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文檔簡介

大病救助申請書模版一、基本信息1.姓名：________2.性別：________3.年齡：________4.家庭住址：________5.聯(lián)系電話：________6.身份證號碼：________7.現(xiàn)居住地：________8.工作單位：________9.職務(wù)：________10.家庭成員：________二、病情介紹1.病情概述a.確診時間：________b.確診醫(yī)院：________c.確診疾?。篲_______d.病情嚴(yán)重程度：________2.治療過程a.治療醫(yī)院：________b.治療方法：________c.治療費(fèi)用：________d.治療效果：________3.預(yù)后情況a.預(yù)后評估：________b.預(yù)后所需費(fèi)用：________c.預(yù)后所需時間：________d.預(yù)后所需治療：________三、家庭經(jīng)濟(jì)狀況1.家庭收入a.家庭成員：________b.家庭收入來源：________c.家庭年收入：________d.家庭人均收入：________2.家庭支出a.生活費(fèi)用：________b.子女教育費(fèi)用：________c.醫(yī)療費(fèi)用：________d.其他費(fèi)用：________3.家庭負(fù)債a.負(fù)債原因：________b.負(fù)債金額：________c.負(fù)債期限：________d.負(fù)債償還能力：________四、救助需求1.救助金額a.需求救助金額：________b.救助金額用途：________c.救助金額分配：________d.救助金額使用期限：________2.救助期限a.救助期限：________b.救助期限說明：________c.救助期限變更：________d.救助期限終止條件：________3.救助方式a.救助方式：________b.救助方式說明：________c.救助方式變更：________d.救助方式終止條件：________五、承諾與聲明1.承諾a.本人承諾所提供信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。b.本人承諾按照救助協(xié)議規(guī)定使用救助資金。c.本人承諾在救助期間積極配合治療，爭取早日康復(fù)。d.本人承諾在救助結(jié)束后，按照規(guī)定向救助機(jī)構(gòu)提供相關(guān)證明材料。2.聲明a.本人對所提供信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性負(fù)責(zé)。b.本人對救助申請材料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性負(fù)責(zé)。c.本人對救助協(xié)議的履行負(fù)責(zé)。

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