ICU患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜***醫(yī)院***CONTENTICU患者類型及現(xiàn)狀1ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇301ICU患者類型及現(xiàn)狀I(lǐng)CU病人轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出指征血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、不需要血管活性藥物支持嚴(yán)重心律失常已糾正、脫離呼吸機(jī)、不需要呼吸機(jī)支持病情平穩(wěn)不需要試用特殊生理檢測儀、并發(fā)癥已穩(wěn)定控制已脫離急性期不需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)者家屬要求自動(dòng)出院者復(fù)雜大手術(shù)后病人，尤其術(shù)前有合并癥或術(shù)中生命體征不穩(wěn)定者急性呼衰或慢性呼衰急性發(fā)作者或其他需要呼吸管理支持的病人各種類型休克、心功能不全或有嚴(yán)重心律紊亂、嚴(yán)重復(fù)合性創(chuàng)傷經(jīng)治療可望恢復(fù)的MODS患者、意外災(zāi)害性疾病Sepsis、嚴(yán)重營養(yǎng)及代謝失衡者、各類急性腦功能障礙危重期ICU患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中針對重癥患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員的問卷調(diào)查（ICU環(huán)境刺激量表ICUESS）

疼痛、經(jīng)鼻或經(jīng)口插管、活動(dòng)受限和睡眠剝奪是最常見的刺激源。ICU患者現(xiàn)狀然而：

20%~40%的ICU患者未接受任何鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療患者ICU不適經(jīng)歷37.3%黃英姿,邱海波,楊毅.我院綜合性ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀與分析[C]//中華醫(yī)學(xué)會全國重癥醫(yī)學(xué)大會.2007.解放軍軍醫(yī)雜志2008年第33卷第8期957ICU患者是否接受任何鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療21%ICU患者是否接受任何鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療02ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南中國重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見（2006）01Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementof

pain,agitation,and

deliriuminadultpatientsintheintensivecareunit（2013）0203中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南（2018）04ClinicalPracticeGuidelinesforthePreventionandManagementofPain,Agitation/Sedation,Delirium,Immobility,andSleepDisruptioninAdultPatientsintheICU（2018）指南建議ICU現(xiàn)狀重癥醫(yī)學(xué)科（intensivecareunit，ICU）收治的患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，疼痛在ICU病人中普遍存在疼痛來源原發(fā)疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷、癌性疼痛及翻身、吸痰、氣管插管、傷口護(hù)理、引流管拔除和導(dǎo)管插入等相關(guān)操作及長時(shí)間制動(dòng)、炎癥反應(yīng)慢性ICU相關(guān)疼痛除了ICU住院期間的急性疼痛外，疾病相關(guān)的物理性損傷及某些精神因素可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)慢性ICU相關(guān)疼痛（chronicICU-relatedpain，CIRP）疼痛的危害導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激、器官做功負(fù)荷增加、睡眠不足和代謝改變，進(jìn)而出現(xiàn)疲勞和定向力障礙，導(dǎo)致心動(dòng)過速、組織氧耗增加、凝血功能異常、呼吸功能障礙、免疫抑制和分解代謝增加鎮(zhèn)痛治療是為了減輕或消除機(jī)體對痛覺刺激的應(yīng)激及病理生理損傷所采取的藥物治療措施，對于ICU患者具有很重要的意義。2018指南推薦意見推薦意見1：推薦鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作為ICU治療的重要組成部分（BPS）推薦意見8：推薦在鎮(zhèn)靜治療的同時(shí)或之前給予鎮(zhèn)痛治療（強(qiáng)推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。推薦意見9：ICU患者非神經(jīng)性疼痛，建議首選阿片類藥物作為鎮(zhèn)痛藥物（弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量）。推薦意見11：推薦在實(shí)施鎮(zhèn)痛后，要對鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行密切評估，并根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整治療方案（BPS）指南推薦鎮(zhèn)痛藥物

阿片類藥物的藥物學(xué)特性

阿片類藥物起效時(shí)間半衰期負(fù)荷劑量維持劑量不良反應(yīng)芬太尼1~2min2~4h0.35~0.5μg/kg0.7~10μg/（kg?h）比嗎啡更少的低血壓。累積有肝損害嗎啡5~10min3~4h2~4mg2~30mg/h累計(jì)用量有肝腎損害。有一定的組織胺釋放瑞芬太尼1~3min3~10min0.5~1.0μg/kgiv（＞1min）0.02~0.15μg（/kg?min）沒有肝腎損害。如果體重＞130%理想體重，使用理想體重計(jì)算舒芬太尼1~3min784min左右0.2~0.5μg/kg0.2~0.3μg/（kg?h）劑量個(gè)體差異性較大，分布半衰期短，代謝半衰期長，長期使用可能增加機(jī)械通氣時(shí)間03鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇藥代動(dòng)力學(xué)指標(biāo)鎮(zhèn)痛級別藥物鎮(zhèn)痛強(qiáng)度非常強(qiáng)舒芬太尼1000瑞芬太尼100-200芬太尼100-200阿芬太尼40-50氫嗎啡酮8-10布托啡諾4-6中等美沙酮1.5嗎啡1納布啡0.5-0.8噴他佐辛0.3弱可待因0.2杜冷丁0.1非常弱烯丙左啡喃0.07-0.1曲馬多0.05-0.07藥代動(dòng)力學(xué)指標(biāo)受體作用μ（μ1）脊髓以上鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜

（μ2）呼吸抑制，心動(dòng)過緩，欣快感，瘙癢，縮瞳、抑制腸蠕動(dòng)，惡心嘔吐，依賴性κ脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、致幻作用、利尿δ脊髓鎮(zhèn)痛、呼吸抑制、調(diào)控μ受體活性σ呼吸增快、心血管激動(dòng)（HR加快、BP升高），致幻作用、瞳孔散大阿片受體的類型與作用

瑞芬太尼具有阿片類藥物的共同副作用：呼吸抑制、低血壓、心動(dòng)過緩等。其中低血壓、心動(dòng)過緩、劑量依賴性的呼吸抑制、胸壁強(qiáng)直是其常見的不良反應(yīng)。預(yù)防性使用阿托品、減慢注藥速度或避免大劑量單次靜脈推注等方法對于防止不良反應(yīng)的發(fā)生有一定的效果?！孛鞣?瑞芬太尼在小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)綜述.2013,14(2).舒芬太尼應(yīng)用于胸引拔除預(yù)鎮(zhèn)痛JoshiVS，ChauhanS,KiranU,BisoiAK,KapoorPM.----AnnCardAnaesth(2007)jan,10(1)42-52ug/kg芬太尼VS0.2ug/kg舒芬太尼VS安慰劑舒芬太尼組VAS明顯低于另外兩組，不良反應(yīng)無差異獨(dú)特的代謝方式WolframWilhelmandSaschaKreuer.Theplaceforshort-actingopioids:specialemphasisonremifentanil.CriticalCare2008,12(suppl3):S5瑞芬太尼體內(nèi)無蓄積，持續(xù)輸注后半衰期恒定（3-5min），與持續(xù)給藥時(shí)間無關(guān)。

獨(dú)特的代謝方式瑞芬太尼GI-90291瑞芬太尼酸95%GI-942195%非特異性酯酶代謝結(jié)合力為瑞芬太尼的1/800～1/2000,效價(jià)僅為1/300~1/4600縮短機(jī)械通氣時(shí)間對于機(jī)械通氣患者，瑞芬太尼相比于其他阿片類藥物能否縮減機(jī)械通氣時(shí)間？一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述和Meta分析方法：于2016年12月31日前在PubMed，Embase，Cochrane圖書館和SinoMed數(shù)據(jù)庫中搜索相關(guān)隨機(jī)對照研究（RCTs）。納入23個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），共計(jì)1905例患者。結(jié)論：瑞芬太尼機(jī)械通氣時(shí)間縮短，鎮(zhèn)痛停止后拔管時(shí)間，ICU住院時(shí)間有關(guān)。瑞芬太尼與其他阿片類藥物在成本，死亡率之間沒有顯著差異。節(jié)省病人支出研究將ＩＣＵ內(nèi)機(jī)械通氣患者分為Ｒ組（以瑞芬太尼為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛）和Ｃ組（以傳統(tǒng)的藥物嗎啡或芬太尼為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛），結(jié)果發(fā)現(xiàn)Ｒ和Ｃ組的機(jī)械通氣時(shí)間（7.6ｄVS8.5d）、ICU住院時(shí)間（5.0dVS6.0d）、ICU總花費(fèi)（15626歐元VS17000歐元）明顯低于C組。在荷蘭地區(qū)，基于瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣患者相比于傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣患者一項(xiàng)效價(jià)分析MaiwennJAI，LLeonaHakkaart,SiokSwanTan,JanBakker----CriticalCare2010,14:R195器官保護(hù)瑞芬太尼藥代動(dòng)力學(xué)不受腎臟狀態(tài)的影響。瑞芬太尼代謝產(chǎn)物瑞芬太尼酸無活性。對于ICU科室腎功能不全患者，瑞芬太尼及其主要代謝產(chǎn)物瑞芬太尼酸的藥代動(dòng)力學(xué)分析M.Pitsiu,A.Wilmer,A.Bodenham,D,Breen,V,Bach,J.Bonde,P.Kessler,S.albrecht,G.fisherandA.Kirkham--BritishjournalofAnaesthesia92(4):493-503(2004)器官保護(hù)瑞芬太尼顯著抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)，并通過內(nèi)皮細(xì)胞單層影響嗜中性粒細(xì)胞遷移；這些結(jié)果提示瑞芬太尼可能是一種合適的治療LPS誘導(dǎo)的ALI的藥物。瑞芬太尼通過下調(diào)NF-κB通路對抑制促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生有益的作用。瑞芬太尼通過下調(diào)核心因子—κB信號通路衰減脂多糖誘導(dǎo)的急性肺損傷YingZhang,ZhaohuiDu,QingZhou,YanlinWang,JianguoLi--Inflammation(2014)DOI:10.1007/s10753-014-9893-2瑞芬太尼對呼吸系統(tǒng)的影響呈劑量依賴性抑制呼吸0.2ug/kg/min（12ug/kg/h）：可導(dǎo)致無呼吸

0.1ug/kg/min（6ug/kg/h）：呼吸抑制

0.05ug/kg/min（3ug/kg/h）：幾乎沒有呼吸抑制瑞芬太尼其呼吸抑制程度與等效計(jì)量的芬太尼相似，但是持續(xù)時(shí)間較短，在減少用量或停藥后3min內(nèi)可完全恢復(fù)瑞芬對呼吸影響人福醫(yī)藥■非創(chuàng)傷性、以及特殊人群（老人、兒童、肥胖、肝腎功能障礙）ICU機(jī)械通氣患者瑞捷1支（1mg），加生理鹽水至50ml（濃度為20μg/ml）若CPOT＞2或BPS＞4時(shí)以0.5μg/(kg?h)的速率增加瑞捷的用量首劑緩慢推注1.5μg/kg，觀察患者反應(yīng)，持續(xù)靜脈輸注5μg/(kg?h)當(dāng)CPOT≤2或BPS≤4時(shí)，進(jìn)行SAS評分每5min進(jìn)行一次鎮(zhèn)痛評分（BPS評分法或CPOT重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具）推薦用藥流程人福醫(yī)藥脫機(jī)前，逐漸降低瑞芬的用量至3μg/(kg?h)，脫機(jī)后繼續(xù)維持不小于1小時(shí)停藥后，病人如有疼痛，則給予其他替代性鎮(zhèn)3＜SAS＜4分，每4小時(shí)評估一次SAS＜2分，則減少丙泊酚的泵入量SAS評分≥5分靜注丙泊酚1mg，并以0.5mg/(kg?h)的速率維持當(dāng)CPOT≤2或BPS≤4時(shí)，進(jìn)行SAS評分1、CareUnit.Drugs2006:66(3):365-385.2、CriticalCare2004,8:R1-R11.3、CriticalCare2004,8:13-14.推薦用藥流程簡易用法用量機(jī)械通氣患者成人持續(xù)鎮(zhèn)痛一般使用方法：（背景輸注劑量5-7.5ug/kg/h)瑞捷凍干粉針制劑4mg，加生理鹽水稀釋至50ml,微泵持續(xù)輸注速度3-7ml/h;>自主呼吸患者成人持續(xù)鎮(zhèn)痛一般使用方法：（背景輸注劑量≤3ug/kg/h)瑞捷凍干粉針制劑4mg，加生理鹽水稀釋至50ml,微泵持續(xù)輸注速度1-2ml/h>瑞芬