外科學(xué)總論綱要（筆記）

一、無(wú)菌術(shù)

滅菌系指殺滅一切活的微生物，而消毒系指殺滅病原微生物和其他有害微生物，并不

要求清除或殺滅所有微生物（如芽胞等）。滅菌法一般是指預(yù)先用物理方法，徹底消

滅掉與手術(shù)區(qū)或傷口接觸的物品上所附帶的微生物。有的化學(xué)品如甲醛、戊二醛、環(huán)

氧乙烷等，可以殺滅一切微生物，故也可在滅菌法中應(yīng)用。消毒法又稱(chēng)抗菌法，常指

應(yīng)用化學(xué)方法來(lái)消滅微生物，例如器械的消毒，手術(shù)室空氣的消毒，手術(shù)人員的手和

臂的消毒以及病人的皮膚消毒。有關(guān)的操作規(guī)則和管理制度則是防止已經(jīng)滅菌和消毒

的物品、已行無(wú)菌準(zhǔn)備的手術(shù)人員或手術(shù)區(qū)不再被污染，以免引起傷口感染的辦法。

滅菌法所用的物理方法有高溫、紫外線(xiàn)、電離輻射等，而以高溫的應(yīng)用最為普遍。手

術(shù)器械和應(yīng)用物品如手術(shù)衣、手術(shù)巾、紗布和盆、罐等都可用高溫來(lái)滅菌。電離輻射

主要用于藥物如抗生素、激素、類(lèi)固醇、維生素等，以及塑料注射器和縫線(xiàn)等的滅菌

。紫外線(xiàn)可以殺滅懸浮在空氣中、水中和附于物體表面的細(xì)菌、真菌、支原體和病毒

等。但它不能射入食物和衣料、被服等紡織物，故一般常用于室內(nèi)空氣的滅菌。抗菌

法所用化學(xué)制劑的種類(lèi)很多。理想的消毒藥物應(yīng)能殺滅細(xì)菌、芽胞、真菌等一切能引

起感染的微生物而不損害正常組織。但目前尚無(wú)能夠達(dá)到上述要求的藥物。一般可根

據(jù)要消毒的器械、物品等的性質(zhì)，來(lái)選用不同的藥物，以發(fā)揮藥物的作用和減少其不

良反應(yīng)

（一?）滅菌法

1.高壓蒸氣滅菌法應(yīng)用最普遍，效果可靠。高壓蒸氣滅菌器可分為下排氣式和預(yù)

真空式兩類(lèi)。高壓蒸氣滅菌法多用于一般能耐受高溫的物品，如金屬器械、玻璃、搪

瓷、敷料、橡膠類(lèi)、藥物等滅菌。

2.煮沸滅菌法常用的有煮沸滅菌器。但一般鋁鍋洗去油脂后，也可作煮沸滅菌用

o本法適用于金屬器械、玻璃及橡膠類(lèi)等物品，在水中煮沸至高無(wú)上1000C后，持續(xù)

15?20分鐘，一般細(xì)菌可被殺滅，但帶芽胞的細(xì)菌至少需要煮沸1小時(shí)才能殺滅。

3.火燒法

（二）消毒法

1.藥液浸泡消毒法銳利器械、內(nèi)腔鏡等不適于熱力滅菌的器械，可用化學(xué)藥液浸

泡消毒。（1）1：1000新潔爾滅溶液，浸泡時(shí)間為30分鐘，常用于刀片、剪

刀、縫針的消毒。（2）70%酒精，浸泡30分鐘，用途與新潔爾滅溶液相同。

（3）10%甲醛溶液，浸泡時(shí)間為30分鐘，適用于輸尿管導(dǎo)管、塑料類(lèi)、有機(jī)玻璃的

消毒（4）2%戊二醛水溶液，浸泡10?30分鐘，用途與新潔爾滅溶液相同，但滅

菌效果更好

（5）1：1000洗必泰溶液，抗菌作用較新潔爾強(qiáng)。

2.甲醛蒸氣熏蒸法

二、手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則

無(wú)菌操作規(guī)則包括：

1.手術(shù)人員一經(jīng)"洗手"，手臂即不準(zhǔn)再接觸未經(jīng)消毒的物品。穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴無(wú)

菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上都應(yīng)認(rèn)為是有菌地帶，不能接觸；同樣，手術(shù)

臺(tái)邊緣以下的布單，也不要接觸。

2.不可在手術(shù)人員的背后傳遞器械及手術(shù)用品。墜落到無(wú)菌巾或手術(shù)臺(tái)邊以外的器

械物品，不準(zhǔn)拾回再用。

3.手術(shù)中如手套破損或接觸到有菌地方，應(yīng)另?yè)Q無(wú)菌手套。前臂或肘部碰觸有菌地

方，應(yīng)更換無(wú)菌手術(shù)衣或加套無(wú)菌袖套。無(wú)菌巾、布單等物，如已被濕透，其無(wú)菌隔

離作用不再完整，應(yīng)加蓋干的無(wú)菌單。

4.在手術(shù)過(guò)程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置時(shí)，應(yīng)先退后一步，轉(zhuǎn)過(guò)身，背對(duì)背

地轉(zhuǎn)到另一位置，以防止污染。

5.手術(shù)開(kāi)始前要清點(diǎn)器械、敷料，手術(shù)結(jié)束時(shí)，檢查胸、腹等體腔，核對(duì)器械、敷

料數(shù)無(wú)誤后，才能關(guān)閉切口，以免異物遺留腔內(nèi)，產(chǎn)和嚴(yán)重后果。

6.切口邊緣應(yīng)以大紗布?jí)|或手術(shù)巾遮蓋，并用巾鉗或縫線(xiàn)固定，僅顯露手術(shù)切口。

7.作皮膚切口以及縫合皮膚之前，需用70%酒精或0.1%新潔爾滅溶液，再涂擦消毒

皮膚一次。

8.切開(kāi)空腔臟器前，要先用紗布?jí)|保護(hù)周?chē)M織，以防止或減少污染。

9.參觀手術(shù)人員不可太靠近手術(shù)人員或站得太高，也不可經(jīng)常在室內(nèi)走動(dòng)，以減少

污染的機(jī)會(huì)。

三、水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)

第一節(jié)基礎(chǔ)理論

體液的主要成分是水和電解質(zhì)。它分為細(xì)胞和細(xì)胞外液兩部分，其量隨性別、年齡和

肥瘦而異。成年男性的體液量一般為體重的60%；成年女性的體液量約占體重的55%

。小兒的脂肪較少，故體液量所占體重的比例較高，在新生兒，可達(dá)體重的80%。細(xì)

胞外液中最主要的陽(yáng)離子是Na+,主要的陰離子是CI-、HCO-3和蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)

液中的主要陽(yáng)離子是K+和Mg2+。主要陰離子是HP024—蛋白質(zhì)。細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液

的滲透壓相等，一般為290?310mmol/L

體液平衡的調(diào)節(jié)機(jī)體主要通過(guò)腎來(lái)維持體液的平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。腎的調(diào)節(jié)功

能受神經(jīng)和內(nèi)分泌反應(yīng)的影響。一般先通過(guò)下丘腦一垂體后葉一抗利尿激素系統(tǒng)來(lái)恢

復(fù)和維持體液的正常透壓，然后通過(guò)腎素一醛固酮系統(tǒng)來(lái)恢復(fù)和維持血容量。但是，

血容量銳減時(shí).，機(jī)體將以犧牲體液滲透壓的維持為代價(jià)，優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量，使

重要生命器官的灌流得到保證，維持生命

體液平衡的調(diào)節(jié)機(jī)體主要通過(guò)腎來(lái)維持體液的平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。腎的調(diào)節(jié)功

能受神經(jīng)和內(nèi)分泌反應(yīng)的影響「?般先通過(guò)下丘腦一垂體后葉一抗利尿激素系統(tǒng)來(lái)恢

復(fù)和維持體液的正常透壓，然后通過(guò)腎素一醛固酮系統(tǒng)來(lái)恢復(fù)和維持血容量。但是，

血容量銳減時(shí)，機(jī)體將以犧牲體液滲透壓的維持為代價(jià)，優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量，使

重要生命器官的灌流得到保證，維持生命。

當(dāng)體內(nèi)水分喪失時(shí)，細(xì)胞外液滲透壓即有增高，刺激下丘腦一垂體后葉一抗利尿激素

系統(tǒng)，產(chǎn)生口渴，增加飲水，以及促使抗利尿激素分泌增加。遠(yuǎn)曲腎小管和集合管上

皮細(xì)胞在抗利尿激素的作用下，加強(qiáng)水分的再吸收，于是尿量減少，保留水分于體內(nèi)

，使細(xì)胞外液滲透壓降低。反之，體內(nèi)水分增多時(shí)，細(xì)胞外液滲透壓即降低，抑制口

渴反應(yīng)，并使抗利尿激素分泌減少，遠(yuǎn)曲腎小管和集合管上皮細(xì)胞再吸收水分減少,

排出體內(nèi)多余的水分，使細(xì)胞外液滲透壓增高。這種抗利尿激素分泌的反應(yīng)十分敏感

。血漿滲透壓較正常增減不到2%時(shí)，即有抗利尿激素分泌的變化，使機(jī)體的水分保

持動(dòng)態(tài)的穩(wěn)定

另方面，當(dāng)細(xì)胞外液減少，特別是血容量減少時(shí)，血管內(nèi)壓力下降，腎入球小動(dòng)脈的

血壓也相應(yīng)下降，位于管壁的壓力感受器受到壓力下降的刺激，使腎小球旁細(xì)胞增加

腎素的分泌；同時(shí)，隨著血容量減少和血壓下降，腎小球?yàn)V過(guò)率也相應(yīng)下降，以致流

經(jīng)遠(yuǎn)曲腎小管的Na+量明顯減少。鈉的減少能刺激位于遠(yuǎn)曲腎小管致密斑的鈉感受器

，引起腎小球旁細(xì)胞增加腎素的分泌。止匕外，全身血壓下降也可使交感神經(jīng)興奮，刺

激腎小球旁細(xì)胞分泌腎素。腎素催化存在于血漿中的血管緊張素原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)檠?/p>

緊張素I,再轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素H,引起小動(dòng)脈收縮和刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶，增加

醛固酮的分泌，促進(jìn)遠(yuǎn)曲腎小管對(duì)Na+的再吸收和促使K+、H+的排泌。隨著鈉再吸

收的增加，CI-的再吸收也有增加，再吸收的水也就增多。結(jié)果是細(xì)胞外液量增加。

循環(huán)血量回升和血壓逐漸回升后，即反過(guò)來(lái)抑制腎素的釋放，醛固酮的產(chǎn)生減少，于

是Na+的再吸收減少，從而使細(xì)胞外液量不再增加，保持穩(wěn)定。

酸堿平衡的維持正常人的體液保持著一定的H+濃度，也即是保持著一定的pH值

（動(dòng)脈血漿的pH值為7.40+-0.05）o以維持正常的生理和代謝功能。人體在代

謝過(guò)程中，既產(chǎn)酸也產(chǎn)堿，故體液中H+濃度經(jīng)常發(fā)生變動(dòng)。但人體能過(guò)體液的緩沖

系統(tǒng)，肺的呼吸和腎的調(diào)節(jié)的作用，使血液內(nèi)H+濃度僅在小范圍內(nèi)變動(dòng)，保持血液

的pH值在7.35~7.45之間。

第二節(jié)體液代謝的失調(diào)

體液平衡失調(diào)可以表現(xiàn)為容量失調(diào)、濃度失調(diào)或成分失調(diào)。容量失調(diào)是指體液量的等

滲性減少或增加，僅引起細(xì)胞外液量的改變，而發(fā)生缺水或水過(guò)多。濃度失調(diào)是指細(xì)

胞外液內(nèi)水分的增加或減少，以致滲透微粒的濃度發(fā)生改變，也即是滲透壓發(fā)生改變

,如低鈉血癥或高鈉血癥。細(xì)胞外液內(nèi)其他離子的濃度改變雖能產(chǎn)生各自的病理生理

影響，但因量少而不致明顯改變細(xì)胞外液的滲透壓，故僅造成成分失調(diào)，如酸中毒或

堿中毒、低鉀血癥或高鉀血癥，以及低鈣血癥或高鈣血癥等。

一、水和鈉的代謝紊亂

（-）等滲性缺水又稱(chēng)急性缺水或混合性缺水。外科病人最易生這種缺水。水和

鈉成比例地喪失，血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外液的滲透壓也保持正常。它造成細(xì)

胞外液量（包括循環(huán)血量）的迅速減少。腎入球小動(dòng)脈壁的壓力感受器受到管內(nèi)壓力

下降的刺激，以及小球?yàn)V過(guò)率下降所致的遠(yuǎn)曲腎小管液內(nèi)Na+的減少，引起腎素一醛

固酮系統(tǒng)的興奮，醛固酮的分泌增加。醛固酮促進(jìn)遠(yuǎn)曲腎小管對(duì)鈉的再吸收，隨鈉一

同被再吸收的水量也有增加，使細(xì)胞外液量回升。由于喪失的液體為等滲，基本上不

改變細(xì)胞外液的滲透壓，最初細(xì)胞內(nèi)液并不向細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移，以代償細(xì)胞外液的缺

少。故細(xì)胞內(nèi)液的量并不發(fā)生變化。但這種液體喪失持續(xù)時(shí)間較久后，細(xì)胞內(nèi)液也將

逐漸外移，隨同細(xì)胞外液一起喪失，以致引起細(xì)胞，缺水。

病因常見(jiàn)的有：①消化液的急性喪失，如大量嘔吐，腸屢等；②體液?jiǎn)适г诟腥?/p>

區(qū)或軟組織內(nèi)，如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷等，這些喪失的液體有著與細(xì)

胞外液基本相同的成分。

臨床表現(xiàn)病人有尿少、厭食、惡心、乏力等，但不口渴。舌干燥，眼球不陷，

皮膚干燥、松馳。短期內(nèi)體液的喪失達(dá)到體重的5%,即喪失細(xì)胞外液的25%時(shí)，病

人出現(xiàn)脈博細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不足的癥狀。

診斷主要依靠病史和臨床表現(xiàn)。應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)消化液或其他體液的大量喪失；

失液或不能進(jìn)食已持續(xù)多少時(shí)間；每日的失液量估計(jì)有多少，以及失液的性狀等。實(shí)

驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)算、血紅蛋白質(zhì)量和紅細(xì)胞壓積明顯增高，表示有血液濃縮

。血清Na+和CI一一般無(wú)明顯降低。尿比重增高。必要時(shí)作血?dú)夥治龌蚨趸冀Y(jié)合

力測(cè)定，以確定有否酸（或堿）中毒。

（二）低滲性缺水又稱(chēng)慢性缺水或繼發(fā)性缺水。水和鈉同時(shí)缺失，但缺水少于失

鈉，故血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。機(jī)體減少抗利尿激素的分泌，使

水在腎小管內(nèi)的再吸收減少，尿量排出增多，以提高細(xì)胞外液的滲透壓。但細(xì)胞外液

量反更減少，組織間液進(jìn)入血液循環(huán)，雖能部分地補(bǔ)償血容量，但使組織間液的減少

更超過(guò)血漿的減少。面臨循環(huán)血量的明顯減少，機(jī)體將不再顧及到滲透壓而盡量保持

血容量。腎素一醛固酮系統(tǒng)興奮，使腎減少排鈉，CI一和水的再吸收增加。故尿中氨

化鈉含量明顯降低。血容量下降又會(huì)刺激垂體后葉，使抗利尿激素分泌增多，水再吸

收增加，導(dǎo)致少尿。如血容量繼續(xù)減少，上述代償功能不再能夠維持血容量時(shí)，將出

現(xiàn)休克。這種因大量失鈉而致的休克，又稱(chēng)低鈉性休克。

病因主要有：①胃腸道消化液持續(xù)性喪失，如反復(fù)嘔吐、胃腸道長(zhǎng)期吸引或慢

性腸梗阻，以致鈉隨著大量消化液而喪失；②大創(chuàng)面慢性滲液；③腎排出水和鈉過(guò)多

，例如應(yīng)用排鈉利尿劑（氯噬酮、利尿酸等）時(shí)，未注意補(bǔ)給適量的鈉鹽，以致體內(nèi)

缺鈉相對(duì)地多于缺水。臨床表現(xiàn)隨缺鈉程度而不同.常見(jiàn)癥狀有頭暈、視覺(jué)模

糊、軟弱無(wú)力、脈搏細(xì)速、起立時(shí)容易暈倒等。當(dāng)循環(huán)血量明顯下降時(shí)，腎的濾過(guò)量

相應(yīng)減少，以致體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，可出現(xiàn)神志不清、肌痙攣性疼痛、肌腱反射減弱

、昏迷等。

三）高滲性缺水又稱(chēng)原發(fā)性缺水。水和鈉雖同時(shí)缺失，但缺水多于缺鈉，故血清

鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。位于視丘下部的口渴中樞受到高滲刺激，病

人感到口渴而飲水，使體內(nèi)水分增加，以降低滲透壓。另方面，細(xì)胞外液的高滲可引

起抗利尿激素分泌增多，以致腎小管對(duì)水的再吸收增加，尿量減少，使細(xì)胞外液的滲

透壓降低和恢復(fù)其容量。如繼續(xù)缺水，則因循環(huán)血量顯著減少引起醛固酮分泌增加，

加強(qiáng)對(duì)鈉和水的再吸收，以維持血容量。缺水嚴(yán)重時(shí)，因細(xì)胞外液滲透壓增高，使細(xì)

胞內(nèi)液移向細(xì)胞外間隙，結(jié)果是細(xì)胞內(nèi)、外液量都有減少。最后，細(xì)胞內(nèi)液缺水的程

度超過(guò)細(xì)胞外液缺水的程度。腦細(xì)胞缺水將引起腦功能障礙

病因主要為：①攝入水分不夠，如食管癌的吞咽困難，重危病人的給水不足，鼻

飼高濃度的要素飲食或靜脈注射大量高滲鹽水溶液。②水分喪失過(guò)多，如高熱大量出

汗（汗中含氯化鈉0.25%）、燒傷暴露療法、糖尿病昏迷等。

臨床表現(xiàn)隨缺水程度而有不同。根據(jù)癥狀輕重，一般將高滲性缺水分為三度：1.

輕度缺水除口渴外，無(wú)其他癥狀。缺水量為體重的2%?4%。2.中度缺水極度

口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷。常出現(xiàn)煩躁。

缺水量為體重的4%?6%.3.重度缺水除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺(jué)、澹妄，

甚至昏迷等腦功能障礙的癥狀。缺水量超過(guò)體重的6%。

（四）水過(guò)多又稱(chēng)水中毒或稀釋性低血鈉。系指機(jī)體入水總量超過(guò)排水量，以致

水在體內(nèi)潴留，引起血液滲透壓下降和循環(huán)血量增多。水過(guò)多較少發(fā)生。僅在抗利尿

激素分泌過(guò)多或腎功能不全的情況下，機(jī)體攝入水分過(guò)多或接受過(guò)多的靜脈輸液，才

造成水在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致水中毒。此時(shí)，細(xì)胞外液量增大，血清鈉濃度降低，滲透壓

下降。因細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相對(duì)較高，水移向細(xì)胞內(nèi)，結(jié)果是細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓

均降低，量增大。此外，增大的細(xì)胞外液量能抑制醛固酮的分泌，使遠(yuǎn)曲腎小管減少

對(duì)Na+的重吸收，Na+從尿內(nèi)排出增多，因而血清鈉濃度更加降低。

二、鉀的異常

有低鉀血癥和高鉀血癥，以前者為常見(jiàn)。

（一）低鉀血癥血清鉀的正常值為3.5?5.5mmol/L。低于3.5mmol/L表示有低

鉀血癥。缺鉀或低鉀血癥的常見(jiàn)原因有：①長(zhǎng)期進(jìn)食不足。②應(yīng)用速尿、利尿酸等利

尿劑，腎小管性酸中毒，以及鹽皮質(zhì)激素過(guò)多，使鉀從腎排出過(guò)多。③補(bǔ)液病人長(zhǎng)期

接受不含鉀鹽的液體。④靜脈營(yíng)養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足。⑤嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食

、腸瘦、結(jié)腸絨毛狀腺瘤和輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)等，鉀從腎外途徑喪失。一般來(lái)說(shuō)

,持續(xù)性血清鉀過(guò)低常表示體內(nèi)缺鉀嚴(yán)重

臨床表現(xiàn)肌無(wú)力為最早表現(xiàn)，一般先出現(xiàn)四肢肌軟弱無(wú)力，以后延及軀干和呼吸

肌。有時(shí)可有吞咽困難，以致發(fā)生食物或飲水嗆入呼吸道。更后可有軟癱、腱反射減

退或消失。病人有口苦、惡心、嘔吐和腸麻痹等胃腸功能改變的癥狀。心臟受累主要

表現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置

，隨后現(xiàn)ST段降低、QT間期延長(zhǎng)和U波。但低鉀血癥病人不一定出現(xiàn)心電圖改變，故

不能單純依賴(lài)心電圖改變來(lái)判定有無(wú)低鉀血癥的存在。

（二）高鉀血癥血清鉀超過(guò)5.5nlmol/L時(shí)，即稱(chēng)高鉀血癥。其原因大多和腎功

能減退，不能有效地從尿內(nèi)排出鉀有關(guān)。常見(jiàn)原因有：①進(jìn)入體內(nèi)（或血液內(nèi)）

的鉀增多，如口服或靜脈輸入氯化鉀，服用含藥物，組織損傷，以及大量輸入保存期

較久的庫(kù)血等。②腎排泄功能減退，如急性腎功能衰竭，應(yīng)用保鉀利尿劑（如安體舒

通、氨苯喋唬），以及鹽皮質(zhì)激素不足等。③經(jīng)細(xì)胞的分布異常，如酸中毒、應(yīng)用琥

珀酰膽堿，以及輸注精氨酸等。臨床表現(xiàn)一般無(wú)特異性癥狀，有時(shí)有輕度神志

模糊或淡漠、感覺(jué)異常和四肢軟弱等。嚴(yán)重高鉀血癥有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如皮膚蒼

白、發(fā)冷、青紫、低血壓等。常出現(xiàn)心跳緩慢或心律不齊，甚至發(fā)生心搏驟停。高鉀

血癥，特別是血鉀超過(guò)7mmol/L時(shí)，幾乎都有心電圖的改變。典型的心電圖改變?yōu)樵?/p>

期T波高而尖QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長(zhǎng)

三、鎂的異常

正常成人體內(nèi)鎂總量約為lOOOmmol,約合鎂23.5g。約有一半的鎂存在于骨骼內(nèi)，其

余幾乎都存在于細(xì)胞內(nèi)，僅有1%存在于細(xì)胞外液中。血清鎂濃度的正常值為0.70~

1.20mmol/Lo雖有血清鎂濃度降低，腎排鎂并不停止。在許多疾病中，?？沙霈F(xiàn)鎂

代謝的異常。

（一）鎂缺乏長(zhǎng)時(shí)期的胃腸道消化液?jiǎn)适?，如腸痿或大部小腸切除術(shù)后，加上進(jìn)

食少，是造成缺鎂的主要原因。其他原因有長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)鎂溶液治療，靜脈高營(yíng)養(yǎng)未加

適量鎂作補(bǔ)充和急性胰腺炎等。

二）鎂過(guò)多主要發(fā)生在腎功能不足時(shí).，遇見(jiàn)于應(yīng)用硫酸鎂治療子癇的過(guò)程中。

早期燒傷、大面積損傷或外科應(yīng)激反應(yīng)、嚴(yán)重細(xì)胞外液不足和嚴(yán)重酸中毒也可引起血

清鎂增高。

四、鈣的異常

（-）低鈣血癥可發(fā)生急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎功能衰竭、胰及小腸屢

和甲狀旁腺受損害的病人。臨床表現(xiàn)主要由神經(jīng)肌肉的興奮性增強(qiáng)所引起，如容易激

動(dòng)、口周和指（趾）尖麻木及針刺感、手足抽搐、肌肉和腹部絞痛、腱反射亢進(jìn)，以

及Chvostek征和Trousseau征陽(yáng)性。

（-）高鈣血癥主要發(fā)生于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，其次是骨轉(zhuǎn)移性癌，特別是

在接受雌激素治療的骨轉(zhuǎn)移性乳癌。早期癥狀有疲倦、軟弱、乏力、食欲減退、惡心

、嘔吐和體重下降等。血清鈣濃度進(jìn)一步增高時(shí)，可出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、背部和四肢疼

痛、口渴、多尿等。

第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)

原發(fā)性酸堿平衡失調(diào)有代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒

四種。不論發(fā)生哪種酸堿平衡失調(diào)，機(jī)體都有繼發(fā)性代償反應(yīng)，減輕酸堿紊亂，pH值

恢復(fù)至正常范圍，以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。根據(jù)代償程度，酸堿平衡失調(diào)可分為未代償

（早期或代償反應(yīng)未起作用）、部分代償（pH值未能恢復(fù)正常）、代償和過(guò)度代償。

但是，很少發(fā)生完全代償。此外，還有兩種或兩種以上的原發(fā)性酸堿平衡失調(diào)同時(shí)

存在的情況，稱(chēng)為混合型酸堿平衡失調(diào)。

一、代謝性酸中毒

代謝性酸中毒最為常見(jiàn)，由體內(nèi)［HC03］減少所引起。根據(jù)陰離子空隙有否增大，可

將造成［HC0-3］減少的原因分為兩類(lèi)。陰離子空隙又稱(chēng)未定陰離子濃度，粗略估算

，正常值為8?12mmol/L,由［Na+］濃度減去［CI-］濃度和［HC03］濃度得來(lái)。

（-）屬于陰離子空隙正常的原因

1.喪失［HC03］見(jiàn)于腹瀉、腸瘞、膽屢和胰屢等，也見(jiàn)于輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)

后，偶見(jiàn)于回腸代膀胱術(shù)后。應(yīng)用碳酸酊酶抑制劑（如乙酰唾胺），也可引起［HCO—

3］的喪失。腹瀉時(shí)排出的糞便中，［HC0-3］含量幾乎都高于血漿中的含量。尿

液潴留在乙狀結(jié)腸內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)后，發(fā)生［CI-］和［HC03］的交換，尿內(nèi)的［CI-］

進(jìn)入細(xì)胞外液，而［HC03］留在乙狀結(jié)腸內(nèi)，隨尿排出體外。

2.腎小管泌H+功能失常，但腎小球?yàn)V過(guò)功能正常，造成［HCO-3］再吸收或（和）

尿液酸化的障礙。見(jiàn)于遠(yuǎn)曲腎小管性酸中毒（泌H+功能障礙）和近曲腎小管性酸中

毒（HC0-3再吸收障礙）

3.體液中加入IICI因治療需要，應(yīng)用氯化筱、鹽酸精氨酸或鹽酸過(guò)多，以致血CI

-增多，HC0-3減少，引起酸中毒

（二）屬于陰離子空隙增大的原因

1.體內(nèi)有機(jī)酸形成過(guò)多例如組織缺血、缺氧、碳水化物氧化不全等，產(chǎn)生大量

丙酮酸和乳酸，發(fā)生乳酸性酸中毒。在糖尿病或長(zhǎng)期不能進(jìn)食時(shí);體內(nèi)脂肪分解過(guò)多

可形成大量酮體積聚，引起酮體酸中毒。休克、抽搐、心搏驟停等出能同樣引起

體內(nèi)有機(jī)酸的過(guò)多形成。

2.腎功能不全腎小管功能不全，不能將內(nèi)生性H+排出而積聚在體內(nèi)。

代謝性堿中毒

代謝性堿中毒由體內(nèi)［HCO-3］增多所引起。原因有：1.酸性胃液?jiǎn)适н^(guò)多是

外科病人中發(fā)生代謝性堿中毒的最常見(jiàn)的原因。大量喪失酸性胃液，如嚴(yán)重嘔吐，長(zhǎng)

期胃腸減壓等，實(shí)際上是喪失了大量的H+。由于腸液中的［HC0-3］未能被來(lái)自胃

液的鹽酸所中和，［HCO-3］被重行吸收，進(jìn)入血液循環(huán)，使血液中HC0-3增高。

此外，大量胃液的喪失也喪失了鈉、氯和細(xì)胞外液，引起HC0-3在腎小管內(nèi)的再吸

收增加，而且在代償鈉、氯和水的喪失的過(guò)程中，K+和Na+的交換及H+和Na+的交換

增加，引起H+和K+喪失過(guò)多，造成堿中毒和低鉀血癥

2.堿性物質(zhì)攝入過(guò)多幾乎都是長(zhǎng)期服用堿性藥物所引起。病人胃內(nèi)的鹽酸被中

和減少，進(jìn)入腸內(nèi)后，不能充分中和腸液中的碳酸氫鹽，以致后者重新吸收入血?，F(xiàn)

已很少應(yīng)用碳酸氫鈉治療潰瘍病，此種原因所致的堿中毒已很少見(jiàn)。

3.缺鉀低鉀血癥時(shí)，每3個(gè)K+從細(xì)胞內(nèi)釋出，即有2個(gè)Na+和1個(gè)H+進(jìn)入細(xì)胞

內(nèi)，引起細(xì)胞內(nèi)酸中毒和細(xì)胞外堿中毒。同時(shí)，遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞向尿液中排出過(guò)多的

H+,HC0-3的回收增加，細(xì)胞外液發(fā)生堿中毒。

4.某些利尿藥的作用例如速尿和利尿酸能抑制近曲腎小管對(duì)Na+和CI一的再吸收

,而并不影響遠(yuǎn)曲腎小管內(nèi)Na+和H+交換。因此，隨尿排出的CI一比Na+多，回入血

液的Na+和［HCO-3］增多，可發(fā)生低氯性堿中毒。

呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒系指肺泡通氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的C02,以致血液的

PC02增高，引起高碳酸血癥。常見(jiàn)原因有全身麻醉過(guò)深、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、心搏驟停、氣

胸、急性肺水腫、支氣管痙攣、喉痙攣和呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)?，顯著地影響呼吸，使通

氣不足，引起急性、暫時(shí)性的高碳酸血癥。另一類(lèi)原因是一些能引起PC02持久性增高

的疾病，如肺組織廣泛纖維化、重度肺氣腫等慢性阻塞性肺部疾患。這些疾病有換氣

功能障礙或肺泡通氣一血流匹配失調(diào)，故能引起C02在體內(nèi)潴留，導(dǎo)致高碳酸血癥。

呼吸性堿中毒

呼吸性堿中毒系指肺泡通氣過(guò)度，體內(nèi)生成的C02排出過(guò)多，以致血的PC02降低，引

起低碳酸血癥。引起通氣過(guò)度的原因較多，有瘠病、精神過(guò)度緊張、發(fā)熱、創(chuàng)傷、感

染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、輕度肺水腫、肺栓子、低氧血癥、肝功能衰竭和使用呼吸機(jī)

不當(dāng)?shù)?。慢性呼吸性堿中毒在外科病人中比較少見(jiàn)。

五輸血

常見(jiàn)的輸血反應(yīng)和并發(fā)癥

與輸入血液質(zhì)量有關(guān)的反應(yīng)：非溶血性發(fā)熱反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)溶血反應(yīng)

細(xì)菌污染反應(yīng)

與大量快速輸血有關(guān)的并發(fā)癥：循環(huán)超負(fù)荷出血傾向酸堿平衡失調(diào)

六休克

休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，由于有效循環(huán)血量銳減，機(jī)體失去代償，

組織缺血缺氧，神經(jīng)一體液因子失調(diào)的一種臨床癥候群。其主要特點(diǎn)是：重要臟器組

織中的微循環(huán)灌流不足，代謝紊亂和全身各系統(tǒng)的機(jī)能障礙。簡(jiǎn)言之，休克就是人們

對(duì)有效循環(huán)血量減少的反應(yīng)，是組織灌流不足引起的代謝和細(xì)胞受損的病理過(guò)程。多

種神經(jīng)一體液因子參與休克的發(fā)生和發(fā)展。

休克分為低血容量休克，感染性休克，心源性休克、神經(jīng)源必性休克和過(guò)敏性休克五

類(lèi)。

（一）低血容量休克1.急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、官外

孕及外傷性大出血等）引起，臨床上稱(chēng)為失血性休克。2.大量血漿喪失（如嚴(yán)重?zé)?/p>

傷時(shí).）引起，臨床上稱(chēng)燒傷休克，主要由于大量血漿樣體液?jiǎn)适隆?.脫水（如

急性腸梗阻、高位空腸屢等）引起。由于劇烈嘔吐，大量體液丟失所致。4.嚴(yán)重創(chuàng)

傷（如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等）引起，常稱(chēng)為創(chuàng)傷性休克，除主要原因?yàn)槌鲅猓?/p>

組織損傷后大量體液滲出，分解毒素的釋放以及細(xì)菌污染，神經(jīng)因素等，均是發(fā)病的

原因。

（二）感染性休克（又稱(chēng)中毒性休克）

由于嚴(yán)重的細(xì)菌感染（如敗血癥，阻塞性膽管炎及腹膜炎等）引起，多見(jiàn)于嚴(yán)重的革

蘭氏陰性桿菌，也可見(jiàn)于革蘭氏陽(yáng)性菌，以及霉菌，病毒和立克次體的感染。臨床上

按其血液動(dòng)力學(xué)改變分為低排高阻型（低動(dòng)力型、心輸出量減少、周?chē)苁湛s）和

高排低阻型（高動(dòng)力型、心輸出量增加，周?chē)軘U(kuò)張）兩類(lèi)型。低排高阻型休克在

血液動(dòng)力學(xué)方面的改變，與一般低血容量休克相似，高排低阻型休克的主要特點(diǎn)是血

壓接近正?；蚵缘?，心輸出量接近正常或略高，外周總阻力降低，中心靜脈壓接近正

?；蚋?，動(dòng)靜脈血氧分壓差縮小等。

（三）心源性休克

由于急性心肌梗塞，嚴(yán)重心律失常，心包填塞、肺動(dòng)脈栓塞等引起，使左心室收縮功

能減退，或舒張期充盈不足，致心輸出量銳減。

（四）神經(jīng)源性休克

由于劇烈的刺激（如疼痛、外傷等），引起強(qiáng)烈的神經(jīng)反射性血管擴(kuò)張，周?chē)枇︿J

減，有效循環(huán)量相對(duì)不足所致。

五）過(guò)敏性休克：某些物質(zhì)和藥物、異體蛋白等，可使人體發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)致全身血管

驟然擴(kuò)張，引起休克

外科常見(jiàn)的休克多為低血容量休克，尤其是創(chuàng)傷性休克，其次為感染性休克，在外

科病人中多山于化膿性膽管炎、彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻及燒傷敗血癥等引起

休克的主要病理生理變化

（-）微循環(huán)變化

1.微循環(huán)收縮期：當(dāng)循環(huán)血量銳減時(shí)，血管內(nèi)壓力下降，主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)

脈竇的壓力感受器反射性使延髓心跳中樞、血管舒縮中樞和交感神經(jīng)興奮，作用于心

臟、小血管和腎上腺等，使心跳加快提高心排出量，腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)節(jié)后纖維

釋放大量?jī)翰璺影罚怪車(chē)つw、骨骼?。┖蛢?nèi)臟（肝、脾等）的小血管和微血管的

平滑?。ò?xì)血管前插約?。?qiáng)烈收縮，動(dòng)靜脈短路和直接通道開(kāi)放。結(jié)果是微

動(dòng)脈的阻力增高，毛細(xì)血管的血流減少，靜脈回心血量尚可保持，血壓仍維持不變。

腦和心的微血管a受體較少，故腦動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈收縮不明顯，重要生命器官仍得到

較充足的血液灌流。由于毛細(xì)血管的血流減少，使血管內(nèi)壓力降低，血管外液體進(jìn)入

血管內(nèi)、血量得到部分補(bǔ)償。微循環(huán)收縮期，就是休克的代償期。

2.微循環(huán)擴(kuò)張期：當(dāng)微循環(huán)血量繼續(xù)減少，微循環(huán)的變化將進(jìn)一步發(fā)展。

長(zhǎng)時(shí)間的、廣泛的微動(dòng)脈收縮、動(dòng)靜脈短路及直接通道開(kāi)放、使進(jìn)入毛細(xì)血管的血量

繼續(xù)減少。由于組織灌流不足，氧和營(yíng)養(yǎng)不能帶進(jìn)組織，出現(xiàn)了組織代謝紊亂，乏氧

代謝所產(chǎn)生的酸性物質(zhì)（如乳酸、丙酮酸等）增多，又不能及時(shí)移除，使毛細(xì)血管前

括約肌失去對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)能力。微動(dòng)脈及毛細(xì)血管前括約肌舒張。但毛細(xì)血管后

小靜脈對(duì)酸中毒的耐受性較大，仍處于收縮狀態(tài)，以致大量血液滯留在毛細(xì)管網(wǎng)內(nèi)，

循環(huán)血量進(jìn)一步減少。毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)的靜水壓增高，水分和小分子血漿蛋白滲至血管

外，血液濃縮、血液粘稠度增加。同時(shí):組織缺氧后，毛細(xì)血管周?chē)姆蚀蠹?xì)胞受缺

氧的刺激而分泌出多量的組織胺。促使處于關(guān)閉狀態(tài)的毛細(xì)血管網(wǎng)擴(kuò)大開(kāi)放范圍，甚

至全部毛細(xì)血管同時(shí)開(kāi)放。這樣一來(lái)，毛細(xì)管容積大增，血液滯其中，使回心血量

大減，心排出量進(jìn)一步降低，血壓下降。

3.微循環(huán)衰竭期：滯留在微循環(huán)內(nèi)的血液，由于力血液粘稠度增加和酸性

血液的高凝特性，使紅細(xì)胞和血小板容易發(fā)生凝集，在毛細(xì)血管內(nèi)形成微血栓，出

現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，使血液灌流停止，加重組織細(xì)胞缺氧，使細(xì)胞內(nèi)的溶酶體崩解

,釋放出蛋白溶解酶。蛋白溶解酶除直接消化組織蛋白外，還可催化蛋白質(zhì)形成各種

激肽，造成細(xì)胞自溶，并且損傷其他細(xì)胞，引起各器官的功能性和器質(zhì)性損害。中

毛細(xì)血管的阻塞超過(guò)1小時(shí)，受害細(xì)胞的代謝即停止，細(xì)胞本身也將死亡。

（二）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

在嚴(yán)重休克時(shí)，可出現(xiàn)多種內(nèi)臟器官功能衰竭現(xiàn)象，稱(chēng)為多系統(tǒng)器官衰竭。發(fā)生的原

因乃微循環(huán)障礙所造成。內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害的發(fā)生，與休克的原因和休克持續(xù)時(shí)間

久暫有密切關(guān)系

1.肺彌散性血管內(nèi)凝血造成肺部微循環(huán)栓栓塞，缺氧使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)

胞和肺泡上細(xì)胞受損。血管壁通透性增加，血漿內(nèi)高分子蛋白成分自血管內(nèi)大量滲出

,造成肺間質(zhì)性水腫，繼而造成肺泡內(nèi)水腫。隨之紅細(xì)胞也能進(jìn)入肺間質(zhì)的肺泡內(nèi)，

肺泡上皮受損后，肺泡表面活性物質(zhì)生成減少，使肺泡內(nèi)液一氣界面的表面張力升高

,促使肺泡萎縮，造成肺不張，肺泡內(nèi)有透明膜形成。

2.腎休克早期循環(huán)血量不足加上抗利尿激和醛固酮分泌增多，可產(chǎn)生腎

前性少尿。如果休克時(shí)間短，經(jīng)輸液治療血壓恢復(fù)后，腎功能多能恢復(fù)。若休克持續(xù)

時(shí)間長(zhǎng)，腎缺血超過(guò)3小時(shí)，可發(fā)生腎實(shí)質(zhì)的損害，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)急性腎功能衰竭。休

克并發(fā)的急性腎功衰竭，除主要由于組織血液灌流不足外，與某些物質(zhì)（如血紅蛋白

,肌紅蛋白沉積于腎小管形成管型的機(jī)械性堵塞，以及毒性物質(zhì)對(duì)腎小管上皮細(xì)胞

的損害亦有關(guān)

3.心冠狀動(dòng)脈灌流量的80%發(fā)生于舒張期。冠狀動(dòng)脈的平滑肌以B一受

體占優(yōu)勢(shì)。在休克代償期，雖然體內(nèi)有大量?jī)翰璺影贩置?，但冠狀?dòng)脈的收縮卻不明

顯，故心臟的血液供應(yīng)無(wú)明顯減少。進(jìn)入休克抑制期，心排出量和主動(dòng)脈壓力降低，

舒張期血壓也下降，可使冠狀動(dòng)脈灌流量減少，心肌缺氧受損，造成心功能不全。此

外、低氧血癥，代謝性酸中毒及高血鉀，也可損害心肌。心臟微循環(huán)內(nèi)血栓，可引起

心肌局灶性壞死，進(jìn)一步發(fā)展為心力衰竭。

4.肝臟及胃腸休克時(shí)，內(nèi)臟血管發(fā)生痙攣，肝臟血流減少，引起肝臟缺

血、缺氧、血液淤滯，肝血管竇和中央靜脈內(nèi)微血栓形成，造成肝小葉中心壞死，甚

至大塊壞死，使肝臟受損。肝臟代謝和解毒功能不全，導(dǎo)致肝功能衰竭。胃腸道缺血

、缺氧，引起粘膜糜爛出血，腸粘膜屏障礙功能受損

5.腦休克時(shí);因動(dòng)脈壓過(guò)低致腦血流量降低。腦內(nèi)小動(dòng)脈的平滑肌的舒

縮，受著血液二氧化碳分壓和酸磴度變化的影響。當(dāng)二氧化碳分壓升高或酸磴度值降

低時(shí)，腦血流量增加。然而,，這種調(diào)節(jié)機(jī)能要有一定的心排出量和平均動(dòng)脈壓才能

起作用。因此，持續(xù)性低血壓中引起腦的血液灌流不足，使毛細(xì)血管周?chē)z質(zhì)細(xì)胞腫

脹，同時(shí)由于毛細(xì)血管通透性升高，血漿外滲至腦細(xì)胞間隙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增

高。

七損傷

開(kāi)放傷愈合的類(lèi)型：依據(jù)損傷程度、有無(wú)感染及治療情況，可將創(chuàng)傷愈合分為三種類(lèi)

型。

1.一期愈合組織損傷少，創(chuàng)緣整齊，無(wú)感染，經(jīng)清創(chuàng)縫合，對(duì)合良好的開(kāi)放

傷，或無(wú)菌手術(shù)切口縫合后，上皮于術(shù)后1?2天可將創(chuàng)口覆蓋，肉芽于傷后2?3天即

可從創(chuàng)緣長(zhǎng)出，約2?3周創(chuàng)口完全愈合，僅留一條線(xiàn)形疤痕，此屬一期愈合。

2.二期愈合如組織缺損較多，創(chuàng)緣不整齊，或有感染的創(chuàng)口，肉芽自底部和

邊緣生長(zhǎng)將創(chuàng)口填平后，上皮細(xì)胞才開(kāi)始迅速生長(zhǎng)覆蓋創(chuàng)面，此屬二期愈合。其愈合

時(shí)間顯著延長(zhǎng)，疤痕明顯。

3.三期愈合戰(zhàn)傷傷口清創(chuàng)后經(jīng)4~7天再行延期縫合，或8天后行二期縫合，以縮

短愈合時(shí)間，這一愈合過(guò)程稱(chēng)三期愈合。

影響損傷愈合的因素

損傷的愈合主要取決于損傷的程度和組織本身的再生能力，但也受多種因素的影響,

例如：①抑制損傷性炎癥，如抗癌藥、類(lèi)固醉、放射線(xiàn)等。②破壞或抑制細(xì)胞增生,

如感染、缺血等。③干擾膠元纖維形成，如感染、貧血或低蛋白血癥、維生素丙缺乏

、肝功低下等。④抑制傷口收縮，如糖尿病。

、損傷的處理

（一）處理原則①把保存?zhèn)麊T生命放在首位。②盡可能保存或修復(fù)損傷的組織

與器官，并恢復(fù)其功能。③積極防治全身與局部各種并發(fā)癥。

（二）現(xiàn)場(chǎng)急救

1.除去致傷因素避免繼續(xù)損傷如衣服著火應(yīng)立即火火；對(duì)因墜道塌方或建筑物

倒塌受擠壓的傷員應(yīng)立即移去擠壓的物體，并迅速搬離現(xiàn)場(chǎng)至較安全的地方等。

2.優(yōu)先搶救心跳驟停、窒息、大出血、開(kāi)放氣胸、休克、內(nèi)臟脫出等，以挽救生命

3.傷口包扎與止血對(duì)開(kāi)放傷用消毒敷料或干凈布類(lèi)覆蓋包扎傷口，以防進(jìn)一步

污染。對(duì)一般傷口出血，用較多敷料加壓包扎即可，只有在四肢大動(dòng)脈損傷用加壓包

扎無(wú)效時(shí)才慎重采用止血帶上血。

4.臨時(shí)固定對(duì)有骨折或關(guān)節(jié)損傷的肢體用夾板或就便器材作臨時(shí)固定。

5.止痛注射或口服止痛劑。

6.后送根據(jù)傷情采用適當(dāng)運(yùn)輸工具迅速送到就近的醫(yī)療單位進(jìn)行治療。〈/PXp

（三）全身治療著重維持傷員的循環(huán)及呼吸功能，補(bǔ)充血容量，保持呼吸道通暢

,維持體液及電解質(zhì)平衡和能量代謝，保護(hù)腎功能等。

（四）局部處理

1.閉合傷處理原則除合并有重要臟器傷或血管傷需緊急手術(shù)處理外，一般采

用對(duì)癥處理，如局部休息，抬高患肢，制動(dòng)，R期用冷敷以減輕腫脹，1-2日后用熱

敷、理療等，以促進(jìn)消腫和損傷愈合?？煽诜蚓植客夥蠡钛瘣炏[止痛的中草藥

等。

2.開(kāi)放傷處理原則對(duì)新鮮污染傷口主要是早期徹底清創(chuàng)，轉(zhuǎn)化為閉合傷。對(duì)感

染傷口主要在保持引流通暢，換藥直到愈合。（五）特殊情況處理如多發(fā)傷、復(fù)

合傷、放射傷、化學(xué)傷等，應(yīng)分清主次，統(tǒng)籌兼顧，妥善處理。戰(zhàn)傷則要適應(yīng)戰(zhàn)傷實(shí)

際，實(shí)行分級(jí)救治。（六）防治并發(fā)癥包括全身和局部的并發(fā)癥，如休克、腎衰

、感染等。

八燒傷

.燒傷嚴(yán)重程度的分類(lèi)：1970年全國(guó)燒傷會(huì)議提出的標(biāo)準(zhǔn)：

輕度燒傷總面積9%以下的n度燒傷

中度燒傷總面積10—29%,或in度燒傷面積10%以下。

重度燒傷總面積30—49%,或III度面積10-19%；或總面積不足30%,但全身

情況較重或已有休克、復(fù)合傷、中重度吸入性損傷者。

特重?zé)齻偯娣e50%以上，川度20%以上。

手部燒傷

手是人的勞動(dòng)器官，結(jié)構(gòu)精細(xì)，深度燒傷如果處理不當(dāng)常遺留畸形和功能障礙。為了

盡可能地保存手的功能，凡深度燒傷，在傷員全身情況充許下，均應(yīng)早期切（削）痂

,并植以大張中厚自體皮，如因故未能早期切痂，應(yīng)及早剝（脫）痂，然后植大張中

厚皮，術(shù)后及早加強(qiáng)功能鍛煉

面部燒傷

面部燒傷的特點(diǎn)：①面部血液循環(huán)豐富，組織疏松，水腫較劇，發(fā)生休克機(jī)會(huì)增多；

②由于面部焦痂，水腫易轉(zhuǎn)向頸部軟組織，致呼吸困難，或壓迫頸靜脈誘發(fā)腦水腫；

③常合并呼吸道燒傷；④五官分泌增多，創(chuàng)面易感染。處理：采用暴露療法；并及時(shí)

處理呼吸道燒傷及角膜燒傷；一般不行早期切痂，可在傷后2—3周，清除焦痂，作顏

面部分區(qū)大片植皮術(shù)。

九手術(shù)前后的處理

一、手術(shù)的類(lèi)型

（一）擇期手術(shù)：大多數(shù)需要外科治療的病人,病情發(fā)展均較緩慢，短時(shí)期內(nèi)不會(huì)發(fā)

生很大變化，手術(shù)的時(shí)間可選擇在病人的最佳狀態(tài)卜進(jìn)行。如小兒麻痹后遺癥的矯正

手術(shù)，可復(fù)性腹股溝疝的修補(bǔ)充和無(wú)并發(fā)癥的消化性潰瘍的胃大部切除術(shù)等，均屬于

擇期性手術(shù)。這類(lèi)手術(shù)的特點(diǎn)是術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間的長(zhǎng)短不受疾病本身的限制，手術(shù)的遲

早也不會(huì)影響治療的效果，手術(shù)可選擇在做好充分準(zhǔn)備和條件成熟的情況下進(jìn)行。

（二）限制手術(shù)，有些疾病如惡性腫瘤，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等，手術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間不能

任意延長(zhǎng)，否則會(huì)失去了手術(shù)的時(shí)機(jī)。為了取得較好的手術(shù)效果，要在相應(yīng)的時(shí)間內(nèi)

有計(jì)劃地完成各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，及時(shí)完成手術(shù)，這類(lèi)病的手術(shù)稱(chēng)為限制性手術(shù)。

（三）急癥手術(shù)：各種創(chuàng)傷，急性大出血和急腹癥等，屬于急癥手術(shù)。這類(lèi)

病人發(fā)病急，病情發(fā)展快，只能在一些必要環(huán)節(jié)上，分秒必爭(zhēng)地完成準(zhǔn)備工作，及時(shí)

手術(shù)，否則將會(huì)延誤治療.，造成嚴(yán)重后果。

二、手術(shù)前的一般準(zhǔn)備

（-）適應(yīng)性鍛煉：長(zhǎng)期吸煙者，住院后應(yīng)立即戒煙。要求特殊體位下手術(shù)的病人（

如甲狀腺手術(shù)，術(shù)中取頭后仰、頸部過(guò)伸姿勢(shì)），術(shù)前2—3天應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，進(jìn)行

相應(yīng)的訓(xùn)練。術(shù)后病情需要較長(zhǎng)時(shí)間臥床者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行臥床大小便的練習(xí)。（二）

飲食的管理：中小手術(shù)飲食一般不需嚴(yán)格限制，但必需在術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前6小

時(shí)禁飲，以防麻醉和手術(shù)過(guò)程中發(fā)生嘔吐而誤吸入肺。胃腸道的較大手術(shù)，術(shù)前24-

48小時(shí)開(kāi)始改成流汁飲食，有幽門(mén)梗阻、慢性結(jié)腸梗阻者，禁食的時(shí)間還可提前。少

數(shù)較復(fù)雜的手術(shù)如半肝切除，胰、十二指腸切除術(shù)和全胃切除術(shù)等，甚至要在術(shù)前3

-5天開(kāi)始進(jìn)行深靜脈營(yíng)養(yǎng)代替口服飲食。

（三）腸道的處理：局麻下的一般手術(shù)，腸道勿需準(zhǔn)備。需要全麻和硬膜外麻醉者，

手術(shù)前一日晚和手術(shù)當(dāng)日清晨各灌腸一次，排出積存的糞塊，可減輕術(shù)后的腹脹，并

防止麻醉后肛門(mén)松馳糞便污染手術(shù)臺(tái)。肛門(mén)和直腸常規(guī)手術(shù)如痔切除等，應(yīng)進(jìn)行清潔

灌腸，結(jié)、直腸的大手術(shù)（如直腸癌根治術(shù)），術(shù)前3—5天即開(kāi)始每晚灌腸一次，并

口服腸道抗菌藥物2—3天。

（四）手術(shù)前用藥：體質(zhì)差伴營(yíng)養(yǎng)不良的病人，術(shù)前數(shù)日可適當(dāng)輸入適量的白蛋白液

、復(fù)方氨基酸等，并口服各種維生素。惡性腫瘤如胃癌、大腸癌病人可輔助以免疫治

療，可選用特異性轉(zhuǎn)移因子，白細(xì)胞介素-2及干擾素等。手術(shù)復(fù)雜和時(shí)間較長(zhǎng)、或

在感染區(qū)內(nèi)的手術(shù)，術(shù)前48小時(shí)開(kāi)始預(yù)防性抗菌素的應(yīng)用，可使手術(shù)過(guò)程中血液內(nèi)和

手術(shù)野內(nèi)保持一定濃度的抗菌素，對(duì)減少術(shù)后切口感染的發(fā)生率有一定作用。

（五）手術(shù)部位的皮膚準(zhǔn)備：病情充許時(shí)，病人在手術(shù)前一日應(yīng)洗澡，洗頭和修剪指

（趾）甲，并更換清潔的衣服，按各專(zhuān)科的要求剃去手術(shù)部位的毛發(fā)，清除皮膚污垢

,范圍一般應(yīng)包括手術(shù)區(qū)周?chē)?-20公分，剃毛時(shí)應(yīng)避免損傷皮膚。備皮的時(shí)間，多

數(shù)在手術(shù)前一日完成，部分骨、關(guān)節(jié)手術(shù)，無(wú)菌要求較嚴(yán)格，皮膚的準(zhǔn)備應(yīng)連續(xù)進(jìn)行

三天。手術(shù)前H晚主管醫(yī)師應(yīng)該仔細(xì)檢查皮膚準(zhǔn)備情況，如發(fā)現(xiàn)切口附近皮膚有破損

、毛囊炎，應(yīng)推遲手術(shù)日期。

術(shù)前的特殊準(zhǔn)備：

各主要臟器手術(shù)前的準(zhǔn)備，將在有關(guān)章節(jié)詳細(xì)介紹，現(xiàn)僅舉例予以說(shuō)明。術(shù)前的慢性

貧血，營(yíng)養(yǎng)不良的病人，應(yīng)給以高蛋白質(zhì)及高糖飲食，并補(bǔ)給各種維生素，必要時(shí)多

次少量輸血或血漿。幽門(mén)梗阻的病人，常伴有較嚴(yán)重水與電解質(zhì)紊亂，術(shù)前應(yīng)加以糾

正，同時(shí)每晚用溫鹽水洗胃一次，共3—5天，有利于胃粘膜炎癥與腫的改善。肝臟疾

病的手術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)加強(qiáng)保肝措施，以增加肝糖元的儲(chǔ)備。

嬰幼兒有些器官發(fā)育不完善，基礎(chǔ)代謝率高，糖原儲(chǔ)備量較少，而且總血容量明顯低

于成年人。手術(shù)前應(yīng)特別注意水、電解質(zhì)失調(diào)的糾正；宜常規(guī)應(yīng)用的維生素K,以糾

正術(shù)中的出血傾向；即使是短時(shí)間禁食，術(shù)前也應(yīng)靜脈滴注5—10%的葡萄糖溶液

老年人的重要生命器官逐漸出現(xiàn)退行性變，代償和應(yīng)激能力較差，消化和吸收功能日

益減弱。另外，老年人常伴慢性心血管疾病和肺氣腫，對(duì)手術(shù)的耐受力相應(yīng)較弱。術(shù)

前應(yīng)該特別注意改善心功和肺功，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，最大限度地增加手術(shù)的安全

性。

十手術(shù)切口的處理

（一）無(wú)感染的縫合切口：縫合切口無(wú)感染時(shí)應(yīng)按時(shí)折除縫合線(xiàn)，并根據(jù)切口愈合情

況，按統(tǒng)一要求作出準(zhǔn)確的記錄。

1.折線(xiàn)的時(shí)間：經(jīng)臨床觀察無(wú)任何感染跡象的切口，不應(yīng)隨意更換敷料。結(jié)合病人

的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、手術(shù)部位和切口的大小等情況，決定縫線(xiàn)折除的時(shí)間。頭面部和

頸部血運(yùn)豐富，切口愈合較快，術(shù)后4—5天即可折線(xiàn)；胸腹部切口需7—10天；下肢

、腰背部切口需10—14天；腹部的減張縫合線(xiàn)的折除時(shí)間不得少于兩周。較長(zhǎng)的腹部

切口，可分次折線(xiàn)，或折除縫線(xiàn)后繼續(xù)用腹帶包扎1―2天。切口一旦發(fā)生感染，折線(xiàn)

的時(shí)間應(yīng)該提前。

2.切口的分類(lèi)和愈合的記錄：根據(jù)手術(shù)中的無(wú)菌程度，通常將縫合的切口分為三類(lèi)

,分別用羅馬字I、II及Ill來(lái)表示。而切口愈合的情況也分為三級(jí)，分別用甲、乙和

丙來(lái)表示。每一個(gè)病人出院時(shí)都要對(duì)切口的愈合等級(jí)作出正確的記錄如I?甲、I?乙

、H?甲或HI?丙等。

{-}流切口的處理：部分手術(shù)為了防止術(shù)后切口內(nèi)積血或積液，術(shù)畢于切口內(nèi)留置

有象皮條或細(xì)象皮管作為引流用，一般24—48小時(shí)后拔出。手術(shù)創(chuàng)面較大，滲出物

較多時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間，但要經(jīng)常更換已被浸透的敷料，防止切口的污染。腹腔

內(nèi)的香煙引流，從24小時(shí)后，逐日轉(zhuǎn)動(dòng)并拔出少許，直到全部拔完。

（三）感染切口的處理：切口一旦發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)折除縫線(xiàn)，敞開(kāi)傷口充分引流

o交換敷料時(shí).，要仔細(xì)清除異物和壞死組織，膿性分泌物應(yīng)作需氧菌和厭氧菌的培養(yǎng)

及藥敏試驗(yàn)，以便能準(zhǔn)確的選用有效的抗菌素。若感染逐漸控制，肉芽組織迅速生長(zhǎng)

,可爭(zhēng)取二期縫合，以縮短病程。

十一術(shù)后并發(fā)癥的防治

從總體上可將術(shù)后并發(fā)癥化為兩大類(lèi)：一類(lèi)為一般性并發(fā)癥，即各專(zhuān)科手術(shù)后共同的

并發(fā)癥如切口感染，出血和肺炎等；另一類(lèi)為各特定手術(shù)的特殊并發(fā)癥，如胃切除后

的傾倒綜合征、肺葉切除術(shù)后的支氣管胸膜瘦。

手術(shù)后出血

（一）病因與病理：手術(shù)后出血可發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)（稱(chēng)為原發(fā)性出血.）和術(shù)后7

一10天左右（稱(chēng)為繼發(fā)性出血）。術(shù)中止血不徹底、不完善，如結(jié)扎血管的縫線(xiàn)松脫

；小血管斷端的痙攣及血凝塊的覆蓋，使創(chuàng)面出血暫時(shí)停止而使部分出血點(diǎn)被遺漏，

這些是原發(fā)性出血的主要原因。由于后期手術(shù)野的感染和消化液外滲等因素，使部

分血管壁發(fā)生壞死、破裂、可導(dǎo)致術(shù)后的繼發(fā)性出血

（二）臨床表現(xiàn)：原發(fā)性出血多開(kāi)始于手術(shù)后的最初幾小忖。表淺手術(shù)后的原發(fā)性出

血，表現(xiàn)為局部滲血多，并逐漸形成血腫，一般不引起嚴(yán)重后果，如疝修補(bǔ)術(shù)后的陰

囊血腫。但發(fā)生于甲狀腺術(shù)后的頸部血腫，可壓迫氣管引起呼吸困難，甚至可突然發(fā)

生窒息。體腔內(nèi)的原發(fā)性出血，引流管可流出大量鮮血；或術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)休克，雖

然輸血補(bǔ)液處理，休克不見(jiàn)的好轉(zhuǎn)，甚至加重時(shí)表示內(nèi)出血量較大。術(shù)后1~2周內(nèi),

化膿傷口深部突然出現(xiàn)血塊或有鮮血涌出，或大量嘔血.、黑便、尿血和咳血，這些都

是繼發(fā)性出血的主要表現(xiàn)。嚴(yán)重的出血可發(fā)展為出血性休克，后果較為嚴(yán)重。

（三）防治措施：首先，手術(shù)止血要徹底，術(shù)畢應(yīng)用鹽水沖洗創(chuàng)面，清除凝血塊之后

，再仔細(xì)結(jié)扎每個(gè)出血點(diǎn)，較大的血管出血應(yīng)該縫扎或雙重結(jié)扎止血較為可靠。術(shù)后

積極預(yù)防感染，減少繼發(fā)性出血的發(fā)生。一旦發(fā)生術(shù)后出血，應(yīng)立即輸血，并同時(shí)做

好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備，如保守措施無(wú)效，應(yīng)盡早手術(shù)探查并止血。再次止血后仍應(yīng)

嚴(yán)密觀察，防止再度出血。

（一）病因與病理：手術(shù)后肺部并發(fā)癥中以肺不張最常見(jiàn)，原因是多方面的。長(zhǎng)期吸

煙的病人，常伴有慢性氣管炎，呼吸道內(nèi)分泌物較多。而術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種止痛藥

和鎮(zhèn)靜劑，又抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、術(shù)后胃腸脹氣和長(zhǎng)期臥床，使肺

的擴(kuò)張受到影響。過(guò)于粘稠的分泌物無(wú)力咳出時(shí)，可阻塞小支氣管，所屬肺泡內(nèi)的空

氣被完全吸收后，肺組織萎陷。輕者僅限于肺底部，嚴(yán)重者有大塊肺組織萎陷，使縱

隔拉向患側(cè)，引起呼吸功能障礙。肺不張常常伴有肺部的感染，使病情更加嚴(yán)重。

（二）臨床表現(xiàn)：少數(shù)病人僅在胸片上顯示有肺不張，可無(wú)任何自覺(jué)癥狀。多數(shù)病人

表現(xiàn)為術(shù)后2—3天開(kāi)始煩躁不安，呼吸急促，心率增快。嚴(yán)重者伴有紫組、缺氧，甚

至血壓下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合并感染時(shí)，出現(xiàn)體溫升高，白

細(xì)胞總數(shù)增加等?；紓?cè)肺叩診發(fā)實(shí)，呼吸音消失，有時(shí)呈管狀呼吸音。胸部透視或拍

片，即可確診。

（三）防治措施：預(yù)防的環(huán)節(jié)是：術(shù)前1—2周?chē)?yán)格禁煙，并積極治療急、慢性呼吸道

感染；術(shù)后強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)，幫助病人咳嗽，排出粘痰；進(jìn)行有效的胃腸減壓，減少胃

腸脹氣對(duì)呼吸的影響。想盡一切辦法清除支氣管的粘痰是治療的關(guān)鍵，口服祛痰劑

,定時(shí)作霧化吸入可使粘痰變稀，容易咳出。必要時(shí)經(jīng)導(dǎo)管行氣管內(nèi)吸痰，或在支氣

管鏡直視下吸出粘稠痰。重?；蚧杳圆∪?，因無(wú)法咳嗽，可考慮行氣管切開(kāi)術(shù)。合并

肺部感染時(shí)，可適當(dāng)應(yīng)用抗菌素。

三、下肢深靜脈血栓形成

（一）病因與病理：下肢深靜脈內(nèi)血栓形成的關(guān)因素有：術(shù)后長(zhǎng)期臥床，下肢靜脈回

流緩慢；手術(shù)創(chuàng)傷和組織的破壞后，大量凝血物質(zhì)進(jìn)入血流；盆腔和下腹部手術(shù)，

可引起靜脈壁的損傷，有利于血栓的形成；嚴(yán)重的脫水，血液濃縮，血流緩慢。血栓

好發(fā)于下肢的深靜脈內(nèi)，尤其是多見(jiàn)于