關于常見腎臟疾病的生物化學診斷第1頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三第四節(jié)常見腎臟疾病的生物化學診斷第2頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三腎臟疾病包括：①腎小球疾病、②腎小管間質疾病、③腎感染性疾病、④腎血管疾病、⑤腎功能不全等。第3頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三腎小球疾病大部分為原發(fā)性（或稱特發(fā)性）、另一部分為繼發(fā)性、少部分為先天性及遺傳性疾病；繼發(fā)性腎疾病是全身各系統(tǒng)疾病，如糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜等之組成部分。第4頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三本節(jié)介紹原發(fā)性腎小球疾病中的急性腎小球腎炎和腎病綜合征、繼發(fā)性腎小球疾病中的糖尿病性腎?。荒I小管間質疾病中的腎小管性酸中毒和腎功能不全中的急、慢性腎功能衰竭的生物化學診斷。第5頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三一、急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎(acuteglomerulonephritis)，簡稱急性腎炎，是以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、腎小球濾過率降低為主要表現(xiàn)，并可有一過性氮質血癥的腎小球疾病。常急性起病，多數(shù)為急性鏈球菌感染1～3周后，因變態(tài)反應而引起雙側腎彌漫性的腎小球損害。第6頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三約半數(shù)病人有肉眼血尿；70％病例有水腫，是因腎小球濾過率減低、水鈉潴留引起；大多數(shù)病人有高血壓，為水鈉潴留、血容量擴大所致。（一）主要臨床表現(xiàn)第7頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三（二）實驗室檢查1.尿常規(guī)檢查血尿為急性腎炎重要表現(xiàn)，為肉眼血尿或鏡下血尿；尿蛋白定量通常為1～3g/24h，尿蛋白多屬非選擇性；尿滲量大于350mOsm/kgH2O。第8頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三2.電解質、血漿蛋白和脂質測定尿鈉減少，一般可有輕度高血鉀；血漿清蛋白可因水鈉滯留，血容量增加致血液稀釋而輕度下降；血清蛋白電泳多見清蛋白降低，γ球蛋白增高，少數(shù)病例有α或β球蛋白增高并同時存在高脂血癥。第9頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三3.腎功能檢查急性期腎小球濾過一過性受損，而腎血流量多數(shù)正常，肌酐清除率降低。腎小管功能相對良好；TmG（腎小管葡萄糖最高重吸收率）和TmPAH（對氨基馬尿酸最大排泄率）輕度下降或正常，腎濃縮功能仍多保持。第10頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三4.免疫學和其他檢查急性腎炎病程早期有血總補體及C3的明顯下降，可降至正常50％以下，其后逐漸恢復，6～8周時恢復正常，此種動態(tài)變化在鏈球菌感染后急性腎炎表現(xiàn)典型，可視為急性腎炎病情活動的指標。尿FDP（纖維蛋白原降解產(chǎn)物）的測定能正確地反映腎血管內凝血。尿FDP濃度增高也與腎小球濾過膜通透性有關，可隨血中FDP的增高而增高。第11頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三二、腎病綜合征腎病綜合征(nephroticsyndrome，NS)是以大量蛋白尿、低清蛋白血癥、嚴重水腫和高脂血癥為特點的綜合征。NS不是一獨立的疾病，而是許多疾病過程中損傷了腎小球毛細血管濾過膜的通透性而產(chǎn)生的一組癥候。凡能引起腎小球毛細血管濾過膜損傷的各種疾病，均可發(fā)生NS。第12頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三（一）臨床生物化學表現(xiàn)1.蛋白尿大量蛋白尿(>3.5g/24h)是NS的標志。主要由于腎小球毛細血管壁對蛋白質的通透性增加，腎小球濾過屏障發(fā)生異常所致。第13頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三2.低蛋白血癥NS患者血清總蛋白濃度降低，主要是清蛋白濃度降低(<30g/L)。產(chǎn)生原因：①尿中清蛋白大量丟失。②機體的其他部位清蛋白降解也增加。③如同清蛋白一樣，轉鐵蛋白、免疫球蛋白特別是相對分子量較小的IgG大量丟失。第14頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三但是，IgM相對增高，提示患者體內免疫反應增強。血漿中其他大分子物質，如纖維蛋白原、α2、β球蛋白等，濾過雖未增多，合成卻增加，血漿濃度增高，此為NS患者血沉增快的原因。第15頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三3.高脂血癥是NS的主要臨床表現(xiàn)之一。脂代謝異常的特點為血漿LDL和VLDL升高，HDL濃度正常或降低；血漿Ch、CE、PL均升高，TG增高不明顯；ApoB、ApoC、ApoE升高，ApoAI和ApoAⅡ降低或正常，脂質異常通常與蛋白尿和低蛋白血癥的程度有關。第16頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三4.高凝狀態(tài)由于血漿中的一些凝血因子如纖維蛋白原等不能從腎小球濾過，而體內合成又增加，故血漿中濃度常明顯增高。血漿中主要的抗凝因子抗凝血酶Ⅲ則可從尿中大量丟失而嚴重減少，這是高凝狀態(tài)的重要原因；血小板聚集活躍；聚集的血小板釋放β-血栓球蛋白，抑制血管內皮前列腺素分解而加重高凝狀態(tài)。第17頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三由于高膽固醇血癥及高纖維蛋白原血癥的綜合影響，血漿粘稠度多增加。當血管內皮受損或血液淤滯時，加上上述因素，NS患者易于產(chǎn)生自發(fā)性血栓形成。第18頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三5.水腫水腫的出現(xiàn)及其嚴重程度一般與低蛋白血癥程度呈正相關。血漿清蛋白減少，膠體滲透壓降低，導致水分由血漿進入組織間隙；血容量減少，促使交感神經(jīng)興奮及腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)活性增加，血管升壓素分泌增多，致使水和鈉潴留，水腫進一步加劇。第19頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三但NS水腫的決定因素還是腎臟對水和鹽的排泄率。NS者鈉滯留主要是由于心房鈉尿肽對腎小管作用減弱，造成腎臟鈉平衡調節(jié)障礙。第20頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三（二）實驗室檢查1.尿蛋白測定腎病綜合征最主要的實驗室診斷依據(jù)是嚴重的蛋白尿，并通常為腎小球性蛋白尿，尿蛋白的測定有助于病因、病理類型的診斷，治療計劃的制定和選擇。尿蛋白測定包括：尿蛋白定性和定量、尿蛋白選擇性指數(shù)和尿蛋白電泳檢測。第21頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三用CIgG／CTf（轉鐵蛋白）表示尿蛋白選擇性，此值≤0.1提示高選擇性，≥0．2提示非選擇性。由于腎小球對蛋白質的滲漏，使血漿中相對分子量較小的清蛋白和α-球蛋白大為降低，而α2-球蛋白、β球蛋白和纖維蛋白原相對增加。醋纖薄膜電泳呈特征改變：清蛋白下降至50％以下，γ-球蛋白也相對減少，α2-球蛋白和β球蛋白比例明顯升高，出現(xiàn)兩端下陷、中間增高的電泳圖譜。第22頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三2.纖維蛋白原降解產(chǎn)物檢測抗凝治療是NS的重要治療措施，臨床上一般多采用纖維蛋白原定量測定、凝血酶原時間和FDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）測定作為監(jiān)測指標。第23頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三此外，血漿清蛋白、血漿免疫球蛋白、脂質測定對診斷和治療亦有價值，血漿相應抗體和補體濃度和成分的變化對病因的診斷有一定的參考價值。第24頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三五、急性腎功能衰竭由于腎小球濾過率急劇減少，或腎小管發(fā)生變性、壞死而引起的急性腎功能嚴重損害，泌尿功能喪失，導致急性氮質血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒和水中毒等綜合征，統(tǒng)稱為急性腎功能衰竭(acuterenalfailure，ARF)。起病急驟、病程短，進行性血尿素和肌酐升高，常短期內出現(xiàn)尿毒癥是診斷ARF的主要依據(jù)。第25頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三AFR可分為三類：①腎前性（循環(huán)衰竭）②腎性（急性腎實質損傷）③腎后性（尿路阻塞）典型的急性腎功能衰竭是急性腎小管壞死(acutetubularnecrosis，ATN)。第26頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三（一）臨床生物化學表現(xiàn)ARF在臨床上表現(xiàn)兩種類型，即少尿型和多尿型。傳統(tǒng)上，少尿或無尿被認為是ARF的基本特征。臨床過程常分為少尿期、多尿期和恢復期。第27頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三（二）實驗室檢查1.腎單位功能試驗內生肌酐清除率(CCr)下降。腎小管排泌、重吸收水分的功能下降。尿肌酐／血肌酐的比值反映了腎小管重吸收從腎小球濾過水分的能力。第28頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三內生肌酐清除率內生肌酐清除率(CCr)

是判斷腎小球濾過功能的敏感指標。在尿量固定的情況下，還可提示腎小管的濃縮功能。測定單位時間內腎臟將若干毫升血中的內生肌酐全部清除出去的情況，可用于腎功能損害程度的判斷。第29頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三CCr=V×UCr/PCr(ml/min)

V：每分鐘尿量(ml/min)=24h尿量(ml)÷(24×60)minUCr：尿肌酐(μmol/L)PCr：血肌酐(μmol/L)正常值：根據(jù)體表面積標準化后為80~120ml/min/1.73m2男性清除率105±20ml/min;女性清除率95±20ml/min；健康人在中年以后每10年平均下降4ml/min。第30頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三2.血液檢測①氮質血癥：少尿期尿毒癥癥狀的嚴重程度與血尿素及肌酐增高的濃度相一致。血肌酐和尿素一般分別每日上升44.2~88.4μmol/L和3.57～7.14mmol/L。腎前性者血尿素升高更顯著。第31頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三②代謝性酸中毒：碳酸氫根濃度下降，二氧化碳結合力降至13～18mmol/L。③低鈉血癥：少尿期水中毒時，可發(fā)生稀釋性低鈉血癥，血鈉濃度常低于125mmol/L。第32頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三④高鉀血癥：常出現(xiàn)于少尿數(shù)日后，通常血鉀每日遞增約0.3mmol/L，血鉀可高達7mmol/L。⑤高磷血癥和低鈣血癥：血磷可高達1.9~2.6mmol/L。鈣明顯下降(1mmol/L)。⑥血鎂升高。第33頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三3.尿液檢測①尿比重：少尿期常為1.010~1.015，多尿期<1.010；②尿滲量：少尿期為280mOsm/L~300mOsm／L，多尿期<350mOsm/L，尿滲量/血漿滲透壓<1.1；第34頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三③尿鈉：少尿期常<30mmol/L，多尿期常>40mmol/L。FeNa（尿鈉與濾過鈉排泄分數(shù)）>1，一般認為對于診斷較有價值；④管型：少尿期有血尿、蛋白尿、紅細胞管型和顆粒管型，多尿期出現(xiàn)大量腎衰竭管型；第35頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三⑤自由水清除值：多尿期>-1ml／min，被認為是腎小管功能恢復的敏感指標。腎濃縮功能喪失，自由水清除值升高而接近0，是一個較肌酐清除率和濾過鈉排泄分數(shù)異常更早出現(xiàn)的指標。不過單獨測定自由水清除值無多大意義，自由水清除值增高接近于0，而內生肌酐清除率(CCr)急劇降低才提示ATN。第36頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三⑥腎小管損害的尿標記：β2-微球蛋白、LDH、NAG（N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶）、LYS（溶菌酶）、THP（TH糖蛋白）等均有增高，但這些指標都是非特異性的。第37頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三六、慢性腎功能衰竭和尿毒癥慢性腎功能衰竭(chronicrenalfailure，CRF)，是在發(fā)生各種慢性腎臟疾病基礎上，由于腎單位逐漸受損，緩慢出現(xiàn)的腎功能減退以至不可逆轉的腎衰。第38頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三其臨床主要表現(xiàn)為腎功能減退，代謝廢物（尤其是蛋白分解后的含氮代謝產(chǎn)物）潴留，水、電解質和酸堿平衡失調，以及與腎臟有關的多種內分泌功能失調，以至于不能維持機體內環(huán)境的穩(wěn)定而引發(fā)的臨床綜合征。第39頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三它不是一種獨立疾病，而是一個臨床綜合征。慢性腎衰的病因很廣，各種腎臟疾病的晚期都可以出現(xiàn)慢性腎衰，慢性腎小球腎炎是最常見的一種。第40頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三（一）臨床生物化學表現(xiàn)1.腎功能減退可分為四個階段：①腎貯備能力喪失期、②氮質血癥期、③腎功能衰竭期、④尿毒癥期。第41頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三GFR（腎小球濾過率）參考值：80～120/min/1.73m2第42頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三2.尿毒癥及防治尿毒癥(uremia)是急性和慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴重的階段，代謝終產(chǎn)物和內源性毒性物質在體內潴留，水、電解質和酸堿平衡失調，以及與腎臟有關的多種內分泌功能失調，從而引起的一系列自體中毒癥狀。第43頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三尿毒癥患者全身各個系統(tǒng)均可出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，所有并發(fā)癥的出現(xiàn)經(jīng)研究證明都與尿毒癥性毒性物質在體內蓄積有關。根據(jù)尿毒癥毒素的分子量的大小又可將這些毒素分為三類：①分子量<300D的物質如尿素、肌酐等，為小分子毒素；②分子量>12kD的物質稱為大分子毒素，如肌球蛋白等；第44頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三③分子量在300~12kD為中分子毒素，種類最多，包括胍類、吲哚類、馬尿酸類、多肽類、胺類、嘌呤類、酚類、甲狀旁腺激素和β2-微球蛋白(β2-m)等物質，是造成尿毒癥諸多并發(fā)癥的主要物質。第45頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三尿毒癥的防治方法包括治療原發(fā)病、防止加重腎負擔的因素（如控制感染、糾正水電解質和酸堿平衡失調等）、使用透析療法（包括血液透析和腹膜透析療法）清除體內毒素。腎移植是治療嚴重慢性腎功能衰竭和尿毒癥的最根本的方法。