20XX/01/01XX醫(yī)院老年——抑郁與焦慮匯報人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)抑郁01抑郁與焦慮一、抑郁抑郁綜合征在老年期較為常見，以情緒低落、興趣與精力下降、快感缺乏、精神活動抑制與減少為主要臨床表現(xiàn)，一般情況下精神活動之間相互協(xié)調(diào)。常見于雙相抑郁發(fā)作和抑郁障礙以及繼發(fā)于軀體疾病或腦器質(zhì)性疾病，如癡呆和心腦血管疾病所致的抑郁。一般病程較冗長，存在更高的自殺風(fēng)險，給患者、家庭帶來痛苦，加重社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有緩解和復(fù)發(fā)的傾向，部分病例預(yù)后不良，可發(fā)展為難治性抑郁障礙。抑郁與焦慮一、抑郁(一)流行病學(xué)1.不同場景下的患病率65歲以上人群中重癥抑郁障礙的患病率為1%-5%，70-85歲以上高齡老年人群的患病率增加一倍。10%-12%的住院患者患有重癥抑郁障礙，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的重癥抑郁障礙發(fā)生率為12%-14%。初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中，6%的患者患有輕度抑郁，10%有亞綜合征性抑郁。社區(qū)老年人群中表現(xiàn)明顯抑郁癥狀者高達(dá)15%，長期養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)的人群中有17%-35%有輕型抑郁或典型的抑郁癥狀。2.持續(xù)時間：半數(shù)的非重癥抑郁持續(xù)一年以上。抑郁與焦慮一、抑郁(二)病因與發(fā)病機(jī)制1.遺傳因素：相對于早年發(fā)病的抑郁癥，老年抑郁的遺傳傾向較小，其病因更傾向與機(jī)體老化、腦細(xì)胞退行性改變、軀體疾病和頻繁遭受的精神挫折有關(guān)。抑郁與焦慮一、抑郁(二)病因與發(fā)病機(jī)制2.神經(jīng)生化因素隨著年齡增長，中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）和多巴胺（DA）等與抑郁障礙發(fā)病密切相關(guān)。血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）表達(dá)降低及功能下調(diào)會引起海馬、皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生形態(tài)及功能上的改變，與抑郁障礙發(fā)病相關(guān)。BDNF基因Val66Met多態(tài)性可能與抑郁癥患者認(rèn)知功能損害有關(guān)。抑郁障礙患者存在神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)，主要是下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA）和下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT）的功能失調(diào)。抑郁程度越重，年齡越大，HPA軸異常越明顯，表現(xiàn)為糖皮質(zhì)激素分泌增加，正常晝夜節(jié)律被破壞。伴隨年齡增長發(fā)生的睡眠周期紊亂，可能是老年期抑郁癥的病因。抑郁與焦慮一、抑郁(二)病因與發(fā)病機(jī)制3.神經(jīng)影像學(xué)因素：神經(jīng)影像學(xué)研究證實(shí)抑郁障礙患者前額皮質(zhì)、杏仁核、紋狀體和丘腦某些部分的神經(jīng)生理異常。老年抑郁障礙與海馬體積下降速度較快有關(guān)，且抑郁癥復(fù)發(fā)患者的海馬代謝異常更明顯，抑郁反復(fù)發(fā)作增加AD的發(fā)病風(fēng)險。抑郁與焦慮一、抑郁(二)病因與發(fā)病機(jī)制4.腦血管因素：老年抑郁障礙和腦血管改變之間存在一定關(guān)聯(lián)。血管損傷或者損傷的積累造成前額葉系統(tǒng)的功能障礙，從而引起情緒抑郁和執(zhí)行功能的損害。有學(xué)者提出“血管性抑郁”的概念。研究發(fā)現(xiàn)，老年抑郁障礙患者存在前額葉功能下降，與前額葉微血管功能障礙相關(guān)，是導(dǎo)致執(zhí)行功能損害和抑郁癥狀嚴(yán)重的原因之一。目前抑郁與血管病變因果關(guān)系存在爭議，抑郁增加了首發(fā)心肌梗死和腦卒中的危險，且預(yù)示廣泛血管疾病狀態(tài)預(yù)后較差。抑郁與焦慮一、抑郁(二)病因與發(fā)病機(jī)制5.心理社會因素：老年人對軀體疾病及精神挫折的耐受能力日趨減退，同時遭遇各種心理刺激的機(jī)會增多。腦器質(zhì)性損害基礎(chǔ)、軀體疾病共病、藥物影響、人格因素、社會因素、心理因素、軀體因素等導(dǎo)致老年人群罹患抑郁障礙的風(fēng)險因素增加

。抑郁與焦慮一、抑郁(三)臨床表現(xiàn)老年期抑郁障礙核心特征與其他年齡段發(fā)病者無差別，但受老年患者生物、心理、社會因素影響，除情緒低落外，還有如下特點(diǎn)：1.抑郁、焦慮和激越：老年抑郁障礙患者常無法明確表達(dá)抑郁心境，缺乏情緒低落體驗(yàn)，多表現(xiàn)為焦慮不安和激越（焦慮激動）。2.軀體癥狀：許多老年抑郁患者以各種軀體不適為主要癥狀，抑郁癥狀被軀體癥狀掩蓋，由此有“隱匿性抑郁癥”概念。3.疑病癥狀：約1/3老年患者以疑病為抑郁癥首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為對正常軀體功能過度關(guān)注，對輕度疾病過分反應(yīng)。抑郁與焦慮一、抑郁(三)臨床表現(xiàn)4.認(rèn)知功能損害：老年抑郁癥中認(rèn)知損害患病率約為54%，常涉及多個認(rèn)知領(lǐng)域，主要損害信息加工速度、執(zhí)行功能和記憶功能，部分患者伴有語言、視空間、注意功能損害等。5.精神運(yùn)動性遲滯：以隨意運(yùn)動缺乏或緩慢為特點(diǎn)，影響患者軀干及肢體活動，伴面部表情減少、言語阻滯?；颊叽蠖鄷r間緘默，行為緩慢，情感淡漠，對周圍事物無動于衷。6.妄想：以疑病妄想和虛無妄想最為典型，其次為被害妄想、關(guān)系妄想、貧窮妄想、罪惡妄想。抑郁與焦慮一、抑郁(三)臨床表現(xiàn)7.自殺傾向：自殺是抑郁癥患者死亡主因。自殺危險因素包括家族中有自殺成員、強(qiáng)烈絕望感及自責(zé)自罪感、以往有自殺企圖、有明確自殺計劃、存在不良心理相關(guān)問題、并存軀體疾病、缺乏家庭成員支持等。年老者、女性自殺危險因素相對更高。9.睡眠障礙：失眠是主要癥狀之一，表現(xiàn)為入睡困難、易醒、早醒以及矛盾性失眠。失眠與抑郁相互影響，長期失眠是老年期抑郁障礙的危險因素，也是抑郁障礙的殘留癥狀。抑郁與焦慮一、抑郁(四)篩查、評估與診斷1.篩查評估：老年期抑郁障礙臨床異質(zhì)性高，情緒低落癥狀不突出，對老年患者進(jìn)行抑郁障礙篩查和評估十分必要。對懷疑患者需進(jìn)行精神檢查和量表測查（如患者健康問卷抑郁量表PHQ-9），以明確診斷和判定疾病嚴(yán)重程度。同時進(jìn)行體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查），排除軀體疾病，發(fā)現(xiàn)患病誘因。還要注意輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，尤其關(guān)注血糖、甲狀腺功能、心電圖等，但目前無針對抑郁障礙的特異性檢查項目。抑郁與焦慮一、抑郁(四)篩查、評估與診斷2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：國內(nèi)外尚無老年期抑郁障礙單獨(dú)分類，依據(jù)現(xiàn)有疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷，如《國際疾病和分類(第10版)》（ICD-10）、《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第三版)》（CCMD-3）和《美國精神障礙的診斷統(tǒng)計手冊(第5版)》（DSM-5）。以CCMD-3關(guān)于抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)為例，抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀，部分病例焦慮與運(yùn)動性激越顯著，還需進(jìn)行癥狀學(xué)、病程標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的評定。抑郁與焦慮一、抑郁(五)鑒別診斷1.與繼發(fā)性抑郁綜合征相鑒別：通過病史、體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查，查找與抑郁癥存在病因關(guān)聯(lián)的特異性器質(zhì)因素，以此來鑒別繼發(fā)性抑郁綜合征

。2.抑郁癥性假性癡呆與老年期癡呆的鑒別起病特點(diǎn)：抑郁性假性癡呆起病較快，有明確發(fā)病時間。癥狀表現(xiàn)：對記憶力減退有清晰體驗(yàn)，情緒障礙顯著，行為活動雖遲滯但執(zhí)行動作準(zhǔn)確。檢查結(jié)果：心理測查結(jié)果存在矛盾，腦影像檢查無可靠支持。治療反應(yīng)：抗抑郁藥治療能有效改善認(rèn)知功能。3.與非精神障礙的喪慟反應(yīng)相鑒別：喪慟反應(yīng)主要表現(xiàn)為空虛和失去的感受，重性抑郁發(fā)作是持續(xù)的抑郁心境和無力預(yù)見幸?；蚩鞓?，以此可鑒別二者。抑郁與焦慮一、抑郁(六)治療中國《抑郁障礙防治指南》明確抑郁障礙治療目標(biāo)，提倡全程評估，包括量表實(shí)時評定、既往發(fā)作情況、治療方法及療效等綜合評定，以及心理社會因素和軀體疾病評估。1.一般治療：抗抑郁劑和電休克治療雖療效較好，但不能忽視一般性治療。因患者食欲缺乏和精神反應(yīng)遲鈍，需加強(qiáng)飲食護(hù)理和營養(yǎng)補(bǔ)充。同時，對伴發(fā)的任何軀體疾病應(yīng)及時徹底治療。抑郁與焦慮一、抑郁(六)治療2.心理治療治療目標(biāo)：減輕或緩解癥狀，改善患者對藥物治療的依從性，預(yù)防復(fù)發(fā)，恢復(fù)心理社會和職業(yè)功能，減輕或消除疾病不良后果。常用療法：認(rèn)知行為療法（CBT）應(yīng)用廣泛，研究顯示附加CBT治療可明顯改善老年抑郁癥患者癥狀，提高社會功能。抑郁與焦慮一、抑郁(六)治療3.藥物治療(1)聯(lián)用原則：中國《抑郁障礙防治指南》建議一般不推薦兩種以上抗抑郁藥聯(lián)用，難治性病例在足量、足療程、同類型和不同類型抗抑郁藥治療無效或部分有效時，才考慮聯(lián)合用藥以增強(qiáng)療效、減少不良反應(yīng)。抑郁與焦慮一、抑郁(六)治療3.藥物治療(2)藥物類型與特點(diǎn)新型抗抑郁藥：療效與傳統(tǒng)抗抑郁藥相當(dāng)或差異不大，安全性和耐受性相對改善。除單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）作二線藥物外，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）、其他遞質(zhì)機(jī)制的新型抗抑郁藥以及三環(huán)類（TCAs）均可作為一線抗抑郁藥。SSRI、SNRI類藥物廣泛用于老年抑郁障礙患者。SSRI：老年人群對其耐受性好于TCAs，最大優(yōu)點(diǎn)是抗膽堿能及心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)輕微，易耐受，可長期維持治療。MAOIs：作為二線藥物用于三環(huán)類或其他藥物治療無效的抑郁癥，中毒性肝損害多見，與許多藥物及食物相互作用可產(chǎn)生高血壓危象，臨床不作為首選。抑郁與焦慮一、抑郁(六)治療3.藥物治療(2)藥物類型與特點(diǎn)TCAs：抗膽堿作用較強(qiáng)，老年人使用易引起10%-20%的輕度意識障礙，也易出現(xiàn)排尿困難、尿潴留和麻痹性腸梗阻，有奎尼丁樣作用易引起心律失常，阻斷α-腎上腺素能受體效應(yīng)使老年人更易出現(xiàn)直立性低血壓。其他藥物：文拉法辛、度洛西汀、瑞波西汀有升高血壓作用，高血壓、腦卒中的老年人應(yīng)慎用，米氮平和SSRIs類抗抑郁藥相對安全。抑郁與焦慮一、抑郁(六)治療4.改良電休克（MECT）治療安全性：電休克治療（ECT）對老年人一般安全，對伴有心臟疾病者，可能比三環(huán)類抗抑郁劑更安全。療效：MECT治療是非常有效的治療方法，有效率可達(dá)70%-90%，能使患者病情迅速緩解。不過，也有觀點(diǎn)認(rèn)為電休克治療會損傷患者大腦、認(rèn)知功能和軀體健康。抑郁與焦慮一、抑郁(六)治療5.

全程治療：抑郁癥為高復(fù)發(fā)性疾病，倡導(dǎo)全程治療，分為急性治療、鞏固治療和維持治療三期。單次發(fā)作的抑郁癥，50%-85%會有第2次發(fā)作，常需維持治療防止復(fù)發(fā)。抑郁與焦慮一、抑郁(七)預(yù)后影響預(yù)后的因素包括：心理因素：心理適應(yīng)性差、負(fù)性生活事件、慢性應(yīng)激和挫折等。社會因素：低文化、貧困、獨(dú)居和照料不良等。人格因素：神經(jīng)質(zhì)（消極情感）、回避、依賴和挑剔等。生理因素：共患腦、軀體疾病和藥物/物質(zhì)濫用等。軀體因素：功能損害、活動受限等。疾病因素：存在殘留癥狀、既往反復(fù)發(fā)作等。上述因素均提示抑郁障礙預(yù)后不良。焦慮02抑郁與焦慮二、焦慮焦慮是人類面對事件或應(yīng)激的常見正常情緒反應(yīng)，若嚴(yán)重程度或持續(xù)時間與實(shí)際威脅明顯不相稱則屬異常。焦慮緊張綜合征以焦慮癥狀群為主要臨床表現(xiàn)，患者有緊張、害怕等情緒及多種軀體不適，可見于焦慮障礙及其他精神、軀體疾病所致焦慮狀態(tài)。廣義上，60歲后發(fā)病，以焦慮癥狀為主的精神障礙統(tǒng)稱為老年期焦慮障礙，臨床常見廣泛性焦慮障礙（GAD）和驚恐障礙（PD）。抑郁與焦慮二、焦慮1.流行病學(xué)因焦慮障礙分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)和評估工具等差異，其患病率在不同國家、地區(qū)、時間和群體中有所不同。國內(nèi)meta分析（2013）顯示老年人群焦慮障礙患病率為7.1%，另一項meta分析顯示老年焦慮障礙患病率為6.79%（5.61%-7.96%），焦慮癥狀患病率為22.11%（16.8%-27.2%）。不同分類的老年焦慮障礙患病率有別，GAD患病率較高，PD偏低（65歲以后起病者少見，約占0.1%）。除GAD與廣場恐怖癥起病年齡較大，其余類別焦慮障礙往往起病較早，老年期漸趨慢性化。2019年中國精神衛(wèi)生調(diào)查顯示，焦慮障礙是加權(quán)12月患病率及終生患病率最高的一類精神障礙，分別為5.0%（4.2%-5.8%）和7.6%（6.3%-8.8%）。抑郁與焦慮二、焦慮2.病因生物學(xué)因素：家系研究表明焦慮障礙患者一級親屬發(fā)病風(fēng)險高于正常人群一級親屬。焦慮障礙發(fā)生與NE、γ-氨基丁酸（GABA）、5-HT和DA等腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)及下丘腦-垂體-腎上腺軸異常有關(guān)，焦慮障礙患者血漿中BDNF水平低于健康人群。神經(jīng)影像學(xué)研究結(jié)果有待論證，腦區(qū)功能或結(jié)構(gòu)異常與臨床癥狀因果關(guān)系也有待確認(rèn)。心理社會因素：老年焦慮障礙患者病前可能遭遇負(fù)性誘發(fā)事件，既往不幸經(jīng)歷（尤其是童年經(jīng)歷）或創(chuàng)傷性事件，在誘因下通過置換、投射和逃避等防御機(jī)制表現(xiàn)出焦慮。內(nèi)向、羞怯等個性特征者，在面臨負(fù)性事件時更易發(fā)病。抑郁與焦慮二、焦慮3.臨床表現(xiàn)驚恐障礙：急性發(fā)作的焦慮障礙，發(fā)作呈陣發(fā)性，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等?；颊哂挟惓２话埠涂謶郑袒滩豢山K日，嚴(yán)重者突然心悸、呼吸困難、胸痛、頭暈等，甚至有瀕死感，臨床檢查可見交感抑郁與焦慮二、焦慮3.臨床表現(xiàn)驚恐障礙：急性發(fā)作的焦慮障礙，發(fā)作呈陣發(fā)性，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等?；颊哂挟惓２话埠涂謶?，惶惶不可終日，嚴(yán)重者突然心悸、呼吸困難、胸痛、頭暈等，甚至有瀕死感，臨床檢查可見交感神經(jīng)功能亢進(jìn)癥狀，常出入急診室。廣泛性焦慮障礙：以缺乏明確對象和具體內(nèi)容的提心吊膽及緊張不安，并有顯著的自主神經(jīng)紊亂、肌肉緊張及運(yùn)動性不安。抑郁與焦慮二、焦慮4.診斷診斷方法：目前無實(shí)驗(yàn)室診斷方法，主要依據(jù)發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)、精神檢查，結(jié)合ICD-10、DSM-5和CCMD-3等診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合分析，國內(nèi)外尚無老年期焦慮障礙單獨(dú)診斷標(biāo)準(zhǔn)。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)：廣泛性焦慮障礙患者以持續(xù)原發(fā)性焦慮癥狀為主，無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動性不安，社會功能受損，痛苦且癥狀持續(xù)至少6個月；驚恐障礙以無明顯誘因和特定情境的驚恐發(fā)作為主，患者痛苦，1個月內(nèi)至少3次驚恐發(fā)作，或首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個月。抑郁與焦慮二、焦慮5.鑒別診斷：需與甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌梗死、嗜鉻細(xì)胞瘤等內(nèi)科疾病以及精神分裂癥、抑郁癥、腦動脈硬化性精神病等精神疾病鑒別，這些疾病有自身病理生理特點(diǎn)、軀體癥狀和特定臨床表現(xiàn)。其他軀體疾病所致焦慮障礙：有軀體疾病史，經(jīng)系統(tǒng)軀體檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等支持相應(yīng)軀體疾病診斷。物質(zhì)/藥物所致焦慮障礙：通過判斷是否使用物質(zhì)或藥物與焦慮進(jìn)行