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文檔簡介

－－－XX市醫(yī)療保障定點零售藥店申請表申請單位：__________________申請時間：年月日

填寫說明一、本表采用打印版，要求內(nèi)容真實。二、勞動合同有效時限填寫勞動合同簽訂日期及合同期限。

XX市醫(yī)療保障定點零售藥店申請表藥店名稱統(tǒng)一社會信用代碼藥品經(jīng)營許可證號所有制形式藥店性質(zhì)直營□加盟□單體□其他□企業(yè)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話身份證號碼：實際控制人聯(lián)系電話身份證號碼：法定代表人是否獨立法人是□否□身份證號碼：醫(yī)保管理工作負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話醫(yī)保管理工作專職人數(shù)醫(yī)保管理工作兼職人數(shù)藥店地址營業(yè)面積平方米基本賬戶開戶銀行及賬號藥師配置情況姓名性別年齡技術(shù)資格發(fā)證日期證書編號注冊地勞動合同有效時限醫(yī)保管理人員姓名身份證號專（兼）職勞動合同有效時限藥店許可經(jīng)營范圍上級公司名稱上級公司地址申請承諾本單位自愿申請承擔(dān)醫(yī)療保障服務(wù)，并嚴(yán)格遵守醫(yī)療保障有關(guān)管理規(guī)定，對所提交資料的真實性負(fù)責(zé)，如有虛假不實，本單位將承擔(dān)由此帶來的一切法律、經(jīng)濟等方面的后果及責(zé)任。本單位已認(rèn)真閱讀國家醫(yī)療保障局令第3號申請定點相關(guān)要求，無第十一條不予受理情形；已認(rèn)真閱讀XX市醫(yī)療保障定點零售藥店協(xié)議管理要求，承諾在申請納入?yún)f(xié)議管理后嚴(yán)格遵守協(xié)議管理的各項要求。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：（單位公章）年月日聯(lián)系人聯(lián)系電話風(fēng)險提示：申請定點的零售藥

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