逆向CTO病變的介入治療1首先考慮正向技術-簡單CTO閉塞時間<一年椎型殘端閉塞段短血管粗大,無明顯鈣化-無合適/可利用側支循環(huán)血管考慮采取逆向技術的情況復雜CTO病變

-沒有進入點

-存在正向技術不利因素,估計逆向較為容易有可利用的側支循環(huán)血管正向技術失敗CTO介入策略CTO順向逆向對側造影/單導絲平行導絲逆向擴張對吻導絲CART/Knuckle導絲IVUS/螺旋CT引導何時應該采取逆向技術5前向技術失敗立即采取逆向技術擇期采取逆向技術首選逆向技術（根據(jù)CTO解剖特征）病變近端血管細小，扭曲，橋側枝形成長CTO病變口部無殘端的病變分支附近無殘端的病變側枝血管選擇6除了橋血管側枝血管外，目前使用的側枝血管可以分為：間隔枝和心外膜側枝血管選用間隔枝側支血管造影體位為：右頭及右足位。右頭用于觀察供體血管和側枝血管的角度，該體位往往高估遠端通路迂曲程度，改用右足位或者單獨右前斜—根據(jù)側支循環(huán)的CC分級(modifieddefinitionfromWernerGS,Circulation2003;107:1972-1977)CC:CollateralconnectionsCC0級:指側支血管細小，提供和接受側支循環(huán)的血管之間不連續(xù)CC1級:為供血和受供血管的側支連續(xù)無中斷，但側支交通血管直徑≤0.3mmCC2級:為側支連續(xù)，且側支交通血管直徑≥0.4mm如何選擇合適的間隔支7CC1CC2側支循環(huán)的CC分級8ToyohashiHeartCenter輕度:側支直或僅有細小彎曲中度:有彎曲，但無銳角形成或螺旋狀彎曲重度:有螺旋狀彎曲側支迂曲程度的定義9輕度

中度重度ToyohashiHeartCenter側支迂曲程度的定義101.受體及供體血管間的連接不間斷2.輕或中度迂曲3.無分支出現(xiàn)

由于在側支中很難操作導絲，以下側支形態(tài)可增加導絲成功率適合PCI的側支需要符合的條件11CC分級和直徑對導絲通過成功影像不大，但間隔支緊鄰蔽塞病變末端除外。間隔支的彎曲程度，細小分支血管對導絲通過影像最大讀圖很重要ToyohashiHeartCenterCC0CC1CC231.7%28.6%39.7%795763LADCC0CC1CC218.0%44.1%37.9%9746113RCAoverallCC0CC1CC217638.7%10924.0%17037.3%各種側支出現(xiàn)的比例12心外膜側枝血管13導絲能否通過心外膜側枝血管的重要決定因素是其血管直徑，其次是血管迂曲度，應首選直徑較大，迂曲較小的心外膜側枝血管常用的心外膜側枝血管包括：前降支遠端和右冠后降支。對角支和前降支，回旋支中遠端-后側枝至右冠后側枝。走形于右心室前壁的心外膜側枝血管（圓錐支-前降支，右心室支-前降支，右心室支-右心室支，右心室-后降支）由于較為迂曲，血管彈性差，容易出現(xiàn)并發(fā)癥大量的實踐和研究表明這些側枝的安全性和有效性高選擇性造影14高選擇性造影和沖浪技術經(jīng)微導管或者Cosair導管進行高選擇性造影可以給術者提供側枝血管路徑，迂曲度等信息進行高選擇性造影時，建議術者使用2ml注射器，以恒速推注造影劑，為避免側支血管損傷，術者在推注造影劑之前應使用注射器負壓抽吸微導管或者Cosair導管至回血為止。沖浪技術15對于有經(jīng)驗的術者，也可以不通過高選擇性造影，而是僅僅通過導絲頭端的觸覺反饋使其通過側枝血管，該技術多用于導絲通過間隔枝側枝血管時，尤其是CC0級側枝逆向鋼絲技術主要器械選擇16用于逆向的微導管：150cmFinecross:頭端1.8F0.6mm，中段2.6F0.87mm150cmCosair:頭端2.6F0.87mm,中段2.8F.頭端呈錐形結構，導管桿部呈辮狀，具有極強的抗扭結能力，導管外有親水涂層，無須較大輸送力。Cosair的問世簡化了逆向導絲的手術過程，，該導管的使用也提高了心外膜側枝的使用比例。部分側枝過于迂曲，細小，Cosair無法通過，可以采取主動深插導管，球囊鉚釘，更換新的微導管，使用小球囊求壓力擴張，或者更多情況霞更換為Finecross17逆向鋼絲技術主要器械選擇逆向鋼絲的作用：通過側枝，逆向通過CTO，完成導絲體外化通過側枝時：選擇頭端較軟，，觸覺反饋及扭矩傳遞較佳的導絲。如：Sion，對于螺紋狀的側枝血管，可選用FielderXT,為了使導絲順利通過側枝血管，頭端蘇醒盡可能短，通常1mm,角度45如果導絲有較大幅度的擺動（揮鞭樣擺動），往往提示導絲進入心室。到達遠端纖維帽時，進行高選擇性造影，確定導絲選擇如果蔽塞段無錐形頭端，可以采用中等硬度鋼絲，Miracle3,Pilot150,Conquest導絲體外化：通常選擇300cmFilederFC或者330cmRG3常用的逆向導絲技術181.導絲對吻技術：操控導絲逆向通過側枝血管到達CTO病變，該導絲作為正向導絲的路標，操控正向導絲通過閉塞段，或者交替操控正向和逆向導絲，互相作為參照標記，使正向導絲通過閉塞段。由于成功率不高，一般較少使用2.CART技術逆向導絲無法通過閉塞段后，使用球囊經(jīng)過側枝血管對閉塞段進行擴張形成夾層，然后操控正向導絲進入該夾層，最終到達遠端血管。通常選擇小外徑球囊全程低壓力（2-4atm）擴張側枝血管，然后蔽塞血管直徑選擇2.0-2.5cm球囊逆向送至蔽塞病變處以3-6atm擴張，操控正向導絲進入逆向球囊所形成的夾層，最終進入遠端血管真腔。由于較為復雜，而且需要長桿球囊或者短指引導管，因此該技術最近使用比例較低常用的逆向導絲技術191/反向CART與CART相反，是指正向導絲送入球囊