妊娠診斷與孕期管理目錄妊娠診斷一孕期管理二孕期常見癥狀及處理三孕期健康指導(dǎo)四分娩準(zhǔn)備五第二節(jié)孕期管理圍生醫(yī)學(xué)（perinatology）又稱圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)，是研究在圍生期內(nèi)加強(qiáng)圍生兒及孕產(chǎn)婦的衛(wèi)生保健，也是研究胚胎的發(fā)育、胎兒的生理病理以及新生兒和孕產(chǎn)婦疾病的診斷與防治的科學(xué)。因此，圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一段時期。

①圍生期Ⅰ:從妊娠滿28周至產(chǎn)后1周；②圍生期Ⅱ:從妊娠滿20周至產(chǎn)后4周；③圍生期Ⅲ:從妊娠滿28周至產(chǎn)后4周；④圍生期Ⅳ:從胚胎形成至產(chǎn)后1周。我國采用圍生期Ⅰ統(tǒng)計(jì)圍生期死亡率。相關(guān)概念產(chǎn)前檢查時間

產(chǎn)前檢查內(nèi)容

詢問健康史

詢問孕產(chǎn)史

全身體格檢查

產(chǎn)科檢查腹部檢查骨盆測量

陰道檢查肛查繪制妊娠圖視診觸診聽診骨盆外測量骨盆內(nèi)測量推算預(yù)產(chǎn)期心理-社會評估

定期產(chǎn)前檢查的目的是明確孕婦和胎兒健康狀況，及早發(fā)現(xiàn)妊娠合并癥和并發(fā)癥，及時糾正胎位異常，及早發(fā)現(xiàn)胎兒異常。

從確診早孕開始：妊娠6~13+6周、14~19+6周各一次，從20周起進(jìn)行系統(tǒng)產(chǎn)檢，妊娠20~36周期間前每4周檢查1次；妊娠37周起每周檢查1次。凡屬高危妊娠或孕期出現(xiàn)異常者，應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)及檢查項(xiàng)目。

一、產(chǎn)前檢查時間二、產(chǎn)前檢查內(nèi)容1.一般資料：年齡、職業(yè)、其他2.既往史3.月經(jīng)史4.家族史5.丈夫健康狀況（一）健康史（1）既往孕產(chǎn)史：了解有無孕產(chǎn)史，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血和有無合并癥及治療情況。（2）本次妊娠經(jīng)過：了解本次妊娠有無早孕反應(yīng)及出現(xiàn)時間，有無病毒感染及用藥史，詢問胎動時間，妊娠過程有無陰道流血、陰道流液、頭痛、心悸、氣短、下肢水腫等癥狀，有無惡心、嘔吐、疲倦等不良反應(yīng)；有無不良嗜好；是否有造成胎兒畸形的潛在因素。6.孕產(chǎn)史例如：某孕婦末次月經(jīng)公歷2020年９月26日，則預(yù)產(chǎn)期為？EDC:2021年７月３日首先問明末次月經(jīng)（LMP）的日期（１）計(jì)算法：公歷：月份+9或-3，日期+7農(nóng)歷：月份+9或-3，日期+15（2）估計(jì)法：①早孕反應(yīng)出現(xiàn)的時間。②最早測得尿妊娠試驗(yàn)陽性時間。③孕婦初感胎動的時間。④手測、尺測子宮底高度，綜合判斷。7.推算預(yù)產(chǎn)期如果某孕婦記不請她的LMP，怎么辦呢？（1）一般情況（2）內(nèi)臟檢查：心、肝、脾、肺、腎。（3）乳房檢查（4）Bp：Bp≤140/90mmHg或與基礎(chǔ)血壓相比≤30/15mmHg，如超過者屬病理狀態(tài)，應(yīng)警惕有無妊娠期高血壓疾病。（5）體重：妊娠晚期，每周體重增加不應(yīng)≥500g，增加過快，應(yīng)考慮有無水腫或隱性水腫。1.全身體格檢查（二）身體評估如果孕婦僅膝以下或踝部水腫，經(jīng)休息后消退，不屬異常。病理性水腫根據(jù)水腫范圍分：+：踝部及小腿凹陷性水腫。++：水腫延及大腿。+++：水腫延及外陰及腹部。++++：全身水腫或伴有腹水者。附：水腫判斷

三、骨盆的標(biāo)記

女性骨盆標(biāo)記

髂嵴骶岬恥骨弓坐骨結(jié)節(jié)坐骨棘髂前上棘

骨盆的平面入口平面中骨盆平面出口平面四、骨盆的平面及其徑線1.骨盆入口平面

入口前后徑（真結(jié)合徑）：恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬前緣正中間的距離，平均值約為11cm入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，平均值約為13cm

入口斜徑：左骶髂關(guān)節(jié)至右髂恥隆突間的距離為左斜徑;右骶髂關(guān)節(jié)至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，平均值約為12.75cm。

呈橫橢圓形2.中骨盆平面前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)通過兩側(cè)坐骨棘連線中點(diǎn)至骶骨下端間的距離，平均值約為11.5cm。橫徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，平均值約10cm，是胎先露部通過中骨盆的重要徑線，其長短與分娩機(jī)制關(guān)系密切。

骨盆最小平面，呈縱橢圓形

3.骨盆出口平面出口前后徑:恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，平均值約為11.5cm出口橫徑:也稱坐骨結(jié)節(jié)間徑。兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，平均值約為9cm出口前矢狀徑:恥骨聯(lián)合下緣至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，平均值約為6cm出口后矢狀徑:骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，平均值約為8.5cm若出口橫徑稍短，而出口后矢狀徑較長，兩徑之和>15cm時，一般大小的妊娠足月胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。

小結(jié)：骨盆本來有真假，恥骨髂恥與骶岬；棘間為十上下一，上記前后中下橫；出口橫徑若稍短，加上后矢可試娩。

1.病史與癥狀2.檢查與體征（1）子宮增大：了解胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況。（2）胎動：

妊娠18～20周，3～5次/小時。三月恥上2到3，四八在中間；五六一橫指，十月三十三。二、中、晚期妊娠診斷

2.檢查與體征（3）胎心音：妊娠18～20周，110～160次/分鐘。（4）胎體：妊娠20周后，可觸及胎體，妊娠24周以后可以區(qū)分胎頭、胎臀、胎背及胎兒四肢，從而判斷胎產(chǎn)式、胎先露和胎方位。二、中、晚期妊娠診斷妊娠周數(shù)（妊娠月份）手測宮底高度尺測恥上宮底高度12周（3個月末）恥骨聯(lián)合上2～3橫指16周（4個月末）臍恥之間20周（5個月末）臍下l橫指18(15.3～21.4)cm24周（6個月末）臍上1橫指24(22.0～25.1)cm28周（7個月末）臍上3橫指26(22.4～29.0)cm32周（8個月末）臍與劍突之間29(25.3～32.0)cm36周（9個月末）劍突下2橫指32(29.8～34.5)cm40周（10個月末)臍劍之間或略高33(30.0～35.3)cm不同妊娠周數(shù)的子宮底高度及子宮長度（四）胎方位：胎兒先露部指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系枕左前

枕左橫

枕左后產(chǎn)前檢查時間

產(chǎn)前檢查內(nèi)容

詢問健康史

詢問孕產(chǎn)史

全身體格檢查

產(chǎn)科檢查腹部檢查骨盆測量

陰道檢查肛查繪制妊娠圖視診觸診聽診骨盆外測量骨盆內(nèi)測量推算預(yù)產(chǎn)期心理-社會評估孕期管理主要通過定期的產(chǎn)前檢查來實(shí)現(xiàn)（1）腹部檢查1）視診觀察腹部外形、大小、有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫。2.產(chǎn)科檢查2）觸診——測量宮底高度、腹圍①測量宮底高度a.手測法：檢查者面向孕婦頭側(cè)，左手五指并攏，以手掌尺側(cè)面置于子宮底部輕按，判斷子宮底高度。此法以恥骨聯(lián)合、臍部及劍突為標(biāo)志。（1）腹部檢查①測量宮底高度b.尺測法：先摸清子宮底部，然后囑孕婦伸直雙腿，右手持軟尺置于恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)，左手將軟尺經(jīng)臍沿腹部向上拉開，直到子宮底部，注意軟尺緊貼腹部，即為宮高（cm）。2）觸診——測量宮底高度、腹圍（1）腹部檢查②測量腹圍用右手食指、中指夾住皮尺，使“0”刻度端朝向手背并露出少許，請?jiān)袐D稍挺起腹部，檢查者右手心朝上，帶著皮尺，在孕婦臍部水平附近，從孕婦的背部由右到左快速穿過，同時檢查者左手越過孕婦腹部的上方將皮尺拉出，拉至腹部中心附近。然后快速抽回右手調(diào)整皮尺的松緊。測量沿臍水平繞腹一周的長度，即為腹圍（cm）。2）觸診——測量宮底高度、腹圍（1）腹部檢查2）觸診（四步觸診法）第一步：了解宮底高度及宮底部為胎兒哪一部分。

第一步手法：檢查者雙手置于子宮底部，指腹相對交替輕推，了解子宮外形并摸清子宮底高度，估計(jì)胎兒大小與妊娠周數(shù)是否相符。判斷子宮底部的胎兒部分，若圓而硬且有浮球感則為胎頭，在推動頭部時胎體部隨之移動；若軟而寬且形狀不規(guī)則則為胎臀，推動臀部時胎體可隨之移動。第二步：了解胎背及胎肢位于母體腹壁哪一側(cè)。

第二步手法：檢查者兩手手掌分別放于腹壁左右兩側(cè)，一只手固定，另一只手輕輕深按檢查，兩手交替進(jìn)行，從上至下仔細(xì)分辨胎背和胎兒肢體的位置。平坦飽滿者為胎背，進(jìn)一步確定胎背向前、側(cè)或向后；觸及高低不平、可變性的部分為胎兒肢體，有時可感到胎兒肢體活動。第三步：了解胎先露是胎頭或胎臀，并判斷是否固定。第三步手法：檢查者右手拇指與其余四指分開，放在恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部，再次核對是胎頭還是胎臀，并左右推動判斷是否銜接。第四步：進(jìn)一步核對第三步，并確定先露部入盆的程度。第四步手法：檢查者兩手分別放在胎先露部的兩側(cè)，沿著骨盆入口方向向下深插，進(jìn)一步核對胎先露部的判斷是否正確，并確定胎先露部入盆程度。3）聽診胎心音在孕婦腹壁上胎背部位聽診最清晰，音響似鐘表“滴答”聲。（2）骨盆測量1）骨盆外測量常測徑線A.髂棘間徑（IS）-伸腿仰臥位-髂前上棘外緣-正常值：23～26cm髂棘間徑B.髂嵴間徑（IC）-伸腿仰臥位-髂嵴外緣最寬-正常值：25～28cm髂嵴間徑-左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲-第五腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)-正常值：18～20cmC.骶恥外徑（EC）D.出口橫徑（TO）仰臥位，兩腿彎曲，雙手抱膝-兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣間距-正常值：8.5～9.5cm出口后矢狀徑-坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長度-正常值：8～9cm如出口橫徑＜8cm，應(yīng)加測出口后矢狀徑，出口后矢狀徑值與坐骨結(jié)節(jié)間徑值之和＞15cm，表明骨盆出口狹窄不明顯。2）骨盆內(nèi)測量測量時孕婦取膀胱截石位，消毒外陰，檢查者帶無菌手套適用于骨盆外測量有狹窄者在妊娠24周后會陰較松弛且不致引起感染時進(jìn)行A.骶恥內(nèi)徑（又稱對角徑）恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離。正常值為12.5～13cm，此值減去1.5～2cm即為真結(jié)合徑。2）骨盆內(nèi)測量B.坐骨棘間徑測量兩坐骨棘間的距離，正常值約為10cm2）骨盆內(nèi)測量C.坐骨切跡寬度骶棘韌帶寬度若能容納3橫指（約5～5.5cm）為正常，否則屬中骨盆狹窄2）骨盆內(nèi)測量（3）陰道檢查孕婦于妊娠早期初診時，應(yīng)行雙合診，了解產(chǎn)道、子宮等有無異常。妊娠最后一個月內(nèi)及臨產(chǎn)后

應(yīng)避免不必要的陰道檢查，需要時應(yīng)在外陰消毒下進(jìn)行。（4）肛查可了解胎先露部，骶骨前面彎曲度，坐骨棘，坐骨切跡及骶尾關(guān)節(jié)活動度。（5）繪制妊娠圖(5)繪制妊娠圖王女士，25歲，停經(jīng)32周，分別于妊娠20+1周、24+1周、28+2周和32+2周行產(chǎn)前檢查。其檢查結(jié)果如下表所示。時間（月日）孕周（周）體重（kg）血壓（mmHg）宮高（cm）腹圍（cm）胎心（bpm）胎位胎動頭盆關(guān)系水腫蛋白尿3.120+151115/821889146臀位好浮無陰性3.2924+154120/862491142頭位好浮無4.2728+258118/842694142LOA好浮無5.2532+262126/802995150LOA好稍入（+）陰性（三）心理-社會評估1.孕婦對妊娠知識的了解程度。2.孕婦對妊娠的態(tài)度及感受。3.孕婦有無異常心理反應(yīng)。4.孕婦的社會支持系統(tǒng)，家庭功能評價。5.孕婦尋求健康指導(dǎo)的程度、動力。（四）輔助檢查1.常規(guī)檢查血常規(guī)、血型（ABO和Rh）、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、HBsAg、梅毒螺旋體、HIV篩查等。2.超聲檢查妊娠18～24周時進(jìn)行胎兒系統(tǒng)超聲檢查，篩查胎兒有無嚴(yán)重畸形；了解胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，了解羊水量、胎位、胎盤位置、胎盤成熟度等。3.GDM（妊娠期糖尿?。┖Y查妊娠24～28周進(jìn)行，75gOGTT，其正常上限為空腹血糖5.1mmol/L，1h血糖為10.0mmol/L，2h血糖為8.5mmol/L?；蛘咄ㄟ^檢測空腹血糖作為篩查標(biāo)準(zhǔn)。4.心電圖5.羊水檢查（四）輔助檢查高危因素評估重點(diǎn)評估孕婦是否存在下列高危因素：年齡＜18歲或≥35歲；殘疾；遺傳性疾病史；既往有無流產(chǎn)、異位妊娠、早產(chǎn)、死產(chǎn)、死胎、難產(chǎn)、畸胎史；有無妊娠合并癥如：心臟病、腎病、肝病、高血壓、糖尿病等；有無妊娠并發(fā)癥如：妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、羊水異常、胎兒生長受限、過期妊娠、母兒血型不符等。三、復(fù)診產(chǎn)前檢查首