醫(yī)院病人信息管理流程手冊(cè)TOC\o"1-2"\h\u2005第一章病人信息登記 1264001.1基本信息采集 132301.2病史信息錄入 2247第二章門診信息管理 2104032.1掛號(hào)與分診 2189202.2門診診療記錄 227112第三章住院信息管理 2226403.1住院安排 2213633.2住院護(hù)理記錄 314344第四章醫(yī)囑與處方管理 3197444.1醫(yī)囑下達(dá)與執(zhí)行 3149114.2處方開具與調(diào)配 320191第五章檢查檢驗(yàn)信息管理 365215.1檢查申請(qǐng)與安排 427935.2檢驗(yàn)結(jié)果錄入 417100第六章病歷管理 4140136.1病歷書寫與審核 419336.2病歷歸檔與存儲(chǔ) 420704第七章病人信息查詢與統(tǒng)計(jì) 5155057.1信息查詢功能 5291037.2統(tǒng)計(jì)報(bào)表 515408第八章信息安全與保密 5265758.1數(shù)據(jù)安全措施 5106238.2保密制度與執(zhí)行 5第一章病人信息登記1.1基本信息采集在醫(yī)院的病人信息管理中，基本信息采集是的第一步。當(dāng)病人前來就診時(shí)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)詳細(xì)詢問病人的個(gè)人基本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、家庭住址等。這些信息將被準(zhǔn)確地記錄在病人信息系統(tǒng)中，以保證醫(yī)院能夠與病人進(jìn)行有效的溝通，并為后續(xù)的治療提供必要的基礎(chǔ)。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員還會(huì)詢問病人的過敏史、既往病史等信息，以便在治療過程中能夠避免可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于一些特殊情況，如病人是否有遺傳疾病、是否正在服用其他藥物等，也會(huì)進(jìn)行詳細(xì)的了解和記錄。1.2病史信息錄入病史信息的錄入是病人信息登記的重要組成部分。醫(yī)護(hù)人員會(huì)仔細(xì)詢問病人的現(xiàn)病史、既往病史、家族病史等內(nèi)容。現(xiàn)病史包括本次發(fā)病的時(shí)間、癥狀、病情發(fā)展情況等；既往病史則涵蓋了病人過去曾經(jīng)患過的疾病、手術(shù)史、外傷史等；家族病史主要涉及病人家族中是否有遺傳性疾病或其他常見疾病。在錄入病史信息時(shí)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行操作，保證信息的準(zhǔn)確性和完整性。這些病史信息將為醫(yī)生的診斷和治療提供重要的參考依據(jù)，有助于制定更加個(gè)性化的治療方案。第二章門診信息管理2.1掛號(hào)與分診病人到達(dá)醫(yī)院后，首先需要進(jìn)行掛號(hào)。掛號(hào)處的工作人員會(huì)根據(jù)病人的需求和病情，為其選擇合適的科室和醫(yī)生，并進(jìn)行掛號(hào)登記。在掛號(hào)過程中，工作人員會(huì)詢問病人的基本癥狀和病史，以便為分診提供依據(jù)。分診是根據(jù)病人的病情輕重緩急，將其分配到相應(yīng)的診療區(qū)域。分診護(hù)士會(huì)對(duì)病人進(jìn)行初步的評(píng)估，包括測(cè)量體溫、血壓、脈搏等生命體征，詢問癥狀的嚴(yán)重程度等。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，病人將被引導(dǎo)到普通門診、急診或?qū)＜议T診等不同的區(qū)域進(jìn)行就診。2.2門診診療記錄在門診診療過程中，醫(yī)生會(huì)詳細(xì)記錄病人的癥狀、體征、診斷結(jié)果、治療方案等信息。診療記錄包括病歷書寫、檢查申請(qǐng)、處方開具等內(nèi)容。病歷書寫要求準(zhǔn)確、詳細(xì)、規(guī)范，記錄病人的病情變化和治療過程。檢查申請(qǐng)是根據(jù)病人的病情需要，為其安排相應(yīng)的檢查項(xiàng)目，如血常規(guī)、尿常規(guī)、影像學(xué)檢查等。醫(yī)生會(huì)在系統(tǒng)中填寫檢查申請(qǐng)單，注明檢查項(xiàng)目和目的。處方開具則是根據(jù)病人的診斷結(jié)果，為其開具相應(yīng)的藥物治療方案。處方內(nèi)容包括藥品名稱、劑量、用法、用量等。第三章住院信息管理3.1住院安排當(dāng)病人需要住院治療時(shí)，住院處的工作人員會(huì)根據(jù)病人的病情和醫(yī)院的床位情況，為其安排合適的病房和床位。在安排住院時(shí)，工作人員會(huì)考慮病人的病情嚴(yán)重程度、特殊需求以及病房的資源配置等因素。同時(shí)工作人員會(huì)為病人辦理住院手續(xù)，包括登記病人信息、收取住院押金、安排陪護(hù)等。在辦理完住院手續(xù)后，病人將被護(hù)送到相應(yīng)的病房，由病房護(hù)士進(jìn)行接待和安排。3.2住院護(hù)理記錄住院護(hù)理記錄是對(duì)病人住院期間護(hù)理過程的詳細(xì)記錄。護(hù)士會(huì)按照規(guī)定的時(shí)間間隔，對(duì)病人的生命體征、病情變化、護(hù)理措施等進(jìn)行觀察和記錄。護(hù)理記錄包括體溫單、護(hù)理記錄單、病情觀察記錄等內(nèi)容。體溫單用于記錄病人的體溫、脈搏、呼吸等生命體征的變化情況；護(hù)理記錄單則詳細(xì)記錄了病人的護(hù)理過程，如飲食護(hù)理、排泄護(hù)理、皮膚護(hù)理等；病情觀察記錄主要記錄病人病情的變化情況，如癥狀的加重或緩解、并發(fā)癥的發(fā)生等。這些護(hù)理記錄將為醫(yī)生的治療提供重要的參考依據(jù)，同時(shí)也是評(píng)估護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)。第四章醫(yī)囑與處方管理4.1醫(yī)囑下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)生根據(jù)病人的病情和診斷結(jié)果，下達(dá)相應(yīng)的醫(yī)囑。醫(yī)囑包括治療醫(yī)囑、護(hù)理醫(yī)囑、飲食醫(yī)囑等內(nèi)容。治療醫(yī)囑如藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等；護(hù)理醫(yī)囑如護(hù)理級(jí)別、護(hù)理措施等；飲食醫(yī)囑如飲食種類、飲食限制等。醫(yī)囑下達(dá)后，護(hù)士會(huì)根據(jù)醫(yī)囑的內(nèi)容進(jìn)行執(zhí)行。在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，護(hù)士需要嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，保證醫(yī)囑的準(zhǔn)確執(zhí)行。同時(shí)護(hù)士會(huì)對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行情況進(jìn)行記錄，如用藥時(shí)間、用藥劑量、病人的反應(yīng)等。4.2處方開具與調(diào)配醫(yī)生根據(jù)病人的病情和治療需要，開具處方。處方包括藥品名稱、劑量、用法、用量等內(nèi)容。處方開具后，藥師會(huì)對(duì)處方進(jìn)行審核，保證處方的合理性和安全性。審核通過后，藥師會(huì)按照處方的內(nèi)容進(jìn)行調(diào)配。在調(diào)配過程中，藥師需要嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，保證藥品的準(zhǔn)確調(diào)配和發(fā)放。同時(shí)藥師會(huì)對(duì)藥品的質(zhì)量進(jìn)行檢查，保證藥品的質(zhì)量符合要求。第五章檢查檢驗(yàn)信息管理5.1檢查申請(qǐng)與安排醫(yī)生根據(jù)病人的病情需要，為其開具檢查申請(qǐng)單。檢查申請(qǐng)單包括檢查項(xiàng)目、檢查目的、病人基本信息等內(nèi)容。病人或家屬將檢查申請(qǐng)單交至檢查科室，檢查科室的工作人員會(huì)根據(jù)申請(qǐng)單的內(nèi)容和醫(yī)院的資源情況，為病人安排檢查時(shí)間。在安排檢查時(shí)間時(shí)，工作人員會(huì)考慮病人的病情緊急程度、檢查項(xiàng)目的特殊要求以及醫(yī)院的設(shè)備和人員情況等因素。同時(shí)工作人員會(huì)告知病人檢查前的注意事項(xiàng)，如禁食、禁水、穿著要求等。5.2檢驗(yàn)結(jié)果錄入檢查完成后，檢查科室的工作人員會(huì)將檢查結(jié)果錄入到醫(yī)院的信息系統(tǒng)中。檢驗(yàn)結(jié)果包括檢查報(bào)告、圖像資料、數(shù)據(jù)等內(nèi)容。錄入的檢驗(yàn)結(jié)果需要經(jīng)過審核，保證結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。審核通過后，醫(yī)生可以在系統(tǒng)中查看病人的檢驗(yàn)結(jié)果。檢驗(yàn)結(jié)果將為醫(yī)生的診斷和治療提供重要的依據(jù)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案或進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。第六章病歷管理6.1病歷書寫與審核病歷是病人在醫(yī)院就診過程中的全部醫(yī)療記錄，包括病歷首頁、病程記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、護(hù)理記錄等內(nèi)容。醫(yī)生需要按照規(guī)定的格式和要求，如實(shí)、準(zhǔn)確地書寫病歷。病歷書寫完成后，需要經(jīng)過上級(jí)醫(yī)生的審核。審核的內(nèi)容包括病歷的內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確，診斷是否合理，治療方案是否得當(dāng)?shù)取徍送ㄟ^后的病歷，將作為病人的醫(yī)療檔案進(jìn)行保存。6.2病歷歸檔與存儲(chǔ)病歷歸檔是將病人的病歷按照一定的規(guī)則進(jìn)行整理和分類，以便于查詢和管理。歸檔的病歷包括住院病歷和門診病歷，歸檔的時(shí)間和方式根據(jù)醫(yī)院的規(guī)定進(jìn)行。病歷存儲(chǔ)是將歸檔后的病歷進(jìn)行妥善保管，以防止病歷的丟失、損壞或泄露。醫(yī)院會(huì)采用專門的病歷存儲(chǔ)設(shè)備和管理系統(tǒng)，對(duì)病歷進(jìn)行安全存儲(chǔ)。同時(shí)醫(yī)院會(huì)制定嚴(yán)格的病歷管理制度，保證病歷的保密性和安全性。第七章病人信息查詢與統(tǒng)計(jì)7.1信息查詢功能醫(yī)院的信息系統(tǒng)提供了強(qiáng)大的病人信息查詢功能，方便醫(yī)護(hù)人員和管理人員隨時(shí)查詢病人的相關(guān)信息。通過信息查詢功能，醫(yī)護(hù)人員可以查詢病人的基本信息、病史信息、診療記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等內(nèi)容。管理人員可以查詢醫(yī)院的門診量、住院量、疾病分布、醫(yī)療費(fèi)用等統(tǒng)計(jì)信息，以便于進(jìn)行醫(yī)院的管理和決策。信息查詢功能的實(shí)現(xiàn)，提高了醫(yī)院的工作效率和管理水平，為病人提供了更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。7.2統(tǒng)計(jì)報(bào)表為了更好地了解醫(yī)院的運(yùn)營情況和病人的疾病分布情況，醫(yī)院需要定期各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表。統(tǒng)計(jì)報(bào)表包括門診統(tǒng)計(jì)報(bào)表、住院統(tǒng)計(jì)報(bào)表、疾病統(tǒng)計(jì)報(bào)表、醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)報(bào)表等內(nèi)容。統(tǒng)計(jì)報(bào)表的是通過對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理和分析實(shí)現(xiàn)的。通過統(tǒng)計(jì)報(bào)表，醫(yī)院可以了解到各個(gè)科室的工作情況、病人的疾病構(gòu)成、醫(yī)療費(fèi)用的支出情況等信息，為醫(yī)院的管理和決策提供重要的依據(jù)。第八章信息安全與保密8.1數(shù)據(jù)安全措施為了保證病人信息的安全，醫(yī)院采取了一系列的數(shù)據(jù)安全措施。醫(yī)院建立了完善的信息系統(tǒng)安全管理制度，包括用戶認(rèn)證、權(quán)限管理、數(shù)據(jù)備份等內(nèi)容。醫(yī)院采用了先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)安全技術(shù)，如防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)、加密技術(shù)等，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露。醫(yī)院還加強(qiáng)了對(duì)員工的信息安全培訓(xùn)，提高員工的信息安全意識(shí)和防范能力。醫(yī)院定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行安全評(píng)估和漏洞掃描，及時(shí)發(fā)覺和解決安全隱患，保證信息系統(tǒng)的安全運(yùn)行。8.2保密制度與執(zhí)行醫(yī)院制定了嚴(yán)格的保密制度，對(duì)病人