新生兒高膽紅素血癥患兒的護(hù)理方案設(shè)計(jì)

一、病例資料

1.一般資料

姓名：徐*性別：男年齡：13天

職業(yè)：無(wú)民族：漢族籍貫：廣東省河源市

文化程度：無(wú)婚姻狀況：未婚宗教：無(wú)

家庭住址：廣東省河源市*********

聯(lián)系人：徐*與患者關(guān)系：父子聯(lián)系電話：136********

入院時(shí)間：2020年11月29日15：22

記錄時(shí)間：2020年11月29日16：07

2.簡(jiǎn)要病史

患兒因出現(xiàn)皮膚黃染12天，加重3天于2020年11月29號(hào)15:22急診抱送

入院?；純河?020年11月16日03：05在我院經(jīng)陰道娩出，生后24小時(shí)內(nèi)出

現(xiàn)皮膚黃染，即轉(zhuǎn)至我科住院治療，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)于11月25日出院，出院時(shí)

皮測(cè)膽紅素7.1/7.9mg/dL出院后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院定期監(jiān)測(cè)黃疸，近3日皮測(cè)膽紅

素在13mg/dl左右，今日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診復(fù)診，皮測(cè)膽紅素14/16.5mg/dl,建議

轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院就診，急診以“新生兒高膽紅素血癥"收住我

科。出院后至今混合喂養(yǎng)，母乳量不詳，配方奶60ml/次，每3小時(shí)1次，大小

便正常。

既往史：未接種乙肝疫苗及卡介苗。

家族史：父親30歲，血型君B型；母親30歲，血型君0型；家人體健，否

認(rèn)免疫性疾病、精神疾病、腫瘤疾病及家族遺傳病史。

3.入院體查及輔助檢查

T36.7℃,P140次/分，R42次/分，Bp78/42mmHg,患兒頭圍33cm,胸

圍32cm,體重2760g，身長(zhǎng)47cm,頭顱大小正常，無(wú)畸形。前囪平軟，對(duì)邊約2

X2cm,顱縫寬約0.5cm。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光放射靈敏。全身皮膚、鞏膜

中度黃染，無(wú)皮下淤血瘀斑。雙側(cè)腹股溝及肛周皮膚潮紅，少許皮疹，稍糜爛,

無(wú)滲血滲液.淺表淋巴結(jié)未觸及。入院時(shí)皮測(cè)膽紅素14.2T2.5mg/dl。皮測(cè)血

氧飽和度96%o

4.入院診斷

(1)新生兒高膽紅素血癥

(2)尿布皮炎

2

二、護(hù)理評(píng)估

入院護(hù)理評(píng)估單

3

三、護(hù)理計(jì)劃單

姓名：徐*性別：男年齡：13天科別：新生兒科床號(hào)：33住院號(hào)：03457862

護(hù)理效果評(píng)價(jià)

日期護(hù)理預(yù)期部

護(hù)理措施未簽名

時(shí)間問(wèn)題目標(biāo)口期解分

解

時(shí)間決解

決

決

11-29皮膚患兒1.密切觀察患兒病情變化，注意皮12-03V

17:30完整皮膚膚受損情況。8:45

性受受損2.保證患兒充足的休息，做好皮膚

損：情況護(hù)理，減少刺激，增加舒適感。

與尿減輕3.勤換尿布，便后及時(shí)清洗，擦干

布引或正皮膚。

起的常4.向患兒家屬解釋引起皮膚受損的

皮炎原因，指導(dǎo)家屬一*定要注意觀察新

有關(guān)生兒的精神狀態(tài)及皮膚情況。

11-29隹患兒1.講解相關(guān)病例，鼓勵(lì)家長(zhǎng)，樹立12-06

17:30慮：家長(zhǎng)信心。12:45

家長(zhǎng)情緒2.向家屬講解本病的病因，治療效

擔(dān)心穩(wěn)果及預(yù)后，囑其配合治療。

疾病定，3.每日探視時(shí)間，告知患兒的治療

預(yù)后積極及吃奶等情況。

配合

治療

11-29知識(shí)患兒1.向家長(zhǎng)介紹新生兒黃疸的病因12-06J

17:30缺家長(zhǎng)及預(yù)防要點(diǎn)。14:30

乏：掌握2.囑家長(zhǎng)應(yīng)及早喂養(yǎng)，促進(jìn)排便。

‘家K新生3.密切觀察黃疸變化，如黃疸進(jìn)行

缺乏兒黃性加重，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

新生疸的4.避免寒冷以預(yù)防感染，預(yù)防寒冷

兒黃相關(guān)損傷，以免黃疸加重。

疸的知識(shí)5.黃疸較重時(shí)，有條件者應(yīng)給予藍(lán)

相關(guān)關(guān)照射。在藍(lán)光照射時(shí)，應(yīng)勤喂水，

知識(shí)補(bǔ)充維生素B,補(bǔ)充鈣劑。無(wú)條件藍(lán)

光照射者，可適當(dāng)給予日光照射，

以減輕黃疸。

6.母乳應(yīng)盡量少吃油膩性食物，以

避免出現(xiàn)腹瀉等癥狀。

4

11-29潛在患兒1.密切觀察患兒神志、生命體征、12-06

17:30并發(fā)未出皮測(cè)膽紅素值的改變。08:10

癥：現(xiàn)膽2.及時(shí)糾正缺氧、低血糖、酸中毒，

膽紅紅素以免影響血腦屏障功能。

素腦腦病3.合理喂養(yǎng)以及做好保暖工作。

病或及4.遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液和白蛋白治療，

與血時(shí)發(fā)糾正酸中毒，防止膽紅素腦病的發(fā)

?清膽現(xiàn)予生。

紅素以處5.光照療法

過(guò)高理

有關(guān)

11-29有感患兒1.評(píng)估患兒可能發(fā)生感染的因素，12-06

17:30染的住院積極采取預(yù)防措施；有感染的家屬10:40

危期間不得探視，探視人員數(shù)量需控制。

險(xiǎn)：不發(fā)2.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入新生兒室，需執(zhí)行

與患生.感手衛(wèi)生，光療床每日用消毒液擦拭。

兒免染3.做好皮法護(hù)理，日常護(hù)理和操作

疫力時(shí)避免損傷患兒皮膚。

低4.奶瓶每次一人一個(gè)，用完清潔并

下，消毒。

皮膚

黏膜

屏障

功能

不完

善有

關(guān)

5

四、護(hù)理記錄

2020-11-2916：10

患兒徐某，男性，13天。因“皮膚黃染12天余，力口重3天”于2020T1-29

號(hào)15:22急診抱送入院，入院診斷：1.新生兒高膽紅素血癥,2.尿布皮炎。入院

查體:T:36.7℃,P:140次/分,R:42次/分,BP:78/42,Spo2：96%,皮測(cè)膽

紅素14.2~12.5mg/dl。入院后醫(yī)囑告病重，抱入過(guò)渡隔離室過(guò)渡，予以重癥監(jiān)

護(hù)，給予新生兒藍(lán)光治療，給予維生素K1預(yù)防出血，維生素B2片餐后口服，預(yù)

防光療后的不良反應(yīng)。對(duì)家屬行入院宣教，給予新生兒人工喂養(yǎng)，配方奶不超過(guò)

70ml/次，q3h,眼、口、臍、臀部護(hù)理，預(yù)防感染。

2020-11-3016：37

T：36.6℃P:137次/分R：43次/分BP:70/35mmHgSpo2：97%皮測(cè)膽紅素

13.0-12.5mg/dl0患兒精神欠佳，膚色黃染，肌張力正常，吸吮力強(qiáng)，奶量70ml/

次，雙側(cè)腹股溝及肛周皮膚潮紅，少許皮疹，稍糜爛，無(wú)滲血滲液。遵醫(yī)囑繼續(xù)

藍(lán)光治療，光療中，光療箱內(nèi)溫度計(jì)顯示32℃0遵醫(yī)囑給予血糖監(jiān)測(cè)，給予維

生素B2片餐后口服。遵醫(yī)囑給予每天定時(shí)給氧，qd,肛周吹氧20分鐘/次，tide

光療中每2h翻身一次，注意觀察新生兒皮膚情況，予爐甘石外涂消疹，密切關(guān)

注患兒病情，注意有無(wú)并發(fā)癥。

2020-12-0117:45

T：36.7℃P:148次/分R：41次/分,血壓69/35mmHg,Spo2：97%皮測(cè)膽

紅素12.2-ll.5mg/dK患兒精神稍有好轉(zhuǎn)，皮膚輕度黃染，右側(cè)臥位，反應(yīng)好,

無(wú)易激惹，雙側(cè)腹股溝及肛周皮膚仍有潮紅，少許皮疹。遵醫(yī)囑給予人工喂養(yǎng)，

配方奶不超過(guò)80ml/次，q3h,予藍(lán)光治療，光療中，箱內(nèi)溫度為33℃。遵醫(yī)囑

給予維生素B2片餐后口服。予爐甘石外涂消疹，繼續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，密切關(guān)注患兒

病情，注意有無(wú)并發(fā)癥。

2020-12-0217:14

T：36.5℃P:135次/分R：46次/分BP:72/35mmHgSpo2：98%皮測(cè)膽紅素

6

10.9~10.5哨/譏?；純浩つw黃染減輕，奶量8(hnl/次，左側(cè)臥位，反應(yīng)好，肌

張力正常，吸吮力強(qiáng)，雙側(cè)腹股溝及肛周皮膚潮紅，少許皮疹，稍糜爛，無(wú)滲液。

遵醫(yī)囑縮短光療時(shí)間后無(wú)明顯反跳，繼續(xù)予爐甘石外涂消疹。向家屬講解新生兒

病理性黃疸的相關(guān)知識(shí)，家屬表示理解。

2020-12-0317:38

T：36.9℃P:134次/分R：46次/分BP:76/35mmHgSpo2：97%皮測(cè)膽紅素

9.1?8.7mg/dl?；純浩つw黃染明顯減輕,奶量80ml/次,右側(cè)臥位,反應(yīng)正常,

皮膚黃染減輕，肌張力正常，雙側(cè)腹股溝及肛周皮膚稍紅，少許皮疹，糜爛面部

分已愈合，無(wú)滲血滲液。遵醫(yī)囑給予藍(lán)光治療，予爐甘石外涂消疹。向家屬講解

預(yù)防尿布性皮炎的相關(guān)知識(shí)，家屬表示理解并掌握相關(guān)知識(shí)。

2020-12-0617:00

T：36.8℃P:138次/分R：46次/分BP:80/35mmHgSpo2：97%,皮測(cè)膽紅

素5.6?5.0mg/dl。患兒一般情況良好，黃疸消失，無(wú)發(fā)熱、抽搐等并發(fā)癥，大

小便正常，納奶80ml/次，住院期間體溫正常，無(wú)感染發(fā)生。予今日出院，并告

知患兒家屬出院注意事項(xiàng)：1.注意衛(wèi)生，加強(qiáng)護(hù)理，避免受涼及交叉感染；2.

注意喂養(yǎng)，避免誤吸及嗆咳，嗆奶嚴(yán)重者可危及生命；3.一周后返院復(fù)查。

7

五、健康宣教與出院指導(dǎo)

1.向患兒家屬講解高膽紅素血癥的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥，使家屬了解疾病的轉(zhuǎn)

歸。

2.注意患兒衛(wèi)生，加強(qiáng)護(hù)理，避免受涼及交叉感染，注意喂養(yǎng)，避免誤吸

及嗆咳，嗆奶嚴(yán)重者可危及生命。

3.指導(dǎo)患兒家屬注意觀察患兒皮膚、大小便的顏色，若發(fā)生異常盡快來(lái)醫(yī)

院就診。

4.本科未接種疫苗，皮膚黃染消退后到當(dāng)?shù)胤酪哒径ㄆ诮臃N疫苗。

5.出院后1周左右到兒科門診（新生兒專科）復(fù)診，復(fù)診時(shí)請(qǐng)帶出院小結(jié),

出生42天兒?？齐S診。

指導(dǎo)護(hù)士：

8

六、護(hù)理心得體會(huì)

在韶關(guān)粵北人民醫(yī)院實(shí)習(xí)期間，讓我印象深刻的科室就是新生兒科，在這

里，每天的工作就是護(hù)理可愛(ài)的寶寶們，每次護(hù)理可愛(ài)的寶寶們時(shí)，她（他）

們總會(huì)對(duì)你笑，那個(gè)笑容會(huì)溫暖你一整天，會(huì)讓你覺(jué)得你的護(hù)理工作是值得的。

同時(shí)新生兒科是不同于其他臨床科室，在這里的實(shí)習(xí)對(duì)我來(lái)說(shuō)是一種不同以往

的經(jīng)歷。

在還沒(méi)實(shí)習(xí)時(shí)，我們通過(guò)老師講授，通過(guò)課本知識(shí)，通過(guò)網(wǎng)上查閱了解每

個(gè)疾病，所感所悟并不是很強(qiáng)烈，但當(dāng)實(shí)習(xí)時(shí)，真正的去護(hù)理每個(gè)患者時(shí)，那種

感受是完全不同的，是一種真切且激動(dòng)的感受。在人們刻板的印象中，護(hù)理人員

就是打打針發(fā)發(fā)藥，然而實(shí)習(xí)跟我之前在學(xué)校學(xué)習(xí)到的完全不一樣，給了我一個(gè)

全新的概念。護(hù)理包括很多方面，內(nèi)外婦兒解剖生理基礎(chǔ)護(hù)理都是要學(xué)習(xí)的，在

臨床上也并不是遵醫(yī)囑就能執(zhí)行,還要嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì),要學(xué)會(huì)自己核對(duì)醫(yī)