船舶港口服務(wù)、港口設(shè)施設(shè)

備和機(jī)械租賃維修業(yè)務(wù)

備案登記表

（示范文本）

經(jīng)營人名稱：南寧****公司

負(fù)責(zé)人：_________張至_________________

聯(lián)系電話：182XXXXXXXX

登記日期：20xx年x月x口

南寧市交通運(yùn)輸局制

備案登記表

經(jīng)營人名稱南寧****公司營業(yè)執(zhí)照編號(hào)XXXXXXX

法定代表人張三身份證號(hào)45XXXXX

登記人

企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型XX注冊(cè)資本XXX萬元

基本情況

廣西南寧市XX|XXX

辦公地址廣西南寧市XX區(qū)XX路XX號(hào)固定經(jīng)營場(chǎng)所

路XX號(hào)

經(jīng)辦人王五聯(lián)系電話137XXXXXXXX

0為船舶提供岸電服務(wù)0提供淡水、物料、生活品供應(yīng)服務(wù)

□提供船員接送服務(wù)口提供船舶油料供應(yīng)服務(wù)

登記船舶港口服務(wù)

□提供船舶污染物（船舶生活垃圾除外）接收服務(wù)

經(jīng)營

□提供船舶污染物（船舶生活垃圾）接收服務(wù)口提供圍油欄供應(yīng)服務(wù)

業(yè)務(wù)

港口設(shè)施、設(shè)備和機(jī)械的0港口設(shè)施、設(shè)備和機(jī)械的租賃服務(wù)

租賃、維修服務(wù)□港口設(shè)施、設(shè)備和機(jī)械的維修服務(wù)

企業(yè)基

本情況

謹(jǐn)以確認(rèn)，本表所填內(nèi)容及提交的申請(qǐng)材料真實(shí)有效。

公司法定代表簽字（蓋公章）：張三

20XX年x月x日

經(jīng)辦人

港口行政主

管部門意見

意見

簽字：李六

備注

序號(hào)文件、證件、名稱有關(guān)說明頁數(shù)

1《備案登記表》（附件1）,

2法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件；

3工商營業(yè)執(zhí)照或企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)印件；

4主要設(shè)施、設(shè)備一覽表

5主要從業(yè)人員名錄

6固定經(jīng)營場(chǎng)所房產(chǎn)證及租賃合同（如有）

附件名稱

（若填寫不

下，可另列

附表）

主要設(shè)施、設(shè)備一覽表

序號(hào)名稱型號(hào)數(shù)量備注

1港口起重機(jī)XXXXXXXXX

2龍門吊XXXXXXX

3拖輪XXXXXXX

4

5

6

7

8

9

10

主要從業(yè)人員名錄

序號(hào)姓名性別職務(wù)/崗位學(xué)歷居民身份證號(hào)資格證書名稱證書編號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)聯(lián)系電話

安全管理資格

i草一先安全主管本科45XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX172XXXXXXXX

證書

2陳二女會(huì)計(jì)?？?5XXXXXXXXXXXXXXXX會(huì)計(jì)資格證XXXXXXXXXX13