理作用藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)１、血栓栓塞性疾病。２、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。３、防治心肌梗死、腦梗死、心血管手術(shù)及外周靜脈術(shù)后血栓形成。４、體外抗凝。

臨床應(yīng)用藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)１、出血：可用魚精蛋白對抗。２、血小板減少癥。３、其他：偶有過敏反應(yīng)，如哮喘、蕁麻疹、結(jié)膜炎和發(fā)熱等。不良反應(yīng)藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)

對肝素過敏、有出血傾向、血友病、血小板功能不全和血小板減少癥、紫癜、嚴(yán)重高血壓細菌性心內(nèi)膜炎、肝腎功能不全、潰瘍病、顱內(nèi)出血、活動性肺結(jié)核、孕婦、先兆流產(chǎn)、產(chǎn)后、內(nèi)臟腫瘤、外傷及術(shù)后等禁用。禁忌證藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)肝素為酸性藥物，不能與堿性藥物合用

與阿司匹林等非甾體類抗炎藥、右旋糖酐、雙密達莫等合用，可增加出血危險與糖皮質(zhì)激素類、依他尼酸合用，可致胃腸道出血與胰島素或磺酰脲類藥物合用能導(dǎo)致低血糖靜脈同時給予肝素和硝酸甘油，可降低肝素活性與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑合用可引起高血鉀。藥物相互作用藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)由普通肝素分解得到LMWH分子鏈較短，不能與AT-Ⅲ和凝血酶同時結(jié)合形成復(fù)合物，因此主要對Ⅹa發(fā)揮作用出血不良反應(yīng)較普通肝素少，維持時間較長常用制劑：依諾肝素、替地肝素、弗希肝素、洛吉肝素及洛莫肝素等

低分子量肝素藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)

香豆素類

口服抗凝藥：

是一類含有4-羥基香豆素基本結(jié)構(gòu)的物質(zhì)，常用雙香豆素、華法林和醋硝香豆素（新抗凝）等藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)體內(nèi)過程

口服吸收快、完全，生物利用度幾乎為100%，吸收后99%以上與血漿蛋白結(jié)合藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)抗凝作用機制：是維生素K拮抗劑抑制維生素K在肝由環(huán)氧化物向氫醌型轉(zhuǎn)化，從而阻止維生素K的反復(fù)利用影響含有谷氨酸殘基的凝血因子的生成，使這些因子停留于無凝血活性的前體階段，從而影響凝血過程特點：１、體內(nèi)有效，體外無效２、起效慢，維持久，停藥后仍有抗凝作用藥理作用藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)口服用于防治血栓栓塞性疾病，預(yù)防、維持，不用于急癥應(yīng)用過量易致自發(fā)性出血用量過大引起出血時，應(yīng)立即停藥并緩慢靜脈注射大量維生素K或輸新鮮血臨床應(yīng)用不良反應(yīng)藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)阿司匹林、保泰松等使血漿中游離香豆素類濃度升高，抗凝作用增強降低維生素K生物利用度的藥物或各種病理狀態(tài)導(dǎo)致膽汁減少均可增強香豆素類的作用廣譜抗生素抑制腸道產(chǎn)生維生素K的菌群，減少維生素K的生成，增強香豆素類的作用肝病時，因凝血因子合成減少也可增強其作用肝藥酶誘導(dǎo)劑苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平等能加速香豆素類的代謝，降低其抗凝作用藥物相互作用藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)列表比較肝素與香豆素類兩類抗凝血藥。作業(yè)：藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)第三十一章作用于呼吸系統(tǒng)的藥物

藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)疾病的常見疾?。?/p>

1、呼吸道感染

2、哮喘

3、慢性阻塞性肺病藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀：咳痰喘止咳祛痰平喘藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)第一節(jié)平喘藥藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)哮喘病理藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)

抗原肥大細胞

支氣管收縮

釋放過敏性介質(zhì)氣道黏膜水腫腺體分泌增加

氣道狹窄、阻塞氣道炎癥

氣道高反應(yīng)

①②③哮喘病理藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)一、支氣管擴張藥：控制急性癥狀二、抗炎性平喘藥：減少氣道炎癥反應(yīng)，降低氣道高反應(yīng)性，長期用減少發(fā)作三、抗過敏平喘藥：預(yù)防哮喘發(fā)作平喘藥分類藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)代表藥物：糖皮質(zhì)激素（最主要是吸入型制劑）對長期防止哮喘發(fā)作起重要作用平喘機制：抗炎免疫抑制、抗過敏降低氣道高反應(yīng)性增強對兒茶酚胺的敏感性一、抗炎性平喘藥藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)臨床應(yīng)用：吸入給藥，用于預(yù)防，改善預(yù)后，起效慢急重癥：口服、靜脈全身給藥，不良反應(yīng)多，癥狀緩解后逐漸減量、停用不良反應(yīng)：吸入制劑：局部反應(yīng)為主其他：全身不良反應(yīng)嚴(yán)重藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)

常用的吸入制劑

丙酸倍氯米松布地奈德氟替卡松（新）

起效緩慢，需長期規(guī)律吸入一周以上才開始有效，最佳作用需要連續(xù)應(yīng)用3個月以上才能達到。

藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)是緩解急性癥狀的主要藥物

１、腎上腺素受體激動藥分類２、茶堿類３、抗膽堿藥一、支氣管擴張藥藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)１、腎上腺素受體激動藥復(fù)習(xí)腎上腺素受體及激動藥α受體激動藥：去甲腎上腺素

α、β受體激動藥：腎上腺素、麻黃堿β受體激動藥：異丙腎上腺素藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)非選擇性：腎上腺素、麻黃堿、異丙腎上腺素選擇性：沙丁胺醇、特布他林（短效，4~6h）克侖特羅（長效，12h）藥物分類藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)AD、ISO、Eph等興奮β2受體的同時，興奮β1受體，出現(xiàn)心臟不良反應(yīng)。

沙丁胺醇、特布他林、克侖特羅等是合成的，對β2受體選擇性作用高的藥物，穩(wěn)定性增高，作用時間延長，可多途徑給藥，心血管不良反應(yīng)少。藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)

興奮β2受體，松弛氣道平滑肌抑制肥大細胞、中性粒細胞釋放炎性、過敏性介質(zhì)促進氣道纖毛運動平喘機制藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)1、心臟反應(yīng)2、肌肉震顫3、代謝紊亂不良反應(yīng)藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)２、茶堿類為常用的支氣管擴張藥，直接松弛氣道平滑肌機制：（1）抑制細胞內(nèi)磷酸二酯酶，提高氣道平滑肌細胞內(nèi)cAMP水平；（2）阻斷腺苷受體，預(yù)防腺苷對哮喘患者呼吸道平滑肌收縮作用；（3）促進內(nèi)源性兒茶酚胺類物質(zhì)釋放；（4）干擾呼吸道平滑肌的鈣離子轉(zhuǎn)運，抑制細胞外鈣內(nèi)流和細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)貯鈣釋放。

藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)

強心、利尿、擴張血管作用，通過正性肌力作用，增加心排出量，增加冠狀動脈血流量。用于心源性哮喘、腎性水腫；其他作用：藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)1、支氣管哮喘口服：慢，較腎上腺素受體激動藥弱用于腎上腺素受體激動藥不佳者靜脈注射：急重癥，單用腎上腺素受體激動藥效果不佳時。應(yīng)稀釋后緩慢注射，注射時間應(yīng)大于15min，靜脈滴注維持量，每日用量都嚴(yán)格限定。應(yīng)用藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)安全范圍窄，不良反應(yīng)多本品堿性較強，局部刺激性大，不宜i.m，口服宜飯后服藥靜注過快或劑量過大可致心律失常、中樞興奮等。不良反應(yīng)藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)３、抗膽堿藥支氣管三種類型乙酰膽堿受體：Ｍ１：神經(jīng)節(jié)，促進乙酰膽堿釋放Ｍ２：負反饋，抑制乙酰膽堿釋放Ｍ３：腺體平滑肌，收縮支氣管代表藥物：氧托品、異丙托品（氣管選擇性高）思考題：是否可選擇阿托品？藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)代表藥物：色甘酸鈉應(yīng)用：僅用于預(yù)防，提前一周給藥有效機制：抑制肥大細胞釋放過敏介質(zhì)無直接松弛支氣管平滑肌作用，不能對抗組胺、白三烯等過敏介質(zhì)的作用，亦無抗炎作用，故對急性哮喘無效。三、抗過敏性平喘藥藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)

第二節(jié)鎮(zhèn)咳藥——

是能作用于咳嗽反射弧的不同環(huán)節(jié)產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用的藥物。藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)鎮(zhèn)咳藥根據(jù)作用部位分兩大類：中樞鎮(zhèn)咳藥外周鎮(zhèn)咳藥藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)感受器(化學(xué)、牽張）受刺激效應(yīng)器(咳嗽)

傳入神經(jīng)傳出神經(jīng)（迷走神經(jīng)）咳嗽中樞中樞性鎮(zhèn)咳藥外周性鎮(zhèn)咳藥藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)一、中樞性鎮(zhèn)咳藥又分兩類：1、依賴性中樞鎮(zhèn)咳藥：可待因

2、非依賴性中樞鎮(zhèn)咳藥：右美沙芬、噴托維林藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)—

甲基嗎啡1.可待因?qū)人灾袠杏休^高的選擇性抑制作用，鎮(zhèn)咳作用強度為嗎啡的1/4。作用強而迅速，療效可靠，是目前最有效的鎮(zhèn)咳藥。2.臨床主要用于各種原因引起的劇烈干咳，尤適用于胸膜炎干咳伴胸痛者?？纱蛩幚韺W(xué)--血液呼吸系統(tǒng)3.治療量不抑制呼吸，成癮性比嗎啡弱。不良反應(yīng)少，偶有惡心、嘔吐、便秘及眩暈。久用亦可成癮，過量易產(chǎn)生興奮、不安、煩躁等中樞興奮癥狀。小兒過量可引起驚厥。4.本品可輕度收縮支氣管平滑肌，故呼吸不暢的患者慎用。尚可抑制支氣管腺體的分泌，使痰粘稠不易咳出，故痰粘稠且量多者不宜使用?？纱蛩幚韺W(xué)--血液呼吸系統(tǒng)右美沙芬

通過抑制延髓咳嗽中樞而產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用，強度似可待因，但無鎮(zhèn)痛作用。適用于無痰干咳及頻繁劇烈的咳嗽。治療量不抑制呼吸，反復(fù)應(yīng)用無成癮性。藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)噴托維林

咳必清，對咳嗽中樞具有直接抑制作用，并有輕度阿托品樣作用和局麻作用，可松弛支氣管平滑肌，抑制支氣管內(nèi)感受器及傳入神經(jīng)末梢，故兼有中樞及外周鎮(zhèn)咳作用。適用于上呼吸道炎癥引起的干咳和百日咳等。因具有阿托品樣作用，青光眼患者慎用，多痰患者禁用。

藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)二、外周性鎮(zhèn)咳藥1、苯佐那酯（退嗽）

為局麻藥丁卡因的衍生物，具有較強的局部麻醉作用，能選擇性地抑制肺牽張感受器，阻斷咳嗽反射的傳人沖動，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。此外，對咳嗽中樞也有一定的抑制作用。本品不抑制呼吸，且能增加每分鐘通氣量。2、鹽酸那可汀3、苯丙哌林（咳快好）4、普諾地嗪藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)第三節(jié)祛痰藥——

通過增加呼吸道分泌，稀釋痰液或降低痰的粘稠度，使痰易于咳出藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)祛痰藥根據(jù)作用機制分兩大類：黏液溶解劑刺激性祛痰藥藥理學(xué)--血液呼吸系統(tǒng)氯化銨作用與用途：

1、祛痰作用:口服－刺激胃黏膜迷走神經(jīng)末梢—興奮延腦嘔吐中樞－輕度惡心－支氣管腺體分泌增加----痰液變稀－易于咳出。用于痰多不易咳出。

2、酸化血液和尿液：用