職業(yè)教育醫(yī)學(xué)生物技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)第十一章女性生殖系統(tǒng)疾病第一節(jié)妊娠期高血壓疾病1第二節(jié)異位妊娠2第三節(jié)婦科炎癥3第四節(jié)月經(jīng)失調(diào)4第四節(jié)月經(jīng)失調(diào)功能失調(diào)性子宮出血功能失調(diào)性子宮出血簡(jiǎn)稱：功血調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常全身及內(nèi)外生殖器官無器質(zhì)性病變分類：無排卵性功血

排卵性功血下丘腦

垂體卵巢注：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組2014年建議，不再使用“功能失調(diào)性子宮出血（功血）”。（一）病因由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)、而非生殖器官或其他系統(tǒng)器質(zhì)性病變引起的異常子宮出血。下丘腦-垂體-卵巢軸功能調(diào)節(jié)靶細(xì)胞效應(yīng)異常卵巢不排卵一、無排卵性異常子宮出血（一）病因青春期：下丘腦-垂體-卵巢軸不成熟，F(xiàn)SH水平低下更年期：卵巢功能減退，對(duì)垂體Gn反應(yīng)下降育齡期：肥胖，高泌乳素血癥，應(yīng)激，多囊卵巢綜合征一、無排卵性異常子宮出血1.增殖期子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜所見與正常月經(jīng)周期的增殖內(nèi)膜無區(qū)別，只是在月經(jīng)周期后半期甚至月經(jīng)期仍表現(xiàn)為增殖期形態(tài)。（二）子宮內(nèi)膜病理改變無排卵性異常子宮出血病理切片增殖期子宮內(nèi)膜2.子宮內(nèi)膜增生（1）不伴有不典型的增生子宮內(nèi)膜腺體過度增生，大小和形態(tài)不規(guī)則，腺體和間質(zhì)比例高于增殖期子宮內(nèi)膜，但無明顯的細(xì)胞不典型。包括既往所稱的單純型增生和復(fù)雜型增生，是長(zhǎng)期雌激素作用而無孕激素拮抗所致，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)極低。（二）子宮內(nèi)膜病理改變無排卵性異常子宮出血病理切片不伴有不典型的增生2.子宮內(nèi)膜增生（2）不典型增生/子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變指子宮內(nèi)膜增生伴有細(xì)胞不典型。鏡下表現(xiàn)為管狀或分支腺體排列擁擠，并伴有細(xì)胞不典型，病變區(qū)域內(nèi)腺體比例超過間質(zhì)，腺體擁擠，僅有少量間質(zhì)分隔。發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)較高，屬于癌前病變。（二）子宮內(nèi)膜病理改變無排卵性異常子宮出血病理切片不典型增生/子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變3.萎縮型子宮內(nèi)膜內(nèi)膜萎縮菲薄，腺體少而小，腺管狹而直，腺上皮為單層立方形或矮柱狀細(xì)胞，間質(zhì)少而致密，膠原纖維相對(duì)增多。（二）子宮內(nèi)膜病理改變無排卵性異常子宮出血病理切片萎縮型子宮內(nèi)膜（二）臨床表現(xiàn)一、無排卵性異常子宮出血子宮不規(guī)則出血

月經(jīng)周期紊亂經(jīng)期長(zhǎng)短不一經(jīng)量多少不定出血多貧血（三）輔助檢查一、無排卵性異常子宮出血（1）診斷性刮宮（2）超聲檢查（3）宮腔鏡檢查（4）基礎(chǔ)體溫呈單相型（5）測(cè)定血睪酮、催乳激素水平及甲狀腺功能以排除其他內(nèi)分泌疾?。?）妊娠試驗(yàn)（7）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（8）感染病原體檢測(cè)（9）血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容（10）凝血功能測(cè)定1.目的：止血和明確子宮內(nèi)膜病理診斷

2.適用人群：⑴年齡大于35歲⑵藥物治療無效⑶存在子宮內(nèi)膜癌高危因素3.時(shí)間：月經(jīng)前或月經(jīng)來潮6小時(shí)內(nèi)

4.結(jié)果：增生期變化或增生過長(zhǎng)，無分泌期改變5.不規(guī)則流血者或大量出血時(shí)-------隨時(shí)刮宮診斷性刮宮基礎(chǔ)體溫

單相型（四）診斷一、無排卵性異常子宮出血月經(jīng)不規(guī)律無器質(zhì)性病變無排卵病史體格檢查輔助檢查異常子宮出血的類型、發(fā)病時(shí)間出血前有無停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史全身與生殖系統(tǒng)有無相關(guān)疾病婦科檢查和全身檢查排除生殖道及全身性器質(zhì)性病變治療原則青春期及生育年齡無排卵性出血——止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵絕經(jīng)過渡期出血——止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變（五）治療一、無排卵性異常子宮出血1.止血--性激素少量出血患者：

使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治療8小時(shí)內(nèi)見效

24～48小時(shí)內(nèi)出血基本停止

若96小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)考慮更改功血診斷（五）治療一、無排卵性異常子宮出血1.止血--性激素1）雌孕激素聯(lián)合用藥：

聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥物2）單純雌激素：

大劑量雌激素可迅速促使子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血3）單純?cè)屑に兀?/p>

使雌激素作用下持續(xù)增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，達(dá)到止血效果

應(yīng)注意激素治療的禁忌證！?。。ㄎ澹┲委熞?、無排卵性異常子宮出血1.止血--刮宮術(shù)可迅速止血，了解內(nèi)膜病理，除外惡性病變對(duì)于絕經(jīng)過渡期及病程長(zhǎng)的育齡期患者應(yīng)首先考慮使用刮宮術(shù)（五）治療一、無排卵性異常子宮出血1.止血--輔助治療止血藥：妥塞敏、止血敏、維生素K等丙酸睪酮：減少盆腔充血和增加子宮血管張力矯正凝血功能：出血嚴(yán)重時(shí)可補(bǔ)充凝血因子矯正貧血抗炎治療（五）治療一、無排卵性異常子宮出血2.調(diào)整月經(jīng)周期--（1）雌、孕激素序貫法模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，序貫應(yīng)用雌孕激素51015211用藥日期610152025人工周期日數(shù)出血撤藥性出血停藥雌激素黃體酮10mg/d雌、孕激素序貫法示意圖（五）治療一、無排卵性異常子宮出血2.調(diào)整月經(jīng)周期--（2）雌、孕激素聯(lián)合法開始即用孕激素，限制雌激素的促內(nèi)膜生長(zhǎng)作用，減少撤藥性出血常用口服避孕藥，可以很好地控制周期，連續(xù)3個(gè)周期為一個(gè)療程（五）治療一、無排卵性異常子宮出血101520256周期日期1510用藥日數(shù)出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d孕激素法示意圖2.調(diào)整月經(jīng)周期--（3）孕激素法適用于青春期或活檢為增殖期內(nèi)膜出血患者月經(jīng)周期后半期服用，連用10~14日，3個(gè)周期為一療程（五）治療一、無排卵性異常子宮出血3.促排卵青春期患者不使用促排卵藥物有生育要求的無排卵不孕患者可采取促排卵治療氯米芬、人絨毛膜促性腺激素（hCG）、人絕經(jīng)期促性腺激素（hMG）（五）治療一、無排卵性異常子宮出血4.宮內(nèi)孕激素緩釋系統(tǒng)在宮腔內(nèi)局部釋放孕激素，抑制內(nèi)膜生長(zhǎng)能減少經(jīng)量80%～90%，有時(shí)甚至出現(xiàn)閉經(jīng)（五）治療一、無排卵性異常子宮出血5.手術(shù)治療子宮內(nèi)膜去除術(shù)破壞大部分或全部子宮內(nèi)膜和淺肌層，使月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)子宮切除術(shù)二、排卵性異常子宮出血分類子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落黃體功能不足（一）

黃體功能不足病因：卵泡期FSH缺乏，使卵泡發(fā)育不良LH脈沖峰值不高排卵峰后LH低脈沖缺陷卵巢卵泡期顆粒細(xì)胞LH受體缺陷二、排卵性異常子宮出血臨床表現(xiàn)：月經(jīng)周期縮短月經(jīng)周期雖在正常范圍內(nèi)，但卵泡期延長(zhǎng)、黃體期縮短不孕或易發(fā)生早期流產(chǎn)二、排卵性異常子宮出血（一）

黃體功能不足二、排卵性異常子宮出血診斷：月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕時(shí)流產(chǎn)婦科檢查無引起出血的生殖器官器質(zhì)性病變基礎(chǔ)體溫雙相型，高溫相<11日子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)落后≥2日（一）

黃體功能不足基礎(chǔ)體溫雙相型黃體功能不足治療：促進(jìn)卵泡發(fā)育：促排卵治療促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成：卵泡成熟時(shí)使用絨促性素黃體功能刺激療法：黃體期使用絨促性素黃體功能替代療法：黃體期給予外源性孕激素人工周期：口服避孕藥二、排卵性異常子宮出血（一）

黃體功能不足發(fā)病機(jī)制：下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂，

或溶黃體機(jī)制失常引起黃體萎縮不全內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響，不能如期完整脫落二、排卵性異常子宮出血（二）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)，長(zhǎng)達(dá)9～10日，且出血量多診斷：月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但下降緩慢在月經(jīng)第5～7日行診斷性刮宮，病理檢查能見到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜，與增生期內(nèi)膜并存二、排卵性異常子宮出血（二）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落基礎(chǔ)體溫雙相型子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落治療：利用負(fù)反饋機(jī)制：孕激素法：黃體期補(bǔ)充孕激素絨促性素：黃體期給予絨促性素單相口服避孕藥：抑制排卵二、排卵性異常子宮出血（二）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落閉經(jīng)病例引入女性19歲，未婚，未曾來月經(jīng)，乳房發(fā)育正常，外陰無異常，子宮略小于正常，兩側(cè)附件陰性?；颊咝那榈吐?。討論分析：患者可能出現(xiàn)了什么問題，應(yīng)如何處理。

閉經(jīng)原發(fā)性閉經(jīng)年齡超過16歲、第二性征已發(fā)育、月經(jīng)還未來潮或年齡超過14歲尚無第二性征發(fā)育者繼發(fā)性閉經(jīng)正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個(gè)月按自身原有月經(jīng)周期計(jì)算停止3個(gè)周期以上者（一）下丘腦性閉經(jīng)（最常見）（二）垂體性閉經(jīng)（三）卵巢性閉經(jīng)（四）子宮性閉經(jīng)（五）下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)（六）其他內(nèi)分泌功能異常繼發(fā)性閉經(jīng)一、病因（一）下丘腦性閉經(jīng)最常見，以功能性原因?yàn)橹鳎?）精神應(yīng)激性

（2）體重下降和神經(jīng)性厭食（3）運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)

（4）基因缺陷性閉經(jīng)（5）藥物性閉經(jīng)

（6）顱咽管瘤特點(diǎn)：下丘腦合成和分泌GnRH↓→FSH↓、LH↓

繼發(fā)性閉經(jīng)一、病因（二）垂體性閉經(jīng)腺垂體器質(zhì)性病變或功能失調(diào)可影響促性腺激素的分泌（1）垂體梗死

（2）垂體腫瘤（3）空蝶鞍綜合征

（4）先天性垂體Gn缺乏癥特點(diǎn)：垂體合成和分泌LH↓

繼發(fā)性閉經(jīng)一、病因（三）卵巢性閉經(jīng)卵巢分泌的性激素水平低下，子宮內(nèi)膜不發(fā)生周期性變化而導(dǎo)致閉經(jīng)（1）卵巢早衰

（2）先天性性腺發(fā)育不全（3）酶缺陷型

（4）卵巢抵抗綜合征（5）卵巢功能性腫瘤

（6）多囊卵巢綜合征特點(diǎn)：FSH↑、LH↑

繼發(fā)性閉經(jīng)一、病因（四）子宮性閉經(jīng)子宮內(nèi)膜受破壞或?qū)β殉布に夭荒墚a(chǎn)生正常的反應(yīng)出現(xiàn)閉經(jīng)Asherman綜合征刮宮損傷子宮內(nèi)膜、導(dǎo)致宮腔粘連各種感染宮頸錐切術(shù)所致宮頸粘連、狹窄手術(shù)切除子宮或放療破壞子宮內(nèi)膜繼發(fā)性閉經(jīng)一、病因（五）下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)包括子宮頸閉鎖、陰道橫隔、陰道閉鎖及處女膜閉鎖等子宮頸閉鎖：先天發(fā)育異常和后天子宮頸損傷后粘連所致，引起宮腔和輸卵管積血陰道橫隔：兩側(cè)副中腎管會(huì)合后的尾端，尿生殖竇相接處未貫通或部分貫通，可分為完全性橫隔及不全性橫隔陰道閉鎖：常位于陰道下段，經(jīng)血積聚在陰道上段處女膜閉鎖：尿生殖竇上皮未能貫穿前庭部所致，致經(jīng)血無法排出繼發(fā)性閉經(jīng)一、病因（六）其他內(nèi)分泌功能異常雄激素增高的疾病腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)甲狀腺功能減退或亢進(jìn)繼發(fā)性閉經(jīng)一、病因1.病史詳細(xì)詢問可能導(dǎo)致閉經(jīng)的誘因2.體格檢查全身發(fā)育狀況，內(nèi)、外生殖器的發(fā)育，第二性征。繼發(fā)性閉經(jīng)二、診斷首先除外生理性閉經(jīng)！3.輔助檢查

（1）功能試驗(yàn)藥物撤退試驗(yàn)孕激素試驗(yàn)雌、孕激素序貫試驗(yàn)垂體興奮試驗(yàn)（GnRH刺激試驗(yàn)）了解垂體對(duì)GnRH的反應(yīng)性繼發(fā)性閉經(jīng)二、診斷3.輔助檢查

繼發(fā)性閉經(jīng)二、診斷（2）影像學(xué)檢查盆腔B型超聲檢查子宮輸卵管造影CT或磁共振顯像靜脈腎盂造影（3）特殊檢查宮腔鏡檢查腹腔鏡檢查性染色體檢查其他檢查繼發(fā)性閉經(jīng)診斷流程甲狀腺功能減退孕激素試驗(yàn)有撤退性出血雌、孕激素試驗(yàn)有撤退性出血無撤退性出血子宮性閉經(jīng)測(cè)FSH、LH水平FSH>40U/L卵巢性閉經(jīng)下丘腦-垂體性閉經(jīng)LH<5U/L酌情繼發(fā)性閉經(jīng)；除外妊娠測(cè)血TSH、PRL水平PRL水平升高（>25ng/mL）TSH水平正常PRL＞100ng/mLMRI檢查是否存在頭顱和蝶鞍部位腫瘤PRL水平正常TSH水平升高均正常特發(fā)性高PRL血癥PRL≤100ng/mL無撤退性出血治療原則病因治療雌激素替代或（及）孕激素治療針對(duì)疾病病理生理紊亂的內(nèi)分泌治療誘發(fā)排卵輔助生殖技術(shù)繼發(fā)性閉經(jīng)三、治療病因治療神經(jīng)精神應(yīng)激性閉經(jīng)精神心理疏導(dǎo)，消除患者精神緊張、焦慮及應(yīng)激狀態(tài)低體重或消瘦原因調(diào)整飲食和營(yíng)養(yǎng)；對(duì)進(jìn)食障礙型的閉經(jīng)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量及訓(xùn)練強(qiáng)度，或供給足夠營(yíng)養(yǎng)及糾正激素失衡下丘腦、垂體及卵巢腫瘤（不含分泌PRL的腫瘤）酌情手術(shù)去除腫瘤含Y染色體的高促性腺激素性閉經(jīng)其性腺具惡性潛能，一旦確診應(yīng)盡快行性腺切除術(shù)生殖道畸形經(jīng)血引流障礙手術(shù)矯正使經(jīng)血流出道暢通其他原因引起的閉經(jīng)根據(jù)患者的病因處理和治療激素治療（1）性激素治療維持女性身體、生殖健康，包括心血管系統(tǒng)、骨骼及骨代謝、神經(jīng)系統(tǒng)等促進(jìn)和維持第二性征和月經(jīng)（2）促排卵適用于有生育要求患者（3）溴隱亭（4）其他激素性激素治療身高尚未達(dá)到預(yù)期身高

起始劑量應(yīng)從小劑量開始，17-β雌二醇0.5~1mg/d戊酸雌二醇0.5~1mg/d結(jié)合型雌激素0.3mg/d

身高達(dá)到預(yù)期身高可增加劑量，促進(jìn)性征發(fā)育，17-β雌二醇1~2mg/d戊酸雌二醇1~2mg/d結(jié)合型雌激素0.625mg/dEP+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

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EP序貫治療聯(lián)合治療性激素治療P+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

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孕激素周期治療（周期/1~2個(gè)月）+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

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