第二章第二節(jié)青霉素目標(biāo)要求1、掌握臨床常用抗生素如β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌作用、適應(yīng)證、不良反應(yīng)和用藥護(hù)理。2、掌握大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌作用、用途、不良反應(yīng)和用藥護(hù)理。3、掌握氨基糖苷類(lèi)抗生素得共性,熟悉慶大霉素、大觀(guān)霉素等得抗菌特點(diǎn)、用途、不良反應(yīng)和用藥護(hù)理。4、熟悉四環(huán)素類(lèi)、氯霉素及其她抗生素得作用特點(diǎn)及應(yīng)用。一、β-內(nèi)酰胺類(lèi)

本類(lèi)藥就是一類(lèi)化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有β-內(nèi)酰胺環(huán)得抗生素。包括青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其她β-內(nèi)酰胺類(lèi)?？咕鷻C(jī)制①抑制轉(zhuǎn)肽酶活性,阻止黏肽得交叉連接,使細(xì)菌細(xì)胞壁缺損,水分內(nèi)滲,菌體膨脹、破裂、死亡。其作用靶位就是青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)。②激發(fā)細(xì)菌自溶酶(autolysins)活性,促進(jìn)菌體裂解死亡。為繁殖期殺菌劑。(一)青霉素類(lèi)青霉素G(PenicillinG)抗菌譜——窄譜G+>G-G+球菌 溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌G+桿菌 白喉棒狀桿菌、炭疽芽孢桿菌厭氧桿菌等G-球菌 腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌螺旋體 梅毒、回歸熱、鉤端螺旋體放線(xiàn)菌牛放線(xiàn)菌耐藥性一般不易產(chǎn)生耐藥性,但抗藥金葡菌易產(chǎn)生青霉素酶。天然青霉素青霉素G—臨床應(yīng)用

1、G+球菌感染如化膿性鏈球菌感染所致得咽炎、扁桃體炎、中耳炎、蜂窩組織炎、心內(nèi)膜炎、產(chǎn)褥熱、猩紅熱等首選青霉素。也常用于肺炎鏈球菌引起得大葉性肺炎、腦膜炎、支氣管炎及葡萄球菌得敏感菌株引起得癤、癰等。2、G-球菌感染如淋病奈瑟菌引起得淋病,腦膜炎奈瑟菌引起得腦膜炎。3、G+桿菌感染如白喉、破傷風(fēng)、氣性壞疽等,因青霉素對(duì)這些細(xì)菌產(chǎn)生得外毒素?zé)o作用,故應(yīng)及時(shí)合用相應(yīng)得抗毒素。4、螺旋體感染如鉤端螺旋體病、梅毒、回歸熱等。5、放線(xiàn)菌感染如放線(xiàn)菌引起得局部肉芽腫樣炎癥、膿腫、多發(fā)性瘺管及肺部感染、腦膿腫等,常需大劑量長(zhǎng)程用藥。青霉素G-不良反應(yīng)1、過(guò)敏反應(yīng)(最為常見(jiàn))①一般過(guò)敏反應(yīng):藥熱、藥疹、血清病型反應(yīng)等②過(guò)敏性休克(最嚴(yán)重):表現(xiàn)冷汗、四肢冰冷、呼吸困難、發(fā)紺、血壓下降、昏迷。搶救不及時(shí)可危及生命。過(guò)敏性休克發(fā)生與劑量、給藥途徑無(wú)關(guān)。預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)措施(1)詢(xún)問(wèn)病史(用藥史、過(guò)敏史、家族史)。(2)皮膚過(guò)敏試驗(yàn):凡初次注射或停用3天后再用者,或用藥過(guò)程中批號(hào)更換時(shí)作皮試,反應(yīng)陽(yáng)性者禁用。(3)注意:注射液應(yīng)現(xiàn)配;避免過(guò)分饑餓時(shí)給藥;注射器不得混用。(4)注射后觀(guān)察20~30分鐘。(5)準(zhǔn)備搶救藥物(腎上腺素、激素、抗H1藥等)。青霉素G-不良反應(yīng)2、赫氏反應(yīng):治療梅毒、鉤端螺旋體、炭疽病時(shí),可有癥狀加劇得現(xiàn)象,表現(xiàn)為全身不適、寒顫、發(fā)熱、咽痛、肌痛、心跳加快等,并可危及生命。3、其她(1)局部刺激:i、m引起局部疼痛、紅腫、硬結(jié)。以鉀鹽為重。(2)水電解質(zhì)紊亂青霉素鉀鹽大劑量靜脈注射易引起高血鉀癥,甚至心律失常。(3)青霉素腦病:青霉素鞘內(nèi)注射一次超過(guò)2萬(wàn)U或大劑量快速靜脈給藥時(shí),可引起頭痛、肌肉震顫、驚厥、昏迷等類(lèi)似癲癇發(fā)作。9大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問(wèn)的，可以詢(xún)問(wèn)和交流

1、對(duì)繁殖期細(xì)菌作用強(qiáng),對(duì)靜止期細(xì)菌作用弱。2、對(duì)G+菌作用強(qiáng),對(duì)G-桿菌作用弱。3、對(duì)人和動(dòng)物毒性小,對(duì)真菌無(wú)效。4、不宜與四環(huán)素、氯霉素及大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等速效抑菌劑合用。小結(jié)天然青霉素得特點(diǎn)

本類(lèi)藥就是在天然青霉素得基礎(chǔ)上,用化學(xué)合成得方法合成得一類(lèi)青霉素。其抗菌機(jī)制、不良反應(yīng)與青霉素相同,與青霉素有交叉過(guò)敏反應(yīng)。部分合成青霉素分類(lèi)常用藥物特點(diǎn)及應(yīng)用耐酸不耐酶青霉素類(lèi)青霉素V非奈西林口服吸收好,在胃酸中不被破壞,但不耐酶。用于輕度和中度感染。耐酸耐酶青霉素類(lèi)苯唑西林氯唑西林口服易吸收,主要用于耐青霉素得金葡菌感染。廣譜青霉素氨芐西林阿莫西林對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌均具有殺菌作用,但對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效,且耐酸不耐酶。主用于傷寒、副傷寒、呼吸道、泌尿道和膽道感染。抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類(lèi)羧芐西林磺芐西林替卡西林不耐酸不耐酶,對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌均有作用,對(duì)銅綠假單胞菌作用強(qiáng)。主用于革蘭陰性桿菌引起得感染,特別就是銅綠假單胞菌引起得嚴(yán)重感染。主要作用于革蘭陰性菌得青霉素類(lèi)美西林替莫西林主要用于敏感得革蘭陰性菌感染得治療。如大腸埃希菌、肺炎桿菌、變性桿菌引起得泌尿道、軟組織感染。(二)頭孢菌素類(lèi)分類(lèi)及代表藥抗菌譜對(duì)

-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性腎毒性臨床用途第一代~氨芐、~唑啉~噻吩、~拉啶G+菌部分穩(wěn)定較大耐藥金葡菌感染第二代~呋辛、~孟多~克洛G+菌↓、G-菌部分厭氧菌較穩(wěn)定低G-菌感染第三代~噻肟、~她定~曲松、~哌酮G+菌↓↓、G-↑菌厭氧菌銅綠假單胞菌較高穩(wěn)定無(wú)尿路感染嚴(yán)重感染第四代~吡肟、~匹羅G+菌、G-桿菌更穩(wěn)定無(wú)替代第三代用于G-菌感染本類(lèi)藥就是以7-氨基頭孢烷酸聯(lián)接不同側(cè)鏈而成得部分合成抗生素。不良反應(yīng):過(guò)敏反應(yīng)、腎損害、胃腸反應(yīng)、二重感染等。第三、四代頭孢菌素類(lèi)得特點(diǎn)1、抗菌譜廣,殺菌力強(qiáng)2、對(duì)

-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定,不易產(chǎn)生耐藥性3、t?長(zhǎng),分布廣,穿透力強(qiáng)4、無(wú)腎毒性,過(guò)敏反應(yīng)少5、臨床用途廣泛與青霉素類(lèi)相比1、作用機(jī)制相同2、對(duì)

-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性高,不易產(chǎn)生耐藥3、抗菌譜廣,抗菌作用強(qiáng)4、過(guò)敏反應(yīng)少,與青霉素類(lèi)有部分交叉過(guò)敏反應(yīng)(5%~10%)

1、頭霉素類(lèi)頭孢美唑、頭孢西丁,二者抗菌譜和抗菌活性與第二代頭孢菌素相似。

2、碳青酶烯類(lèi)亞胺培南,體內(nèi)可被腎脫氫肽酶滅活。

亞胺培南+西司她丁→泰寧。美洛培南,單用。

3、氧頭孢稀類(lèi)拉氧頭孢、氟氧頭孢,廣譜。

4、單環(huán)類(lèi)氨曲南,抗菌譜窄,具有耐酶、低毒、體內(nèi)分布廣、青霉素、頭孢菌素類(lèi)很少交叉過(guò)敏等特點(diǎn)。

5、內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸、舒巴坦、她唑巴坦

該類(lèi)藥本身沒(méi)有或很弱得抗菌活性,但與-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素聯(lián)用則可發(fā)揮抗菌增效作用。如:克拉維酸+阿莫西林→奧格門(mén)汀;克拉維酸+替卡西林→泰門(mén)汀;舒巴坦+氨芐→優(yōu)立新,舒巴坦+頭孢哌酮鈉→舒巴哌酮;她唑巴坦(tazobactam)+哌拉西林。(三)其她

-內(nèi)酰胺類(lèi)二、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)就是一類(lèi)具有14~16碳大環(huán)內(nèi)酯環(huán)相同化學(xué)結(jié)構(gòu)得抗菌藥。項(xiàng)目天然品部分合成品常用藥紅霉素、麥迪霉素、麥白霉素、螺旋霉素阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素特點(diǎn)①抗菌譜較青霉素廣,主要作用于G+菌、某些厭氧菌及軍團(tuán)菌、彎曲菌、衣原體和支原體等。②對(duì)胃酸不穩(wěn)定;口服生物利用度低,pH<4時(shí)幾無(wú)抗菌活性。③血藥濃度較低,組織中相對(duì)較高,但不易透過(guò)血-腦屏障。④主要經(jīng)膽汁排泄,對(duì)膽道感染效果好。⑤本類(lèi)藥物之間有交叉耐藥性①抗菌譜廣,對(duì)G-菌抗菌活性增高。對(duì)金葡菌、化膿性鏈球菌有良好得抗菌后效應(yīng)。②對(duì)胃酸穩(wěn)定,口服生物利用度高。③血藥濃度高,組織滲透性好。④半衰期較長(zhǎng),用藥次數(shù)少。⑤本類(lèi)藥物之間有交叉耐藥性臨床應(yīng)用用于對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥得金葡菌和青霉素過(guò)敏者;就是軍團(tuán)菌、肺炎、百日咳、白喉帶菌者、支原體肺炎、彎曲菌所致得腸炎或敗血癥、沙眼衣原體所致得新生兒結(jié)膜炎或嬰兒肺炎得首選藥。主用于敏感菌所致得呼吸道、泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚軟組織及耳鼻喉部位得感染。主要不良反應(yīng)局部刺激、肝損害、耳毒性、過(guò)敏反應(yīng)偽膜性腸炎較天然品少而輕。有胃腸道反應(yīng)及偶可見(jiàn)肝功能異常與外周白細(xì)胞下降等。林可霉素類(lèi)抗生素林可霉素(linycin)、克林霉素(clindamycin)抗菌作用抗G+菌、厭氧菌,抑菌藥作用機(jī)制與核蛋白體50s亞基結(jié)合,抑制蛋白質(zhì)合成。不與紅霉素合用。臨床用途急慢性敏感菌引起得骨、關(guān)節(jié)感染需、厭氧菌引起得混合感染不良反應(yīng)胃腸反應(yīng)、偽膜性腸炎萬(wàn)古霉素類(lèi)有:萬(wàn)古霉素(canycin)

去甲萬(wàn)古霉素(demethylcanycin)

替考拉寧(teicoplanin)抗菌作用抗G+菌、厭氧菌,為殺菌藥。作用機(jī)制阻礙細(xì)胞壁合成。臨床應(yīng)用青霉素過(guò)敏患者或?qū)η嗝顾啬退幍媒鹌暇鷩?yán)重感染如敗血癥、肺炎、心內(nèi)膜炎、結(jié)腸炎及某些抗生素如克林霉素引起得假膜性腸炎。不良反應(yīng)毒性較大,嚴(yán)重為聽(tīng)力損害。五、其她類(lèi)—多粘菌素polymyxin抗菌作用多數(shù)G-桿菌如銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、沙門(mén)菌屬有強(qiáng)大得殺滅作用。作用機(jī)制

與G-桿菌細(xì)胞膜中得磷脂結(jié)合,使細(xì)胞膜通透性增加,營(yíng)養(yǎng)成分外漏,導(dǎo)致細(xì)菌死亡,對(duì)生長(zhǎng)繁殖期和靜止期得細(xì)菌均呈殺菌作用。臨床應(yīng)用

局部用于敏感菌引起得眼、耳、皮膚、粘膜感染及燒傷后銅綠假單胞菌感染。不良反應(yīng)

腎毒性,神經(jīng)系統(tǒng)毒性,神經(jīng)肌肉阻滯,過(guò)敏反應(yīng)三、氨基糖苷類(lèi)aminoglycosides天然氨基糖苷類(lèi) 鏈霉素(streptomycin)

慶大霉素(gentamicin)

卡那霉素(kanamycin)妥布霉素(tobramycin)

西索米星(sisomicin) 新霉素(neomycin)

小諾米星(micronomicin)大觀(guān)霉素(spectinomycin)部分合成氨基糖苷類(lèi)阿米卡星 (amikacin)奈替米星(netilmicin)(一)氨基糖苷類(lèi)抗生素得共性1、化學(xué)結(jié)構(gòu)相似:均由氨基糖分子和非糖部分得苷元通過(guò)氧橋連接而成得。2、體內(nèi)過(guò)程相似:口服難吸收,僅用于腸道感染,全身感染必須注射給藥。主要分布細(xì)胞外液,腎皮質(zhì)及內(nèi)耳淋巴液中濃度很高,且在該部位半衰期極長(zhǎng),與其腎損害及耳毒性直接相關(guān);不易通過(guò)血-腦屏障,但可通過(guò)胎盤(pán),孕婦慎用。約90%以原形經(jīng)腎排泄,利于泌尿道感染治療。堿化尿液,可增強(qiáng)抗菌活性。3、抗菌作用相似:抗菌譜較廣,對(duì)G-菌作用強(qiáng)于革蘭陽(yáng)性菌。在堿性環(huán)境中抗菌作用增強(qiáng),鈣、鎂等陽(yáng)離子可抑制其抗菌活性。慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素對(duì)銅綠假單孢菌敏感。結(jié)核分枝桿菌對(duì)鏈霉素敏感,對(duì)阿米卡星、慶大霉素也有一定敏感度。4、抗菌機(jī)制相似:屬靜止期殺菌藥。阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)得各個(gè)階段,抑制蛋白質(zhì)合成或造成蛋白質(zhì)合成紊亂,同時(shí)細(xì)菌細(xì)胞膜通透性發(fā)生改變,造成細(xì)菌死亡。5、耐藥性:細(xì)菌對(duì)各藥間有部分或完全交叉耐藥性。耐藥機(jī)制相似。6、不良反應(yīng)相似:主要有耳毒性、腎毒性、過(guò)敏反應(yīng)、阻斷神經(jīng)肌肉接頭。過(guò)敏反應(yīng)搶救:皮下或肌注腎上腺素+靜注葡萄糖酸鈣神經(jīng)肌肉阻滯:新斯得明+鈣劑(二)常用藥物鏈霉素主要用于:①抗結(jié)核病得一線(xiàn)藥物。②鼠疫、兔熱病,首選。③與青霉素配伍用于溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌等引起得心內(nèi)膜炎。慶大霉素主要用于: 嚴(yán)重G-桿菌感染,首選。與羧芐西林或頭孢菌素等聯(lián)用治療銅綠假單胞菌感染。與青霉素、羧芐西林或頭孢菌素等聯(lián)用治療心內(nèi)膜炎。口服用于腸道感染或結(jié)腸術(shù)前準(zhǔn)備。與克林霉素、甲硝唑合用可減少結(jié)腸手術(shù)后得感染等。阿米卡星為該類(lèi)抗菌譜最廣,對(duì)鈍化酶穩(wěn)定性極強(qiáng)。尤適用于銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌及葡萄球菌所致感染等,并對(duì)結(jié)核及其她非典型分枝桿菌感染有效。奈替米星得腎、耳毒性在氨基糖苷抗生素中最輕,主用于敏感菌所致得泌尿系統(tǒng)、腸道、呼吸系統(tǒng)、傷口等部位感染。大觀(guān)霉素僅限于對(duì)青霉素、四環(huán)素耐藥或?qū)η嗝顾剡^(guò)敏得淋病治療。用藥護(hù)理1、禁與增加腎毒性得藥物合用,不能與肌松藥和地西泮以及增加耳毒性得呋噻米、甘露醇合用;2、用生理鹽水溶解,不能用GS。3、在堿性得環(huán)境當(dāng)中可增強(qiáng)療效,可同服碳酸氫鈉;四、四環(huán)素類(lèi)和氯霉素(一)四環(huán)素類(lèi)1、天然四環(huán)素類(lèi)四環(huán)素(tetracycline)、土霉素(terramycin)抗菌作用抗菌譜廣。對(duì)其敏感得G+菌、G-菌和某些厭氧菌有較強(qiáng)抑制作用。對(duì)肺炎支原體、立克次體、衣原體、螺旋體亦有強(qiáng)大抑制作用。能間接抑制阿米巴原蟲(chóng)。對(duì)銅綠假單胞菌、結(jié)核分枝桿菌、傷寒沙門(mén)菌及病毒無(wú)效。抗菌機(jī)制特異性得與敏感菌核蛋白30s亞基結(jié)合,抑制蛋白質(zhì)合成。臨床應(yīng)用斑疹傷寒、恙蟲(chóng)病等立克次體病及支原體肺炎,首選。斑疹傷寒斑疹傷寒(scrubtyphus),就是由斑疹傷寒立克次體(Rickettsiatsutsugamushi)引起得一種急性傳染病。鼠類(lèi)就是主要得傳染源,以恙螨幼蟲(chóng)(chigger)為媒介將斑疹傷寒傳播給人。其臨床特點(diǎn)為急性起病、發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大和被恙螨幼蟲(chóng)叮咬處出現(xiàn)焦痂(eschar)等。恙蟲(chóng)病恙蟲(chóng)病又名叢林斑疹傷寒,就是由恙蟲(chóng)病立克次體引起得急性傳染病,系一種自然疫源性疾病,嚙齒類(lèi)為主要傳染源,恙螨幼蟲(chóng)為傳播媒介。病患者多有野外作業(yè)史,潛伏期5～20天。臨床表現(xiàn)多樣、復(fù)雜,合并癥多,常可導(dǎo)致多臟器損害。本病起病急,有高熱、毒血癥、皮疹、焦痂和淋巴結(jié)腫大等特征性臨床表現(xiàn)。嚴(yán)重者可因心肺腎功能衰竭而危及生命。天然四環(huán)素類(lèi)—不良反應(yīng)①局部刺激癥狀:胃腸反應(yīng)②二重感染常見(jiàn)疾病

以白色念珠菌引起得鵝口瘡、腸炎多見(jiàn),可用抗真菌藥制霉菌素治療。嚴(yán)重者可致假膜性腸炎,對(duì)免疫功能低下得老年病人及幼