高危急性胸痛的識(shí)別

（針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）研究顯示，人群中約20%-40%的個(gè)體一生中有過(guò)胸痛主訴，年發(fā)生率約為15.5%。胸痛癥狀隨年齡增加而增長(zhǎng)，老年人群中高發(fā)，以男性為著。心源性：ACS，穩(wěn)定型心絞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脫垂，急性心包炎肺源性：肺栓塞，COPD，自發(fā)性氣胸，肺部炎癥性病變，腫瘤，外傷性氣胸，支氣管擴(kuò)張胸廓：外傷骨折，肋骨軟骨炎，肋間神經(jīng)痛（帶狀皰疹）胸膜腔：胸膜炎，胸膜間皮瘤血管源性：胸主動(dòng)脈夾層，主動(dòng)脈縮窄縱膈源性：淋巴瘤等消化系統(tǒng)源性：反流性食管炎，膈下膿腫等胸痛的病因常見(jiàn)的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征高危非心源性胸痛：主動(dòng)脈夾層

肺栓塞

張力性氣胸

食道破裂

對(duì)急性胸痛病人給予快速鑒別診斷，對(duì)其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評(píng)估，并作出及時(shí)正確的處理。

首先識(shí)別出高危胸痛，快速納入“綠色通道”，第一時(shí)間聯(lián)絡(luò)上級(jí)醫(yī)院，及時(shí)會(huì)診、及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)。急性胸痛處理流程生命體征異常①神志模糊和（或）意識(shí)喪失②面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓（血壓<90/60mmHg）③呼吸急促或困難、低氧血癥(SpO2<90%)提示為高?；颊?，需馬上緊急處理。生命體征平穩(wěn)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，判斷患者胸痛原因臨床醫(yī)生針對(duì)每一位胸痛患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛

ACS處理流程

STEMI急診處理所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測(cè)時(shí)間延誤，努力達(dá)到并堅(jiān)守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時(shí)間≤10分鐘；首次醫(yī)療接觸到實(shí)施再灌注的時(shí)間：溶栓≤30分鐘，直接PCI≤90分鐘(首診不能開(kāi)展PPCI的醫(yī)院如預(yù)計(jì)FMC至PCI時(shí)間＜120min應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件進(jìn)行PPCI的醫(yī)院)。

STEMI的急診處理吸氧（SaO2<94%）鎮(zhèn)痛（持續(xù)性胸痛）：?jiǎn)岱?/3-1/2支皮下注射，15分鐘后可重復(fù)擴(kuò)血管：硝酸甘油10mg靜滴，除外Bp<90/60mmHgor右室心?？鼓焊嗡豲r低分子肝素抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服FMC至PCI時(shí)間＜90分鐘無(wú)PCI條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院：FMC至PCI時(shí)間＜120分鐘就地溶栓：不能在120分鐘完成轉(zhuǎn)運(yùn)并進(jìn)行PCI的考慮就地溶栓（尿激酶orrtPA）盡可能降低再灌注治療時(shí)間，挽救生命，改善預(yù)后NSTE-ACS急診處理NSTE-ACS常規(guī)藥物治療（抗血小板、抗凝、硝酸酯、β阻滯劑）高危低危行早期PCI早期無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)（+）PCI（-）藥物治療抗血小板阿司匹林負(fù)荷300mg，100mg維持氯吡格雷負(fù)荷300mg，75mg維持抗凝普通肝素or低分子肝素維持到出院早期診斷，準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層，早期識(shí)別高?；颊?，根據(jù)不同危險(xiǎn)分層給予不同的治療方案特征高危至少存在下列1個(gè)特征中危沒(méi)有高危特征，但必須有下列1項(xiàng)低危沒(méi)有高?；蛑形Ｌ卣鞯嬖谙铝?項(xiàng)病史過(guò)去48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作心肌缺血既往患過(guò)心肌梗死、外周或腦血管病或CABG，既往使用阿司匹林無(wú)胸痛特征靜息痛持續(xù)20min以上靜息痛時(shí)間超過(guò)20min，但目前已經(jīng)緩解，有夜間心絞痛，過(guò)去2周內(nèi)新發(fā)或加重的CCSⅢ-Ⅳ級(jí)勞力性心絞痛但不伴20min以上的靜息心絞痛2周前至2個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，時(shí)間<20min，心絞痛發(fā)作頻率增加，程度加重或持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，心絞痛誘發(fā)閾值下降臨床特征可能缺血誘發(fā)的肺水腫、新出現(xiàn)或加重的二尖瓣反流、新出現(xiàn)或加重的S3，低血壓，心動(dòng)過(guò)緩，心動(dòng)過(guò)速，年齡75歲以上年齡70歲以上心電圖靜息心絞痛伴心電圖短暫性ST段變化≥0.5mm，新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯心電圖T波變化，病理性Q波或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)持續(xù)ST段壓低<1mm正?；驔](méi)有動(dòng)態(tài)變化心臟標(biāo)記物心臟標(biāo)記物TnT或CK-MB升高心臟標(biāo)記物輕度升高心臟標(biāo)記物陰性NSTEMI/UA危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值1.年齡（≥65歲）1分2.≥3個(gè)冠心危險(xiǎn)因子（家族史、高血壓、高膽固醇、糖尿病、吸煙等）1分3.已知冠心?。íM窄≥50%）1分4.1周內(nèi)使用阿司匹林1分5.近期（≤24h）嚴(yán)重心絞痛（2次以上AP或靜息AP）1分6.心肌損傷指標(biāo)升高1分7.ST段偏移≥0.05mm1分0-2低危

3-4中危

5-7高危TIMI評(píng)分GRACE評(píng)分年齡（歲）分值心率（次/分）分值收縮壓（mmHg）分值肌酐（mg/dl）分值Killip分級(jí)分值危險(xiǎn)因素分值<400<700<80630-0.392I0院前心臟驟停4340-491870-89780-99580.4-0.795II21心肌酶升高1550-593690-10913100-119470.8-1.198III43ST段下移3060-6955110-14923120-139371.2-1.5911IV6470-7973150-19936140-159261.6-1.9914≥8091>20046160-199112.0-3.9923>2000>4.031根據(jù)Grace積分評(píng)估NSTE-ACS患者住院期和出院至6個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)住院期出院至6個(gè)月GRACE積分病死率（%）GRACE積分病死率（%）低≤108<1≤88<3中109~1401~389~1183~8高>140>8>118>8不能明確診斷ACS的患者需進(jìn)一步除外其他高危胸痛主動(dòng)脈夾層高血壓病史突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣疼痛疼痛伴休克樣癥狀，血壓反而升高或正常或稍低短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或（和）二尖瓣關(guān)閉不全的體征，可伴有心衰突發(fā)胸痛伴神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰或急性心包填塞等雙側(cè)血壓不對(duì)稱(chēng)胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則確診有賴(lài)于主動(dòng)脈CTA、MRI或造影檢查中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診肺栓塞1.肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。其中，肺血栓栓塞癥為最常見(jiàn)類(lèi)型。2.通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥。3.血栓來(lái)源主要深靜脈血栓形成，多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈。

急性肺栓塞篩查量表

中、高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查自發(fā)性食道破裂多發(fā)生在腹內(nèi)壓驟然升高的情況下劇烈嘔吐后突然出現(xiàn)胸背部、腹部撕裂樣疼痛，吞咽

或呼吸時(shí)疼痛加重。常伴隨縱膈氣腫、縱膈膿腫、胸腔積液或膿氣胸，病情危重，如不及時(shí)治療，迅速進(jìn)展為MODS。X線(xiàn)胸片：90%均有一側(cè)或雙側(cè)液氣胸或胸腔積液。胸腔穿刺一旦確診應(yīng)立即手術(shù)。張力性氣胸常見(jiàn)于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣。臨床上，病人極度呼吸困難，端坐呼吸；缺氧嚴(yán)重者，出現(xiàn)紫紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。體格檢查，可見(jiàn)傷側(cè)胸部飽滿(mǎn)，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音。聽(tīng)診呼吸音消失。急救處理：是立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力。經(jīng)上述檢查，仍未發(fā)現(xiàn)明確病因、癥狀仍然懷疑為ACS，需動(dòng)態(tài)觀察。對(duì)就診時(shí)心電圖和肌鈣蛋白正?；颊?，須重復(fù)6h后心電圖或肌鈣蛋白變化。如果患者持續(xù)胸痛，或需要應(yīng)用硝酸甘油緩解，提示高危，建議短期、連續(xù)復(fù)查心電圖和肌鈣蛋白。如果患者復(fù)查心電圖，ST-T動(dòng)態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動(dòng)力學(xué)異常,請(qǐng)按UA/NSTEMI流程處理。

如果患者就診后間隔6h或胸痛后6-12h心電圖無(wú)ST-T動(dòng)態(tài)改變或肌鈣蛋白沒(méi)有升高，提示患