第一章心電圖產(chǎn)生原理

生物細(xì)胞無(wú)論在靜息或活動(dòng)狀態(tài)下，都伴隨著電的變化，稱為生物電現(xiàn)象。生物電現(xiàn)

象主要表現(xiàn)為細(xì)胞內(nèi)外的電位變化，這種電位變化是跨膜離子活動(dòng)所造成的。

一、靜息電位（跨膜電位）

心肌細(xì)胞在靜息狀態(tài)下，細(xì)胞膜內(nèi)外存在著不同的離子差別，造成膜外帶正電，膜內(nèi)

帶負(fù)電，且其電位差為-90mv（以膜外電位為0為準(zhǔn)），也就是說(shuō)，細(xì)胞在靜息狀態(tài)下，膜

內(nèi)電位比膜外電位低90mv。這種靜息狀態(tài)下細(xì)胞內(nèi)外的電位差別稱之為：靜息電位或跨膜

電位，這種狀態(tài)稱之為：極化狀態(tài)。

那么靜息電位是如何產(chǎn)生的呢？是由于細(xì)胞膜內(nèi)外離子分布和濃度不同以及細(xì)胞膜對(duì)

各種離子的通透性不一致所造成。我們知道細(xì)胞膜內(nèi)的主要陽(yáng)離子為K+,其濃度要比細(xì)胞

外的K+高30倍；細(xì)胞外的主要陽(yáng)離子為Na+；其濃度要比細(xì)胞內(nèi)的Na+高15倍

離子的轉(zhuǎn)移受兩種力的支配：

（1）化學(xué)梯度：高濃度向低濃度滲透。

（2）電學(xué)引矩：同電荷相排斥，異電荷相吸引。

由于靜息狀態(tài)下，細(xì)胞對(duì)K+有較大的通透性，因此K+有內(nèi)向外擴(kuò)散，同時(shí)由于膜內(nèi)

的蛋白質(zhì)離子不能透過(guò)細(xì)胞膜，但對(duì)K*有吸引作用，有阻止K+向膜外擴(kuò)散的傾向，當(dāng)上

述兩種力達(dá)到平衡時(shí)，K+外流就停止了，結(jié)果膜外帶正電，膜內(nèi)帶負(fù)電，且膜內(nèi)比膜外低

-90mvo

有上述可見(jiàn)，靜息電位是K+外流所形成的平衡電位。其大小決定于膜對(duì)鉀離子的通透

性和膜內(nèi)、外鉀離子濃度差。

膜對(duì)鉀離子的通透性下降或膜內(nèi)、外鉀離子濃度差減小，皆可使靜息電位減?。?nèi)

電位負(fù)值減?。?。

二、心肌的除極與復(fù)極

如果這時(shí)給靜息狀態(tài)下的心肌細(xì)胞以刺激（閾刺激），會(huì)發(fā)現(xiàn)細(xì)胞膜內(nèi)帶正電，這種極

化狀態(tài)下的消除，稱之為除極。這種有刺激引起的電位變化，稱之為動(dòng)作電位。

心肌細(xì)胞除極后，由于細(xì)胞的自身代謝過(guò)程，細(xì)胞重新使之恢復(fù)到靜息狀態(tài)下的電位

(即進(jìn)入膜內(nèi)的陽(yáng)離子移至膜外),這個(gè)過(guò)程稱之為復(fù)極。

心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極實(shí)際上就是細(xì)胞膜靜息電位的消失與恢復(fù)，每一次靜息電位的

消失與恢復(fù)過(guò)程便稱為一次動(dòng)作電位。

其主要機(jī)理是由于細(xì)胞膜受刺激后引起膜對(duì)鉀、鈉、氯、鈣等離子的通透性發(fā)生改變

所致。特別是膜對(duì)鈉離子的通透性增加；使膜內(nèi)、外正負(fù)離子分布發(fā)生逆轉(zhuǎn)。

我們把細(xì)胞從受到刺激產(chǎn)生的動(dòng)作電位電位變化的過(guò)程，可用曲線表達(dá)出來(lái)，稱之為

動(dòng)作電位曲線，并把它分成0、1、2、3、4五個(gè)時(shí)相，

每個(gè)時(shí)相的發(fā)生都與離子的內(nèi)外流動(dòng)有關(guān)。

0相：為細(xì)胞的除極化階段。大量鈉離子內(nèi)流進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，電位升至+30mv。

1相：為復(fù)極的快速階段；鈉離子內(nèi)流急劇衰減，而膜外的氯離子內(nèi)流使細(xì)胞內(nèi)的電位

快速下降，并伴少量鉀離子外流。

2相：為復(fù)極的緩慢階段；緩慢而持久的鈣離子內(nèi)流與鉀離子少量外流，使電位保持穩(wěn)

定，形成平臺(tái)，故又稱之為平臺(tái)期。

3相：為復(fù)極化的最后階段，鉀離子外流加速，帶出大量的正點(diǎn)荷，使膜電位趨于靜息

水平。

4相：為靜息期，膜電位保持穩(wěn)定于靜息水平，故呈水平線。

總結(jié)：(1)除極迅速，復(fù)極緩慢。

(2)除極為0相，復(fù)極包括1、2、3相。

(3)心肌細(xì)胞要在動(dòng)作電位出現(xiàn)數(shù)毫秒后才發(fā)生收縮，即心臟在發(fā)生機(jī)械收

縮之前，先發(fā)生電激動(dòng)，而電激動(dòng)的基礎(chǔ)就是心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位。

(3)電位0、1、2、3相，相當(dāng)于心肌的收縮期，4相相當(dāng)于舒張期。

三、電偶學(xué)說(shuō)

細(xì)胞的除極先從一

O

點(diǎn)開(kāi)始，以后迅速向周圍

擴(kuò)展，直到整個(gè)細(xì)胞除極

一50完畢為止。復(fù)極過(guò)程也是

如此，先除極的部位先開(kāi)

始復(fù)極。其除極過(guò)程和復(fù)

極過(guò)程是用一對(duì)電偶來(lái)說(shuō)

0100200300400500

時(shí)間(ms)明的。

401234

那么什么是電偶

細(xì)胞外

呢？有兩個(gè)帶電量相等，

細(xì)胞膜

距離很近的正負(fù)電荷所組

細(xì)胞內(nèi)成的一個(gè)整體，稱之為電

，閘門(mén)泵

][Na0Na.偶。正電荷叫電荷的電源;

圖21-1心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)相與離子濃度關(guān)系的示意圖

上圖示心肌細(xì)胞動(dòng)作電位圖,下圖示相應(yīng)的離子進(jìn)入及跨出細(xì)胞膜負(fù)電荷叫做電荷的電穴。

其連線的中點(diǎn)稱為電偶中心。

除極和復(fù)極的擴(kuò)展猶如一對(duì)電偶在移動(dòng)。不同點(diǎn)為：除極時(shí)電源在前，電穴在后；而

復(fù)極時(shí)電源在后，電穴在前。

靜息時(shí)，細(xì)胞膜表面無(wú)

電位差，也無(wú)電流產(chǎn)生。

當(dāng)心肌除極完了時(shí)，細(xì)

胞表面亦無(wú)電位差，亦不形成

電偶，故無(wú)電流產(chǎn)生。只有除

極過(guò)程或復(fù)極過(guò)程中，細(xì)胞表

面才產(chǎn)生電位差，形成電偶，產(chǎn)生電流。示圖如下:

由此可知，心臟激動(dòng)的傳播，是先從受激動(dòng)的部位形成電穴，它前面的便形成電源。

此后電源變成電穴，更前面的部分又形成電源，正如一系列電偶向前移動(dòng)。電源在前，電

穴在后。當(dāng)電源對(duì)著探查電極時(shí)，描記出向上的波形，即正向波。而當(dāng)電穴對(duì)著探查電極

時(shí)，描記出向下的負(fù)向波。

四、容積導(dǎo)電

由于我們描記心電圖時(shí)，不可能把電極置于心臟表面,而是通過(guò)人體的體表引導(dǎo)出來(lái)。

為了更能說(shuō)明上述過(guò)程，我們先做個(gè)試驗(yàn)：容積導(dǎo)電。

把一對(duì)電偶放于一盆稀釋的生理鹽水中，由于鹽水可導(dǎo)電，便有電流從正

極流向負(fù)極，電流就分布于整個(gè)鹽水中，這種導(dǎo)電方式稱之為容積導(dǎo)電。心臟

周圍組織都可導(dǎo)電。因而人體也可看作一個(gè)容積導(dǎo)體，導(dǎo)體都有強(qiáng)弱不同的電

流在流動(dòng)，因而導(dǎo)體中各點(diǎn)存在著不同的電位差。（圖）

五、心電向量

物理學(xué)上把既有大小又有方向的量稱之為矢量或向量，電偶亦有大小和方向，故稱之

為心電向量。心肌細(xì)胞除極或復(fù)極過(guò)程中產(chǎn)生的電力（電偶），具有一定的方向、大小和極

性，可用向量來(lái)表示。

通常規(guī)定電偶正極所指的方向稱之為電偶的方向。心房肌、心室肌是有大量的心肌細(xì)

胞組成的；一塊心肌的除極和復(fù)極必然伴隨著許多心肌細(xì)胞的除極于復(fù)極，在其除極或復(fù)

極過(guò)程中，每一瞬間產(chǎn)生無(wú)數(shù)的心電向量，由于心肌細(xì)胞排列各不相同，其產(chǎn)生的心電向

量朝向四面八方。這些方向不同的向量通過(guò)物理的平行四邊形法則，可形成?個(gè)瞬時(shí)綜合

向量。心室除極或復(fù)極按一定的順序進(jìn)行，每一瞬間除極或復(fù)極的心肌數(shù)目和方向均不相

同，因此，其產(chǎn)生的瞬時(shí)綜合心電向量方向、大小亦不相同。

心房、心室除極或復(fù)極過(guò)程中，產(chǎn)生許多方向、大小不同的瞬時(shí)綜合向量，構(gòu)成一個(gè)

環(huán)狀軌跡，稱為心電向量環(huán)，由于心臟是立體的，所構(gòu)成的環(huán)為立體向量環(huán)，分別稱為P

向量（心房除極向量）；QRS（心室除極向量）和T向量（心室除極向量）。即P環(huán)、QRS

環(huán)、T環(huán)。

六、心電圖產(chǎn)生的原理

概括地說(shuō)，心電圖的產(chǎn)生是由立體心電向量環(huán)經(jīng)過(guò)兩次投影產(chǎn)生的。上講中，我們對(duì)

心電圖的發(fā)生原理有了初步的了解，但我們?cè)鯓影研募“l(fā)生的電位活動(dòng)描記或用什么形式

表達(dá)出來(lái)呢？為此先前的工作者做了大量的工作，怎樣才能將心臟產(chǎn)生的立體向量環(huán)在書(shū)

本上表達(dá)出來(lái)呢，即心電向量與心電圖的關(guān)系，立體向量是怎樣還原成心電圖的。

既然是立體的，就存在著三維空間，我們用三個(gè)平面來(lái)表達(dá)：（圖）

額面：x+y（橫軸與垂直軸）

側(cè)面：Z+Y（前后軸與垂直軸）

橫面：X+Z（橫軸與前后軸）

一個(gè)立體向量環(huán)，經(jīng)過(guò)兩次投影，第一次投影把立體向量圖

投影在額面、平面上，成為平面向量圖，這便是目前心電向量圖

學(xué)中習(xí)用的平面向量圖學(xué)；再把額平面向量圖以平行光線自不同

角度投影在某移動(dòng)著的心電圖紙上（速度為25mm/s）就是為肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖；

把橫面向量圖也以平行光線自不同角度投影在移動(dòng)著的心電圖紙上，就形成了心前導(dǎo)聯(lián)心

電圖。

第一節(jié)電極與導(dǎo)聯(lián)

將電極置于體表任何兩點(diǎn)，再用導(dǎo)線與心電圖機(jī)的正負(fù)兩極相連，就可構(gòu)成電路，次種

連接方式和裝置成為導(dǎo)聯(lián)。

臨床對(duì)電極安放部位及連接方式作了，作了統(tǒng)一規(guī)定，那么這種規(guī)定的理論依據(jù)又是

什么呢？在上節(jié)課中大家已了解了平面向量圖的由來(lái)，但必然對(duì)平面向量圖以不同角度投

影在“不同的軸線上”一詞，還有些疑問(wèn)。因?yàn)闊o(wú)論在那個(gè)平面上都可以畫(huà)出無(wú)數(shù)個(gè)軸

線；以平面向量圖投影法則來(lái)考慮，便因軸線的角度不同，可以畫(huà)出無(wú)數(shù)形態(tài)的心電圖，

這將如何處理呢？以前的心電圖工作者早已為我們固定了額平面及橫面上的這些軸線。如

EINTHOVEN這位學(xué)者在19057906年，便確定了額平面上的三條軸線，因一直延用至今,

便稱之為“標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)”的I、II、HI,30-40年代，又有人創(chuàng)建了單極導(dǎo)聯(lián)，又在此面

上增加了三條軸線，綜合起來(lái)，便是目前的肢體導(dǎo)聯(lián)：I、H、III、avR、avF、avL這六

個(gè)導(dǎo)聯(lián)軸。也就是說(shuō)我們?cè)谛碾妶D學(xué)上經(jīng)常描記的六個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的心電圖就是額平面心電

向量環(huán)在這六個(gè)軸線上的垂直投影而來(lái)。同樣，在橫面上又制定了六個(gè)軸線，即修?V6導(dǎo)

聯(lián)。

一、肢體導(dǎo)聯(lián)各導(dǎo)聯(lián)之間的相互關(guān)系

按照Einthoven的設(shè)想，三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)軸在額平面上組成一個(gè)等邊三角形，而心臟正

位于等邊三角形的中心。盡管上述假說(shuō)與事實(shí)有出入，但為臨床心電圖學(xué)所接受，并以此

為基礎(chǔ)形成三軸系統(tǒng)。如圖所示：

導(dǎo)聯(lián)軸正負(fù)極所在方位取決于電極正負(fù)極所在部位。

II、HI、avF導(dǎo)聯(lián)的正極均在下肢，而其負(fù)極則位于六軸系統(tǒng)上方；I、avL導(dǎo)聯(lián)正極均位

于左上肢，故其正極位于六軸系統(tǒng)左上方，負(fù)極位于右下方.avR導(dǎo)聯(lián)正極位于右上方，

負(fù)極位于左下方。

明確了各肢體導(dǎo)聯(lián)軸的方向及正負(fù)性后，應(yīng)用向量環(huán)投影的概念，便不難理解額平面心

電向量環(huán)在各導(dǎo)聯(lián)的投影將產(chǎn)生什么樣的波形。為了便于表明著6個(gè)導(dǎo)聯(lián)軸之間的關(guān)系，

將6個(gè)導(dǎo)聯(lián)軸平移至0點(diǎn)，構(gòu)成一個(gè)所謂的“六軸系統(tǒng)”，順鐘向側(cè)的角度為正，逆鐘向的

角度為負(fù)。此對(duì)測(cè)定心電圖的額面心電軸頗有幫助。

心電圖波形形成的三條基本法則：（圖）

二、胸導(dǎo)聯(lián)各導(dǎo)聯(lián)之間的相互關(guān)系

胸導(dǎo)聯(lián)反映橫面或水平面心電向量的變化，牢記各導(dǎo)聯(lián)的方位及正負(fù)極方

向，對(duì)了解正常心電圖各波的形成和病理心電圖波形的變化十分重要。胸導(dǎo)聯(lián)

不象肢體導(dǎo)聯(lián)那樣分布規(guī)律，其夾角如圖

胸導(dǎo)聯(lián)心電圖相當(dāng)于橫面心電向量在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)軸上的投影。

肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖相當(dāng)于額面心電向量圖在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)軸上的投影。

導(dǎo)聯(lián)的連接（位置）

（1）肢體導(dǎo)聯(lián)的連接：I、II、III、avR、avL、avF

紅夾（右上肢）；黃夾（左上肢）；綠夾（左下肢）；黑夾（右下肢）

（2）胸導(dǎo)聯(lián)的連接：V,~V6

將探查電極置于胸壁的不同部位，負(fù)極與中心電站相連，就構(gòu)成胸導(dǎo)

聯(lián)。胸導(dǎo)聯(lián)為單極導(dǎo)聯(lián)。

%、L導(dǎo)聯(lián)電極位于右心室之上；

%、Vs、Ve導(dǎo)聯(lián)位于左室之上

V3導(dǎo)聯(lián)位于室間隔之上

導(dǎo)聯(lián)位置

V.電極置于胸骨右緣第四肋間

V2電極置于胸骨左緣第四肋間

V3電極置于V2與V4連線的中點(diǎn)

V,電極置于左鎖骨中線與第五肋間相交處

v5電極置于左腋前線與V4水平處

V6電極置于左腋中線與V4水平處

V7電極置于左腋后線與V4水平處

V8電極置于左肩胛線與V4水平處

%電極置于左脊旁線與V,水平處

V3R~V9R電極置于右胸壁相當(dāng)于V3?V6的部位

改良的CL導(dǎo)聯(lián)（MCL導(dǎo)聯(lián)）

這是常用的監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，MCL1導(dǎo)聯(lián)正極置于明位置也是我們臨床常用的導(dǎo)聯(lián)，負(fù)極位于

左肩附近；MCL6導(dǎo)聯(lián)正極位于Ve位置，負(fù)極位于左肩附近，地線均連于右肩附近。MCL1

導(dǎo)聯(lián)的波形類似于VI導(dǎo)聯(lián)MCL6導(dǎo)聯(lián)的波形類似于％導(dǎo)聯(lián)。

一分完整的12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖應(yīng)包括I、II、III、avR、avL、avF、Vi-V6?也是我們

臨床常用的導(dǎo)聯(lián)，根據(jù)需要增加附加導(dǎo)聯(lián)。

第二章正常心電圖各波組成及其測(cè)量

正常的心臟激動(dòng)過(guò)程雖然在不同的個(gè)體中必然存在著一些差別，但總的來(lái)說(shuō)，若心臟

中激動(dòng)的發(fā)生、激動(dòng)的傳遞程序以及心臟本身的組織或其厚薄不超出正常的范圍，則所產(chǎn)

生的心電綜合向量也僅能在一定的“正常范圍”內(nèi)變異，從而使各導(dǎo)聯(lián)心電圖所反映的心

律或各波的時(shí)間及高低具有一個(gè)正常范圍。正向?qū)W習(xí)其他門(mén)科學(xué)一樣，有些常數(shù)和規(guī)律是

必須牢記的。同樣在臨床心電圖學(xué)習(xí)中也必須對(duì)反映綜合向量環(huán)的各導(dǎo)聯(lián)的波形形狀、時(shí)

間長(zhǎng)短等的正常范圍，只有充分的了解并予以牢記。本章的主要內(nèi)容便是說(shuō)明心電圖的“正

常范圍”。熟悉了這章的主要內(nèi)容，在評(píng)閱?幅心電圖時(shí)便可以初步掌握如何對(duì)各導(dǎo)聯(lián)心電

圖波形進(jìn)行必要的測(cè)量和分析，首先判定心電圖是否在“正常范圍”。若不在正常范圍內(nèi)，

則應(yīng)根據(jù)以后個(gè)章的內(nèi)容進(jìn)一步分析出不正常的性質(zhì)和意義，從而作出有助于臨床診斷的

“心電圖”診斷。所謂正常心電圖應(yīng)包括定量分析和形態(tài)分析。

另外還要注意的是：在正常心電圖與病理心電圖之間還有變異心電圖。所謂正常變異

心電圖，其心電圖圖形不同于正常心電圖，但其產(chǎn)生的機(jī)理不是由于病理情況，而是山于

一些生理情況的變化引起的。如體型、體位、呼吸狀態(tài)、植物神經(jīng)功能變化等。其易與病

理心電圖發(fā)生混淆，要注意鑒別學(xué)習(xí)。

第一節(jié)心電圖的測(cè)量

RR間期

QHS波群

P波ST段

一、心電圖的測(cè)量方法

正常心電圖每個(gè)心動(dòng)周期有以下兒部分組成：（圖）

P波、QRS綜合波、T波、u波、S-T段、P-R段、P-R間期、Q-T間期、P-J間期。

1、心電圖紙上電壓和時(shí)間的表示方法（圖）

橫坐標(biāo)表示時(shí)間；縱坐標(biāo)表示電壓；最小格為ImmXlmm正方形，規(guī)定：標(biāo)準(zhǔn)電壓

lmv=10mm,走紙速度為25mm/s,由此算出：每個(gè)小方格的縱格為0.lmv；橫格表示忖間為

0.04s；每個(gè)大方格為O.5mv；橫格為0.2s。特殊情況下紙速可以調(diào)快（50mm/s）；標(biāo)準(zhǔn)電

壓可增大，但心電圖上須注明。

y----------0.20s--------------?

圖2-4心電圖紙上橫直方格的涵義

2、波幅和時(shí)間的測(cè)量方法

（1）波幅的測(cè)量：凡向上的波（正向波），按垂直距離有等電位線的上緣量至波頂；

測(cè)量負(fù)向波的振幅（深度）時(shí)，應(yīng)從等電位線的下緣量至波底，等電位線一般以T-P段為

標(biāo)準(zhǔn)。

描寫(xiě)一個(gè)波形的振幅時(shí)，可用mm或mv,一般教科書(shū)習(xí)用mm。

（2）各波、段時(shí)間的測(cè)量：測(cè)量各波的時(shí)間時(shí)，在等電位線的上緣，自該波起始部

分的內(nèi)緣量至終了部分內(nèi)緣。應(yīng)選擇振幅最大、波形清楚的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測(cè)量。P-R間期測(cè)量

一般選擇標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測(cè)量；Q-T間期測(cè)量一般選擇QRS波起試點(diǎn)清楚而T波較高的導(dǎo)聯(lián)

進(jìn)行測(cè)量，以T波為例：

3、率的測(cè)量

當(dāng)心率規(guī)整時(shí):

（1）公式法：心率（次/分）=60/P-P或R-R時(shí)間（秒）=1500/P-P或R-R間小格數(shù)

（2）查表法：據(jù)P-P或R-R間小格數(shù)立即查出每分鐘心率數(shù)，免去了上述的麻煩。

（3）目測(cè)法:臨床常用，粗略估計(jì),心率=300/P-P或R-R之間的大格數(shù)。

R-R間期為1大格（0.2秒）300次/分

R-R間期為2大格（0.4秒）150次/分

R-R間期為3大格（0.6秒）100次/分

R-R間期為4大格（0.8秒）75次/分

R-R間期為5大格（1.0秒）60次/分

相鄰的QRS波群之間的間距為R-R間期，正常情況下R-R間期與間期相等P-P。

竇性心率不齊時(shí)，應(yīng)測(cè)量6?10個(gè)R-R間期或P-P間期，然后取其平均值；再算出心

率較為準(zhǔn)確。當(dāng)心率不規(guī)正時(shí):如心房纖顫時(shí):測(cè)定6秒（30個(gè)大格）內(nèi)的P波數(shù)（作為

起點(diǎn)的P波或R波數(shù)不算在內(nèi)）乘10,即為每分鐘的心房率或心室率。

二、心電軸與心電位

將額面向量環(huán)各瞬間的向量綜合起來(lái)成為一個(gè)總的向量即為平均向量?（左右心室除

極過(guò)程的總方向，正常忖大多與其最大向量相一致。心電圖中稱之為心電軸。）

心電軸是指心臟電激動(dòng)投影在額面、橫面、側(cè)面上的平均向量。雖然P、QRS、T、在

三個(gè)平面上有各自的電軸。但我們?cè)谂R床上通常所說(shuō)的心電軸是指QRS波在額面上的平均

向量，用此向量的方向與I導(dǎo)聯(lián)正電段的夾角來(lái)表示的。

正常人左室除極向量占優(yōu)勢(shì)，故正常心電圖QRS電軸在額平面上方向朝左下，位于

0°?90°之間。

心電軸的測(cè)量方法：

QRS電軸的測(cè)量方法很多，常用的有坐標(biāo)法、三角系統(tǒng)法和目測(cè)法。下面介紹

兒種臨床常用的方法。

(1)快速目測(cè)法根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)I和III的QRS主波方向粗略估計(jì)。

口訣：電軸偏看I、in,背道而馳是左偏，針?shù)h相對(duì)為右偏。

(2)繪圖法(坐標(biāo)法)

先求出I、in導(dǎo)聯(lián)上各自QRS復(fù)合波的代數(shù)和(向上的波為正，向下的波為負(fù))，或者

是向上波的高度減去向下波的幅度；然后在肢導(dǎo)的六軸系統(tǒng)坐標(biāo)中，找出各點(diǎn)在某導(dǎo)聯(lián)軸

上的位置，再分別做各點(diǎn)和其導(dǎo)聯(lián)軸的垂直線，兩條垂直線的相交點(diǎn)。此點(diǎn)與0點(diǎn)的連線

與I導(dǎo)聯(lián)正電段的夾角即為心電軸的度數(shù)如：

用量角器測(cè)出度數(shù)為-30°,

OE即為心室除極心電軸，-30°便是心電軸的偏移度數(shù)。以I導(dǎo)為基準(zhǔn)，凡順時(shí)針?lè)?/p>

向所形成的角度為正角，逆時(shí)針?lè)较蛐纬傻慕菫樨?fù)。

正常人的平均心電軸可變動(dòng)于0°~90°；

0°?一30°電軸輕度左偏

-30°-90°電軸左偏

+90°?+110°電軸輕度右偏

大于+110°電軸右偏，注意牢記-30°?+110°電軸的診斷標(biāo)準(zhǔn)很重要，因-30°以左

反映電軸顯著左偏；而+110°以右在成人多為電軸異常右偏，多有病理意義。

圖1一2三軸系統(tǒng)示意圖圖1—3六軸系統(tǒng)示意圖

三、心電軸偏移的臨床意義

心電軸明顯偏移多見(jiàn)于病理狀態(tài)，但偶見(jiàn)于正常人，必須結(jié)合臨床資料與年齡進(jìn)行分

析、判斷。一般的規(guī)律是嬰幼兒電軸右偏，正常兒童電軸有時(shí)可達(dá)+120°；隨著年齡增長(zhǎng)

電軸逐漸左偏。正常老年人，電軸有時(shí)可達(dá)-30°。

(1)電軸顯著左偏(-30°以上)：多屬病理狀態(tài)，常見(jiàn)的病因有①左前分枝阻滯②左

室肥厚③慢性阻塞性肺氣腫④下壁心肌梗塞⑤預(yù)激綜合征。

(3)電軸異常右偏(+110°以上)：常見(jiàn)于①兒童②左后分枝阻滯③右室肥厚④慢性

阻塞性肺氣腫⑤側(cè)壁心梗⑥預(yù)激綜合征。

(3)“無(wú)人區(qū)”電軸(-90°±180°)：既可能反映電軸顯著左偏，也可能反映電軸顯

著右偏，臨床常見(jiàn)病因有慢性阻塞性肺氣腫及先天型心臟病引起的右室顯著肥厚、室

性節(jié)律等。

四、心臟的鐘向轉(zhuǎn)位

因左右心室肥厚等原因，心臟能沿著心底部至心尖的長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位，稱為鐘向轉(zhuǎn)位。從心

臟的橫隔面自下往上看，若其轉(zhuǎn)動(dòng)方向與時(shí)鐘走行方向一致稱為順鐘向轉(zhuǎn)位，反之為逆鐘

向轉(zhuǎn)位，無(wú)轉(zhuǎn)位稱無(wú)鐘向轉(zhuǎn)位。心臟的鐘向轉(zhuǎn)位是據(jù)胸導(dǎo)聯(lián)的QRS變化來(lái)推斷，其中主要

看V3,并參考V4(即主要看過(guò)渡導(dǎo)聯(lián))。但須指出，心電圖上的這種轉(zhuǎn)位只提示心電位的

轉(zhuǎn)位變化，并非都是心臟在解剖上轉(zhuǎn)位的結(jié)果。

臨床意義：順鐘向轉(zhuǎn)位，右室大的表現(xiàn)

逆鐘向轉(zhuǎn)位，左室大之可能

口訣：鐘向轉(zhuǎn)位看V3；小r大S順鐘轉(zhuǎn)；雙向波群無(wú)旋轉(zhuǎn)。

第二節(jié)心電圖各波、段代表的意義及正常范圍

(-)P波：代表心房除極時(shí)的電位變化

(1)時(shí)間(波寬)：〈0.11秒，雙峰間距〈0.04秒，P波較小無(wú)臨床意義。

(2)電壓(振幅);肢導(dǎo)〈0.25mv,胸導(dǎo)(0.2mvo

（3）方向：正常竇性P額面電軸在+30°?+60°之間，故在1、H、avF、V,?Ve

導(dǎo)聯(lián)直立，波頂圓頓；avR導(dǎo)聯(lián)上的P波倒置；III、avL、％?V3直立、平坦、

雙向或倒置。

注意：II、avF導(dǎo)聯(lián)P波直立，avR導(dǎo)聯(lián)上的P波倒置是診斷竇性P的不可缺少的條

件。（只要H導(dǎo)P波直立，avR導(dǎo)聯(lián)上的P波倒置，就可肯定心房激動(dòng)起源于竇

房結(jié)，即所謂竇性P波。）

（4）形態(tài)：多為圓拱形，波頂圓頓，少數(shù)也可尖頂、扁平或頂部有輕度切跡、

又峰波形，但間距〈0.04秒。一般P波在H導(dǎo)較清楚。如圖：

（5）P%終末電勢(shì)：簡(jiǎn)寫(xiě)為ptf%

將修導(dǎo)聯(lián)的P波分為前后兩部分，把后一部分視為左房除極向量（特別是P波呈正負(fù)

雙向時(shí)），計(jì)算后一部分P波振幅及時(shí)間的乘積，叫做PH的終末電勢(shì)，簡(jiǎn)寫(xiě)為ptf%。正

常其深度與時(shí)間的乘積〈0.04mm*s（或大于一0.04mm*s）,當(dāng)左心房擴(kuò)大明顯、壓力越高，

ptf%的負(fù)值越大，提示左心房肥大或左心房負(fù)荷過(guò)重。（P波只要呈雙向，一定先直立，后

倒置。正常情況下倒置部分淺而窄）。?般片的P波倒置不明顯，因此沒(méi)有必要為每一個(gè)正

常人測(cè)量ptf%值，但一旦宿導(dǎo)的P波倒置明顯，則應(yīng)測(cè)量。

-1mmx0.04s=-0.04mm-s

ptfvj=-0.04mm-s

圖2-6Ptf-Vi值的測(cè)量和計(jì)算法

（二）P—R間期

山P波起點(diǎn)到QRS波群開(kāi)始的間隔時(shí)間，它表示激動(dòng)從心房到心室的傳導(dǎo)時(shí)間。測(cè)量

從P波開(kāi)始量至QRS開(kāi)始，應(yīng)選P波最寬的導(dǎo)聯(lián)，一般選二導(dǎo)聯(lián)測(cè)量。其正常值與年齡及

心率快慢有關(guān)，心率快P—R短；心率慢則P—R長(zhǎng)。

（1）正常值（成人）：0.12?0.20秒。

（2）意義：P—R短見(jiàn)于：結(jié)性心律、WPW、竇性心動(dòng)過(guò)速、L—G—L

P-R長(zhǎng)見(jiàn)于：I°AVB

（三）QRS波群

代表心室肌除極時(shí)的電位變化。

一般情況下有三個(gè)波組成，也可一個(gè)波組成，或二個(gè)波組成。為此須對(duì)其命名?命名

原則為：QRS波中第一個(gè)向下的波為Q波；第一個(gè)向上的波為R波；R波之后向下的波為S

波；$波之后再次向上的波為R'波；R'波之后又向下的波為S'波；只有一個(gè)向下的波為QS

波；只有一個(gè)向上的波為R波。

振幅超過(guò)5mm其字母要大寫(xiě)；小于5nlm字母要小寫(xiě)。另外每個(gè)波的成立要以其頂點(diǎn)是

否超過(guò)基線為準(zhǔn)。否則應(yīng)稱為切跡、挫折。

1、QRS時(shí)間（波寬）：正常成人0.06-0.10秒；兒童0.04~0.08秒。一般測(cè)量肢體

導(dǎo)聯(lián)中最寬的心室波或在V3導(dǎo)測(cè)量每個(gè)波的測(cè)量如Q、R、So

室壁激動(dòng)時(shí)間：在胸導(dǎo)聯(lián)中，QRS波起點(diǎn)至R波頂點(diǎn)的垂直線與基線交點(diǎn)時(shí)間叫做室壁激

動(dòng)時(shí)間，簡(jiǎn)寫(xiě)為VAT。

右室壁激動(dòng)時(shí)間VATW0.01?0.03秒（小于0.03秒）

左室壁激動(dòng)時(shí)間VATV50.02-0.05秒（小于0.05秒）

若有R'波或r'波，則應(yīng)量至R'波或r'波的頂峰。

2、QRS電壓（振幅）

（1）Q波：正常Q波的振幅應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4,時(shí)間應(yīng)小于0.04秒。否則應(yīng)

稱為病理性Q波，但在正常心電圖中，即無(wú)心臟疾患者由于心臟位置變化等因素可在某些

導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波（即Q波時(shí)間》0.04秒；及/或深度大于），稱為位置性Q波。位置性Q

波常易被誤診為心肌梗死。要注意鑒別。

A：正常情況下，I、II導(dǎo)聯(lián)可有Q波，亦可無(wú)Q波；如果有其Q波深度應(yīng)小于

1/4R,時(shí)間小于0.04秒，否則應(yīng)視為異常。

B:avL導(dǎo)聯(lián)可有小q波，亦可有大Q波（即深度大于1/4R,時(shí)間大于0.04秒），

亦可全無(wú)Q波。

即Q波超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)可能正常亦可能異常，其鑒別要點(diǎn)為：

少數(shù)正常人可在avL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS型或Qr型，其與前側(cè)壁心肌梗死的鑒別要點(diǎn)為：（1）

I導(dǎo)和左胸導(dǎo)無(wú)異常Q波。（2）avL導(dǎo)不出現(xiàn)明顯的ST-T改變，通常只出現(xiàn)T波倒置。（3）

avL導(dǎo)聯(lián)的P波常倒置。以上特點(diǎn)亦為L(zhǎng)導(dǎo)聯(lián)位置性Q波的特點(diǎn)或正常變異的特征。

C:IILavF導(dǎo)聯(lián)可有小q波、可全無(wú)Q波，亦可有大Q波，即超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的Q波,

而呈現(xiàn)QS、Qr、QR型。

HI導(dǎo)聯(lián)單獨(dú)出現(xiàn)異常Q波；很少為病理性，一般無(wú)重要意義，由于心臟位置的變化，

有時(shí)在m、avF導(dǎo)聯(lián)均可出現(xiàn)異常Q波，其與下壁心肌梗塞的鑒別要點(diǎn)為：①n導(dǎo)聯(lián)通常

不出現(xiàn)異常Q波②HI、avF導(dǎo)聯(lián)無(wú)明顯ST-T改變③吸氣時(shí)Q波縮小或消失④aVR導(dǎo)聯(lián)無(wú)起

始的小r波而呈QR型或Qr型。

D:aVR導(dǎo)聯(lián)正常情況下就應(yīng)有大Q波，而呈QR、Qr。

E:V?V2導(dǎo)聯(lián)正常情況下絕無(wú)小q波，但可呈現(xiàn)QS波。也就是說(shuō)無(wú)器質(zhì)性心臟

病者有時(shí)在%、小導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波；其與前間壁心肌梗塞不同點(diǎn)為：①Q(mào)S型一

般只局限于%、％導(dǎo)聯(lián)，罕見(jiàn)于％導(dǎo)聯(lián)②QS波光滑銳利，無(wú)頓挫或切跡③區(qū)、

Vz導(dǎo)聯(lián)無(wú)明顯ST-T改變。

F:V4?V6導(dǎo)聯(lián)正常可出現(xiàn)小q波，但其振幅應(yīng)不超過(guò)1/4R,時(shí)間不超過(guò)0.04S。

總結(jié)一下：在I、II、VLV-各導(dǎo)聯(lián)中如有小q波，其振幅要小于1/4R；間小于0.04S,

否則應(yīng)視為異常。

在山、avL、avF各導(dǎo)聯(lián)中；可有小q波，可全無(wú)Q波，可有大Q波(即超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的Q

波)；如有大Q波也可能正常也可能異常。其鑒別的一般規(guī)律是：大Q波一般在這些導(dǎo)聯(lián)單

獨(dú)出現(xiàn)，不合并其他導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)，不伴有ST-T改變。aVR導(dǎo)聯(lián)正常情況下就應(yīng)呈QR、Qr型；

VI、V2導(dǎo)聯(lián)絕無(wú)小q波，但可呈QS波。

(2)R波：RV1小于LOmV；RV5<2.5mV；Ravr<0.5Mv；RavKl.2Mv；

Ravf<2.OMv；RI<1.5Mv.

臨床意義：

(3)S波：I、H、HI導(dǎo)聯(lián)可有S波，也可無(wú)S波。一般VI的S波振幅<2.OMv,V5

的S波〈0.7mV。

(4)QRS低電壓：QRS波的電壓在三個(gè)加壓肢體導(dǎo)聯(lián)或三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)中，每一個(gè)導(dǎo)

聯(lián)的R+S或Q+R電壓之和都小于0.5mV,稱為QRS低電壓。約見(jiàn)于1%的正常

人，病理情況見(jiàn)于心包炎、肺氣腫、肥胖等。

3、QRS波的形態(tài):

在肢體導(dǎo)聯(lián)中:avR主要以向下波為主,呈QS、QR、Qr、rS、rSr形，且R/S或R/Q<1,

即主要以Q波或S波為主波。其余肢體導(dǎo)聯(lián)可隨心電軸及心電位的變化而變化，常見(jiàn)類型

為：qR、Rs、或rS。（從以上可以看出，額面QRS向量環(huán)的位置變動(dòng)范圍相當(dāng)大，因而avL、

avF的QRS波群是基本向上的，但在另一些正常人其QRS都是基本向下的。其原因，正是

由于正常人的額面上QRS綜合向量軸的方向變動(dòng)范圍相當(dāng)大的緣故）。

在胸導(dǎo)聯(lián)中：VI、V2以向下波為主（即以S波為主），呈rS、QS,即R/S<1,但不

應(yīng)有小q波；V5、V6導(dǎo)聯(lián)以向上波為主（以R波為主），呈qR、qRs、Rs、或R型，即R/S>1；

V3、V4導(dǎo)聯(lián)的R波和S波大致相等。所以胸導(dǎo)聯(lián)的正常QRS波的形態(tài)比較有規(guī)律，即從VI

至V6,其R波逐漸升高；S波逐漸降低。病理情況下，上述形態(tài)可發(fā)生變化，如R波不能

逐漸升高，稱為R波遞增不良（可能是正常變異，也可能是異常。）次可見(jiàn)于7%的正常人。

（四）J點(diǎn)：J點(diǎn)為QRS波群終了與ST段開(kāi)始處的交接點(diǎn)。正常J點(diǎn)在等電位線上，上下

偏移不超過(guò)0.1mV。在早復(fù)極綜合癥時(shí)，J點(diǎn)發(fā)生于QRS波群尚未終了時(shí)，致使J點(diǎn)上移,

形成J波。這是山于心室除極尚未完全結(jié)束時(shí).，部分心肌已開(kāi)始復(fù)極之故。

（五）ST段：從J點(diǎn)到T波開(kāi)始這?段時(shí)間稱為ST段，代表心室除極完畢到復(fù)極開(kāi)始的

一段時(shí)間，觀察ST段有無(wú)變化要從J點(diǎn)后0.04S為準(zhǔn)。測(cè)量ST段的方法：ST段抬高應(yīng)從

等電位線上緣量至ST段上緣；ST段壓低時(shí)則應(yīng)從等電位線下緣量至ST段下緣。通常以T-P

段作為等電位線；心動(dòng)過(guò)速時(shí)，T、P波可能重疊，此時(shí)要以兩個(gè)相鄰心博的Q波起點(diǎn)之間

連線作為等電位線。

正常ST段壓低（向下偏移），在任何導(dǎo)聯(lián)均不應(yīng)超過(guò)0.05mV；ST段抬高（向上偏移）

在肢體導(dǎo)聯(lián)及V5、V6導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.1mV,在VI、V2、V3導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.3mV,且正常ST

段抬高的形態(tài)是弓背向下的。（畫(huà)模式圖）

ST段異常的意義：ST段下移：缺血、損傷；ST段抬高：心梗、心包炎、損傷。

（六）T波：代表心室肌的復(fù)極。

（1）形態(tài)：正常T波雙肢不對(duì)稱，升肢比較緩，降肢比較陡；頂（底）端圓鈍。

病理情況下T波雙肢對(duì)稱，頂（底）端變尖，稱“冠狀T”。

（2）方向：正常T波的方向一般與QRS波的主波方向一致。在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)

中（呈qR、R、qRs、Rs型），T波通常是直立的；在以負(fù)向波為主時(shí)（呈rS、

Qr、QS型），T波通常是倒置的。

正常T波在avR導(dǎo)聯(lián)必定倒置；

KII.V4、V5、V6的T波均直立（不論年齡大?。?/p>

III、avL、avF、VI、V2、V3可倒置，可直立，可正負(fù)雙向;

在正常情況下，若TV1倒置，則TV2、TV3可倒置,可不倒置。

若TV1直立，則TV2、TV3絕不能倒置，否則應(yīng)視為異常。

（3）振幅：在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波應(yīng)＞1/1OR波，否則應(yīng)視為低平或異常。

正常人胸導(dǎo)聯(lián)T波雖可21.0mV,但T波高于R波多為病理性，此外，應(yīng)注

意患者有無(wú)臨床癥狀，是否伴有ST段偏移和高聳T波的膨態(tài)。

（七）Q-T間期：指心室除極和復(fù)極過(guò)程總共所需時(shí)間。測(cè)量應(yīng)從QRS波群起點(diǎn)量至T波

結(jié)束，應(yīng)選QRS波起點(diǎn)清楚，T波高大的導(dǎo)聯(lián)測(cè)量。如II導(dǎo)聯(lián)。Q-T值可隨心率而變化：當(dāng)

HRJ,QT長(zhǎng)；當(dāng)HRt,Q-T短。當(dāng)心率在60~100次/分時(shí)，Q-T為0.32~0.44S?為消

除心率的影響，校正后稱為Q-Tc,其正常值應(yīng)＜0.44S。Q-Tc=Q-T間期/R-R。

（八）u波：是T波后0.02?0.04S出現(xiàn)的低平波，其方向與T波方向一致。正常心電圖

中u波常不明顯，在III、V3導(dǎo)聯(lián)u波相對(duì)明顯易見(jiàn)。

第三章心房、心室肥大

房室肥厚和房室擴(kuò)大的心電圖改變大體相似，主要表現(xiàn)為房室除極向量增大和除極時(shí)間

延長(zhǎng)。心電圖診斷房室肥大的準(zhǔn)確性遠(yuǎn)不如超聲心動(dòng)圖檢查。有相當(dāng)程度的假陰性和假陽(yáng)

性，也就是說(shuō)，已有房室肥大者心電圖可無(wú)改變，而某些心電圖表現(xiàn)符合房室肥大診斷標(biāo)

準(zhǔn)者，事實(shí)上并無(wú)房室肥大。若將心電圖改變與臨床資料緊密結(jié)合，則可提高心電圖診斷

的準(zhǔn)確性。

第一節(jié)心房肥大

P波代表心房除極，而右房先除極，而左房比右房晚0.01S左右，故P波前半部分代表

右房，后半部分代表左房。心房肥大心電圖改變除反映心房肥厚、擴(kuò)大外，還可能反映心

房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延遲。

一、右房肥大的心電圖特征

(1)在肢體導(dǎo)聯(lián)中P波振幅＞0.25mV；胸導(dǎo)聯(lián)中》0.25mV。

(2)P波異常高尖(II、HI、avF導(dǎo)聯(lián)明顯),P波時(shí)限正常?0.12S)?

因上述形態(tài)常見(jiàn)于肺心病，故也稱“肺性P波”。

二、左房肥大的心電圖特征

左房擴(kuò)大的心電圖特征為：

1.Pvi負(fù)向波大于0.04s,深度向下超過(guò)1mm。

2.Ptfvi絕對(duì)值V-0.04mm?s(圖3-2)?

3.Pi時(shí)間常向0.11s.

4.Pi出現(xiàn)雙峰，峰間距常超過(guò)0.04s。

5.P波寬度與P-R段比值超過(guò)1.6。

三、雙房肥大的心電圖特征

(1)I、II導(dǎo)聯(lián)P波時(shí)限＞0.12S,并出現(xiàn)切跡。

(2)ptfVl^-0.04mms.

(3)II導(dǎo)及/或右胸導(dǎo)電壓＞0.25mV。

第二節(jié)心室肥大

心室肥大可由于壓力負(fù)荷或容量負(fù)荷過(guò)度所致，其心電圖改變?yōu)镼RS電壓增高、時(shí)間

延長(zhǎng)，室壁激動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)及繼發(fā)性復(fù)極變化。

一、左室肥大的心電圖特征

左室肥大時(shí)，左室向左后的除極向量增大，其心電圖改變與正常心電圖相比，并無(wú)質(zhì)的

變化，而只是量的變化。

(1)QRS電壓增高，以下任何單一導(dǎo)聯(lián)電壓超過(guò)正常即有意義:

RVs或V6>2.5mv；

RVs+SVi>4.Omv；Rt>1.5mv；R?+Sm>2.5mv；

RavL>l.2mv；R?VF>2.Omv；

(2)QRS>時(shí)限增寬達(dá)0.10S-0.12S,VATV5>0.05S

(3)電軸左偏，大多在T0°?-30°之間。

(4)繼發(fā)性ST-T改變(ST壓低,T波倒置)；出現(xiàn)于Vs、%、I、avL導(dǎo)聯(lián)。

臨床上將左室電壓增高合并ST段壓低及T波倒置、低平者，診斷為左室肥大伴勞損。

一般來(lái)說(shuō)，上述符合條件愈多、QRS電壓超過(guò)正常范圍愈大，則診斷的把握就愈大(在

左心室高電壓的基礎(chǔ)上，結(jié)合其他陽(yáng)性指標(biāo)之一，一般可成立左室肥大的診斷)。符合率僅

85%左右。

【左室肥大的機(jī)制】左心室的位置在心臟的左后方，當(dāng)其肥厚時(shí)，則向左后方的除極

面增大，右室除極向量對(duì)抗力量減少，由此而產(chǎn)生向左的綜合向量大。故相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的R波

電壓增高。另外左室肥厚使左室除極時(shí)間延長(zhǎng)，故QRS時(shí)限延長(zhǎng)，VATV5增寬。復(fù)極程序

的改變或本身的相對(duì)缺血，造成了ST-T改變。

二、右心室肥大的心電圖特征

若我們仔細(xì)考慮，以左室肥厚各項(xiàng)指標(biāo)以及心電向量的改變，可以體會(huì)出左心室肥厚

與正常的心電圖相比，主要的差別是“量”的差別，也就是說(shuō)，正常人的左室壁本來(lái)就比

右室后幾倍，當(dāng)它再發(fā)生肥厚時(shí)，只是增加了原有的“厚薄”差別。表現(xiàn)為QRS環(huán)體向左

后方加大，在心電圖上就是某些導(dǎo)聯(lián)QRS電壓的增高，這些都屬量上的差別。

正常時(shí)，右室壁較薄，厚度只有左室的1/3左右，由于左室向量占優(yōu)勢(shì)，所以左右心

室的綜合向量指向左后下。當(dāng)單純的右室肥厚時(shí)，有趨勢(shì)要改變左右室厚度的比例，左右

心室之間的心電向量對(duì)比就要發(fā)生改變，因而使QRS綜合向量及心電圖中QRS波群的形態(tài)

產(chǎn)生了更明顯的變化。所以，輕度的右室肥大仍然抵消不了左室向量占優(yōu)勢(shì)的局面，只有

當(dāng)右室肥大到相當(dāng)程度時(shí)，才能較顯著地使左右心室的綜合心電向量偏向右前方，從而使

心電圖發(fā)生一系列特異的QRS波群變化及ST-T改變，這就是心電圖診斷早期右室大不夠敏

感的原因。

右室肥厚時(shí)往往橫面上的心電向量環(huán)的改變更為突出，因而診斷右室肥厚的一些重

要依據(jù)更多地表現(xiàn)在胸導(dǎo)上。

IIIIIIaVRaVLaVF

(3)RV1+SV5(V6)21.2mv。

(4)V5、V6導(dǎo)聯(lián)明顯出現(xiàn)S波，即R/SC1。

(5)電軸右偏>+110°o

(6)VATVl>0.03S(QRS時(shí)限一般不延長(zhǎng))。

(7)ST段壓低、T波倒置出現(xiàn)于VI?V3導(dǎo)聯(lián)，有時(shí)T波深倒置。

注意：(1)心電圖診斷右室大的敏感性低，而特異性高。

(2)診斷右室大需綜合考慮，項(xiàng)目愈多，超出正常范圍愈大，準(zhǔn)確性愈高。

三、雙室大的心電圖特征

心電圖診斷雙室大準(zhǔn)確性更差，這是因?yàn)?側(cè)心室的除極向量可以抵消另側(cè)心室的

除極向量。心電圖可有以卜.幾種現(xiàn)象。

1.只表現(xiàn)出一側(cè)心室肥厚的心電圖特征，而另一心室肥厚的圖形被掩蓋，由于左室

壁較厚，因此僅顯示單純左室大的機(jī)會(huì)多，是臨床相對(duì)常見(jiàn)的類型。

2.同時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)心室肥厚的圖形

(1)胸導(dǎo)VI、V2示右室大；V4、V5示左室大；V3呈RS。

(2)胸導(dǎo)表現(xiàn)左室大的改變：同時(shí)伴有avR中R/Q>1或V5的R/S<1及/或電軸右

偏在+90°以上。

3.近似正常的心電圖：左右心室同時(shí)肥厚，兩側(cè)電勢(shì)相互影響，可表現(xiàn)為正常心電

圖或既不呈右室大亦不呈左室大的非特異性改變?？山Y(jié)合臨床考慮。

第四章心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)包括：竇房節(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束、左束枝和浦肯野氏纖維網(wǎng)。

發(fā)生在房室束以下的傳導(dǎo)障礙稱為心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或束支阻滯，它包括右束支阻滯、

左束支阻滯及左束支分支阻滯。束支阻滯可以是永久性的，也可以是間歇的。在臨床上，

右束支傳導(dǎo)阻滯常見(jiàn)，其次是左前分支傳導(dǎo)阻滯，左束支阻滯大多數(shù)是器質(zhì)性心臟病的一

種表現(xiàn)。

一、右束支傳導(dǎo)阻滯

1.完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)心電圖特征

(1)VI、V2出現(xiàn)“M”型，即rsR'或?qū)挻笥星雄E的R波。

(2)I、avL、V5、V6的S波粗鈍且增寬。

(3)QRS時(shí)限>0.12S。

(4)VATVl>0.03S

(5)AvR導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)qR或QR型，R波均粗鈍。

(6)STV1降低、T波倒置，STV5可升高、T波直立等ST-T改變。

2.不完全性右束支阻滯

(1)QRS時(shí)限正常＜0.12S。

(2)QRS形態(tài)和RBBB基本相似(注意I、avR、VI、V5導(dǎo)聯(lián)QRS改變)。

【產(chǎn)生機(jī)制】

激動(dòng)沿左束支下傳，故室間隔除極仍由左室面開(kāi)始，隨即左室除極：然后激動(dòng)通過(guò)室

間隔傳至右室，右室最后除極。心室除極第一、二向量仍如正常，不同點(diǎn)為右室最后單獨(dú)

除極，因無(wú)方向相反的向量抵消，產(chǎn)生較大的朝向右前的第三向量。在VI、V2導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生R',

在V5、V6產(chǎn)生寬S波。(畫(huà)模試圖)

【臨床意義】

(1)一些正常人可出現(xiàn)RBBB

(2)見(jiàn)于右側(cè)心室受累的疾病。

(3)傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性改變。

(4)見(jiàn)于心肌缺血、心肌梗死等.

二、左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)

1.完全性坐束支傳導(dǎo)阻滯

(1)VI呈rS型或QS型，S波寬而大。

(2)V5、V6、I、avL呈R型，R波寬且有粗鈍、切跡，其前無(wú)Q波。

(3)QRS時(shí)間。0.12S。

T波倒置；STvl?v2抬高。T波直立。

激動(dòng)由右側(cè)束支下傳，故室間隔除極不是山左室面開(kāi)始，而是由右室面開(kāi)始，產(chǎn)生

向左后的向量，同時(shí)右室游離壁除極，產(chǎn)生向右前的向量。由于室間隔除極向量占優(yōu)勢(shì),

故心室起始除極向量朝向左后。(畫(huà)圖)

【臨床意義】

(1)同于RBBB；LBBB罕見(jiàn)于正常人，通常反映器質(zhì)性心臟病的存在或傳導(dǎo)系

統(tǒng)退行性變。

(2)LBBB患者多伴有左室肥厚。

(3)引起LBBB的心血管病有高血壓、瓣膜病、心肌病、冠心病、急性心肌梗塞

等。

2.不完全性左束支阻滯

(1)QRS時(shí)限〈0.12S。

(2)圖形與LBBB圖形相似。

三、左束支分支傳導(dǎo)阻滯

1.左前分支傳導(dǎo)阻滯

主要觀察額面上，即肢體導(dǎo)聯(lián)上的圖形變化。

(1)QRS綜合波：I、avL導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)qR型，H、III、avF導(dǎo)出現(xiàn)rS型。

(2)QRS電軸左偏-45°---90°。

(3)RavL＞RavR,SIIPSII.

(4)QRS波時(shí)限正?；蜉p度延長(zhǎng)(〈0.12秒)。

【產(chǎn)生機(jī)制】

2.左后分支傳導(dǎo)阻滯

(1)QRS綜合波：I、avL為rS,II、HI、avF為qR

(2)電軸右偏＞+110°(臨床上無(wú)右室大表現(xiàn)，而電軸＞+110°較可靠)

(3)QRS波時(shí)限正常或輕度延長(zhǎng)。

【產(chǎn)生機(jī)制】

第五章心肌缺血和心肌梗塞

第一節(jié)心肌缺血的心電圖改變

心肌細(xì)胞依靠冠狀動(dòng)脈供氧及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。當(dāng)冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝需要

時(shí)（如冠脈狹窄、痙攣、心排量嚴(yán)重低下等）就導(dǎo)致心肌缺血，心肌缺血可引起心絞痛，

也可能為無(wú)癥狀。心肌缺血多為一過(guò)性，如果缺血嚴(yán)重而持久，會(huì)引起心肌壞死，稱為心

肌梗死。

引起冠脈供血不足，有很多原因，如：冠脈內(nèi)粥樣硬化形成斑塊阻塞血管、血管痙攣、

休克、脫水、出血、手術(shù)等所致心排量下降，冠脈灌注不足；重體力勞動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)

或血壓升高；使左室負(fù)荷明顯加重，需氧量增加。

冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起冠脈狹窄，但還沒(méi)有突然發(fā)生閉塞，發(fā)生冠脈血流

減少或不能滿足心肌需要，引起心肌缺血、缺氧，產(chǎn)生心絞痛癥狀。

而冠脈因素引起的冠脈供血不足如貧血、心肌肥厚、主動(dòng)脈狹窄、冠脈栓塞等，則不

包括在內(nèi)。

典型心絞痛癥狀如下：

（1）疼痛的部位：位于胸骨后，向左臂內(nèi)側(cè)及背部放射，范圍往往是一個(gè)區(qū)域；

很少是?個(gè)點(diǎn)。

（2）疼痛的性質(zhì)：呈壓榨樣（壓迫感、發(fā)悶、緊縮感）。刀割樣、針刺樣大多不

是心絞痛。

（3）持續(xù)時(shí)間：幾分鐘，小于15分鐘，呈發(fā)作性。持續(xù)幾小時(shí)或幾秒鐘一般不

是心絞痛。

（4）誘發(fā)因素：勞累、飽餐、激動(dòng)、寒冷等。

（5）緩解方法：休息、NGo

(6)放射部位：

冠心病分為五型：

(1)心絞痛型冠心病

(2)心肌梗塞型冠心病

(3)無(wú)癥狀性冠心病

(4)心律失常性冠心病

(5)猝死性冠心病

為了了解心肌缺血和心肌梗塞時(shí)的電效應(yīng)，先講一個(gè)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。取狗心麻醉后，將心

電圖電極置于心肌之上，先做正常的QRS波群作對(duì)照。

1、分離冠狀動(dòng)脈，注意不要損傷，用止血鉗阻斷血流約幾分鐘，此時(shí)的心電圖表現(xiàn)：出現(xiàn)T

波倒置；若此時(shí)松鉗，使血流重新恢復(fù)，則心電圖又迅速恢復(fù)正常，此時(shí)稱為“缺血性改

變

特點(diǎn)：(1)僅影響了復(fù)極過(guò)程。

(2)心肌損害是暫時(shí)的、可逆的。

(3)心肌細(xì)胞無(wú)損害。

繼續(xù)上述試驗(yàn)，若出現(xiàn)T波倒置時(shí)仍不松鉗，則心電圖表現(xiàn)為：ST段逐漸抬搞、倒置

的T逐漸減小，以后T波反而和上升，直至與ST段合并。此時(shí)QRS波、ST段、T波均向上,

構(gòu)成一個(gè)所謂的“類單向曲線

若此時(shí)松鉗，會(huì)發(fā)現(xiàn)匕述心電圖改變會(huì)逐漸恢復(fù)。這種ST段的升高及類單向曲線的出現(xiàn),

在心電圖學(xué)中稱為“損傷性改變”。