兒童扁桃體腺樣體低溫等離子射頻消融術(shù)規(guī)范化治療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)2024-9-20發(fā)布2024-9-20實(shí)施全國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會(huì)發(fā)布兒童扁桃體腺樣體低溫等離子射頻消融術(shù)規(guī)范化治療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)前言 5一、范圍 6二、規(guī)范性引用文件 6三、術(shù)語(yǔ)和定義 6四、縮略詞表： 7五、總則（李曉艷） 8六、扁桃體的解剖學(xué)、腺樣體的解剖學(xué)（姚紅兵） 81.扁桃體的解剖學(xué) 82.腺樣體的解剖學(xué)（姚紅兵） 8七、檢查方法（倪、孫） 91.常規(guī)體格檢查 92.內(nèi)鏡檢查 93.頭顱定位側(cè)位片 94.CT及MRI檢查: 9八、手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證（沈蓓、高興強(qiáng)、夏忠芳） 151.手術(shù)適應(yīng)證 2.手術(shù)禁忌證 九、術(shù)前準(zhǔn)備（沈蓓、韓富根、夏忠芳） 161.常規(guī)檢查 2.專(zhuān)科檢查 3.高危患兒檢查 164.知情同意書(shū) 175.術(shù)前宣教 6.手術(shù)當(dāng)天 十、與扁腺肥大相關(guān)的牙頜面畸形的管理與預(yù)防性治療（賀紅） 十一、手術(shù)流程（劉大波、鐘建文、倪麗艷、姚紅兵、谷慶隆） 1.暴露方式 182.等離子刀頭的選擇： 3.手術(shù)方式 十二、術(shù)后注意事項(xiàng)沈翎、馬靜） 1、術(shù)后體位： 2、呼吸觀察： 193、體溫監(jiān)測(cè)： 194、疼痛評(píng)估： 5、飲食指導(dǎo)： 6、創(chuàng)面觀察及護(hù)理： 20十三、并發(fā)癥的處理及預(yù)防（沈翎、萇江、高興強(qiáng)） 1.呼吸道梗阻 2.切口出血 3.術(shù)后感染 4.術(shù)后語(yǔ)音異常、腭咽閉合不全、鼻咽反流 225.頸部疼痛、活動(dòng)受限 236.顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙 237.鼻咽狹窄 8.腺樣體肥大復(fù)發(fā) 9.咽鼓管圓枕增生 10.死亡 十四、術(shù)后隨訪(fǎng)（付勇、宋偉） 1.術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間： 2.隨訪(fǎng)內(nèi)容： 十五、日間手術(shù)（李曉艷、徐宏鳴） 1.兒童日間手術(shù)定義： 242.日間手術(shù)必備條件 3.扁腺日間手術(shù)適應(yīng)癥 254.日間手術(shù)圍手術(shù)期管理 5.日間手術(shù)質(zhì)量控制和評(píng)價(jià) 6.兒童扁桃體腺樣體日間手術(shù)操作流程 結(jié)語(yǔ)李曉艷院長(zhǎng)） 參考文獻(xiàn)： 本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1--2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)影響兒童正常通氣和睡眠而導(dǎo)致一系列病理3.腺樣體肥大：III度以上為肥大。）：表過(guò)了千百年的冷器械手術(shù)歷程。到21世紀(jì)，低溫等離子射頻消融技術(shù)及為國(guó)內(nèi)兒童扁桃體及腺樣體手術(shù)的主要方法扁桃體特指腭扁桃體,是一對(duì)呈扁卵圓形的壁腭咽弓和腭舌弓之間的三角形扁桃體窩內(nèi),面的被膜與咽腱膜之間為一層疏松結(jié)締組織,此扁桃體的血供豐富,主要有5支來(lái)源于頸外動(dòng)脈②腭升動(dòng)脈,③面動(dòng)脈扁桃體支,④咽升動(dòng)脈扁桃體腺樣體又稱(chēng)增殖體，位于鼻咽頂厚壁，出生后即存在，3~8歲（2）口腔檢查：壓舌板檢查是最直接的暴露扁桃體的方法。采取合適的體位用壓舌板壓下舌前2/3，觀察扁桃體大小、形態(tài)、質(zhì)地、隱桃體占據(jù)口咽部橫徑＜25圖12度是雙側(cè)扁桃體占據(jù)口咽部橫徑2550圖23度是雙側(cè)扁桃體占據(jù)口咽部橫徑5175%（圖34度是雙側(cè)扁桃體占據(jù)口咽部橫徑＞75圖4要注重程度分為4度。Ⅰ度阻塞后鼻孔≤25圖5Ⅱ度為2650%III度及以上為肥大。結(jié)合藥物誘導(dǎo)下睡眠內(nèi)鏡可以動(dòng)態(tài)觀察睡眠狀態(tài)頭顱定位側(cè)位片是臨床診斷兒童腺樣體肥大的常用方法。可進(jìn)行方法，能較好地反映腺樣體大小及腺樣體占鼻咽腔的程度。A/N比值）；）；4.CT及MRI檢查:個(gè)體化選擇鼻咽部、口咽部CT或MRI掃描，用于測(cè)量扁桃體和腺樣體大小[1，2]，可顯示阻塞部位及阻塞程度，尤其是扁桃體下極對(duì)口咽和喉圖1雙側(cè)扁桃體1度腫大圖2雙側(cè)扁桃體2度腫大圖3雙側(cè)扁桃體3度腫大圖4雙側(cè)扁桃體4度腫大圖6Ⅱ度腺樣體肥大圖7Ⅲ度腺樣體肥大圖8Ⅳ度腺樣體肥大圖10正常腺樣體圖11中度肥大腺樣體圖12重度肥大腺樣體扁桃體腺樣體肥大主要發(fā)生在兒童期,當(dāng)其影響小兒的呼吸及生長(zhǎng)發(fā)育及組(1)扁桃體過(guò)度肥大（伴或不伴腺樣體肥大）導(dǎo)致OSA，或妨礙吞咽導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)障(3)反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎（即一年內(nèi)≥7次發(fā)作，兩年內(nèi)每年≥5(4)病灶性扁桃體。(1)扁桃體急性炎癥期或急性上呼吸道感染等感染性疾病發(fā)病期。(3)伴有嚴(yán)重的全身性疾病,如在風(fēng)濕熱、腎炎、肝炎、活動(dòng)性肺結(jié)核等疾病的(7)重度OSA或伴有高危因素的患兒不宜立即手術(shù),建議評(píng)估心肺功能并行相應(yīng)(8)腭裂患兒術(shù)后可能出現(xiàn)或加重開(kāi)放性鼻音,應(yīng)慎重,做好充分溝通[12]。包括鼻腔、口腔、咽喉部，特別關(guān)注是否存在腺樣體面容[13]及肥胖兒童BMI胖兒童需測(cè)量身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）以及頸圍、胸（2）MRI動(dòng)態(tài)掃描或鼻咽部CT掃描：疑有咽喉部占位或畸形者，推薦進(jìn)行）：值，手術(shù)前后的比對(duì)，評(píng)估手術(shù)效果。不推薦使用扁桃體大小等指標(biāo)進(jìn)行OSA(6)兒童藥物誘導(dǎo)睡眠內(nèi)窺鏡檢查（DISE）：是一種在鎮(zhèn)靜和睡眠狀態(tài)下采用柔性?xún)?nèi)窺鏡對(duì)有需要的兒童進(jìn)行的上呼吸道檢查。DISE適應(yīng)癥包括扁桃體較統(tǒng)、C-P評(píng)分和睡眠內(nèi)窺鏡評(píng)分量表等。在進(jìn)行DISE之前，建議進(jìn)行PSG檢查(8)對(duì)合并復(fù)雜基礎(chǔ)性疾病或存在相關(guān)專(zhuān)業(yè)其他疾病的患兒術(shù)前需進(jìn)行全面（4）家屬配合正確告知患兒手術(shù)的目的并給與心理支持，消除恐懼，使患腺樣體肥大可引起鼻咽部氣道阻塞，使兒童鼻呼吸受阻而出現(xiàn)代償性張口扁桃體肥大可引起兒童口咽部氣道阻塞，迫使患兒前伸下巴進(jìn)行呼吸。扁伸下頜習(xí)慣，進(jìn)而導(dǎo)致下頜發(fā)育過(guò)度及前牙反合等III類(lèi)錯(cuò)合畸形即“地包天”的表現(xiàn)。大樣本調(diào)查發(fā)現(xiàn)兒童與成年III類(lèi)骨面型正畸患者的扁桃體肥大率均顯著大于對(duì)應(yīng)人群的I類(lèi)及II類(lèi)骨面型，這提示扁桃體肥大可能是III發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一[21,22]。文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，腺樣體扁桃體切除術(shù)可對(duì)腺樣體和/或扁桃體肥大兒童的牙(2)開(kāi)口器及壓舌片：根據(jù)根據(jù)患兒年齡、口腔大小選擇合適的開(kāi)口器和壓(3)腺樣體暴露：醫(yī)用軟管自鼻腔進(jìn)入口腔引出，輔助提起軟腭，充分顯露然光）并可調(diào)節(jié)光斑大小的醫(yī)用頭燈，可直接輔助扁桃體手術(shù)，或在間接鼻咽鏡配合下進(jìn)行腺樣體手術(shù)。可選擇合適認(rèn)值即可，也可以根據(jù)扁桃體和腺樣體組織(1)扁桃體全切術(shù)：適合所有類(lèi)型的扁桃體。要點(diǎn)是連同被膜切除整個(gè)扁桃全切除。有明顯牙頜面畸形者和復(fù)發(fā)者不推薦包膜內(nèi)切除。其要點(diǎn)是：(3)腺樣體等離子消融術(shù)：消融范圍，以?xún)蓚?cè)圓枕內(nèi)側(cè)、腺樣體下極和后鼻孔頂壁為界限，消觸腺樣體組織，術(shù)中注意避免損傷軟腭背面、咽鼓管心電監(jiān)護(hù),吸痰,吸氧，布地奈德霧化吸入,并做好搶量表、3歲-8歲采用FPS-R量表，≥8歲采用NRS或V 扁桃體術(shù)后出血程度可分為5度。1度：出血量少可水沖洗，可減輕呼吸道水腫、清除鼻腔分泌物，預(yù)防及治療呼吸道感⑵術(shù)后復(fù)診建議到門(mén)診，內(nèi)容為:手術(shù)創(chuàng)面白膜脫落情況、是否有出血、疼師手術(shù)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)、護(hù)理團(tuán)隊(duì)、麻醉團(tuán)隊(duì)以及下要求:避免未及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、水腫等導(dǎo)致窒息、吸入性(1)手術(shù)當(dāng)日不適合日間手術(shù)而取消的患者數(shù)量(4)延遲出院的患者比例(6)手術(shù)的時(shí)間(8)出院后出現(xiàn)問(wèn)題聯(lián)系日間手術(shù)中心的患者數(shù)量需要醫(yī)生處理問(wèn)題的患者數(shù)量結(jié)語(yǔ)李曉艷院長(zhǎng)）參考文獻(xiàn)：[1]兒童扁桃體腺樣體低溫等離子射頻消融術(shù)規(guī)范化治療臨床實(shí)踐指南[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2021,35(03):193-199.[2]閆智強(qiáng)，孫建軍，陳曦,等.實(shí)時(shí)CT掃描與光纖內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征上氣道阻塞定位的對(duì)比研究.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92(48):3389-3392.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.48.002[3]頊晉昆，葉京英，常青林,等.上氣道CT軟組織測(cè)量值與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病情程度的關(guān)系.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45(05):387-392.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2010.05.009[4]胡榮黨，張秀華，潘可風(fēng),等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者上氣道阻塞的動(dòng)態(tài)MRI分析.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006，41(04):222-225.DOI:10.3760/j.issn:1002-0098.2006.04.010[5]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師分會(huì).臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2021,35（3）:193-199.[6]MarcusCL,MooreRH,RosenCL,etal.Arandomizedtrialofadenotonsillectomyforchildhoodsleepapnea[J].NEnglJMed,2013,368(25):2366-2376.[7]RolandPS,RosenfeldRM,BrooksLJ,etal.Clinicalpracticeguideline:Polysomnographyforsleep-disorderedbreathingpriortotonsillectomyinchildren[J].OtolaryngolHeadNeckSurg,2011,145(1Suppl):S115.[8]仇書(shū)要,劉大波.美國(guó)2011版多道睡眠圖在兒童睡眠呼吸障礙扁桃體切除術(shù)前應(yīng)用指南介紹[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(10):868-870.[9]中國(guó)兒童OSA診斷與治療指南制訂工作組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)小兒學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,等.中國(guó)兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷與治療指南(2020)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2020,20(8):883-900.[10]劉大波,黃振云,趙東吉慧,等.美國(guó)2011年版兒童扁桃體切除術(shù)臨床實(shí)踐指南介紹[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(11):966-968.[11]SchupperAJ,NationJ,PranskyS.AdenoidectomyinChildren:WhatIstheEvidenceandWhatIsitsRole?[J].CurrOtorhinolaryngolRep,2018,6(1):64-73.[12]IngramDG,FriedmanNR.TowardAdenotonsillectomyinChildren:AReviewfortheGeneralPediatrician[J].JAMAPediatr,2015,169(12):1155-1161.[13]AhmadZ,KrügerK,LautermannJ,etal.AdenoideVegetationen–DiagnostikundTherapie–dieneueS2k-Leitlinie[J].Hno,2023:1-7.[14]MitchellRB,ArcherSM,IshmanSL,etal.Clinicalpracticeguideline:tonsillectomyinchildren(update)[J].Otolaryngology–HeadandNeckSurgery,2019,160(1_suppl):S1-S42.[15]IshmanSL,etal.ExpertConsensusStatement:ManagementofPediatricPersistentObstructiveSleepApneaAfterAdenotonsillectomy.OtolaryngolHeadNeckSurg.2023Feb;168(2):115-130.[16]何珊張瑞冬陳潔cineMRI在兒童復(fù)雜阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征上氣道阻塞層面評(píng)估中的應(yīng)用.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2018，32（24）：1886-1889.[17]AdultObstructiveSleepApneaTaskForceoftheAmericanAcademyofSleepMedicine.Clinicalguidelinefortheevaluation,managementandlong-termcareofobstructivesleepapneainadults[J].Journalofclinicalsleepmedicine,2009,5(3):263-276.[18]陳勇超，賈得聲，王一平，等.藥物誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡在兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的應(yīng)用.國(guó)際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2022，46（05）：280-284.[19]PeterFrykholm,NicolaDisma,HannaAndersson.Pre-operativefastinginchildren:AguidelinefromtheEuropeanSocietyofAnaesthesiologyandIntensiveCare.[J].Europeanjournalofanaesthesiology,2022Jan01;39(1):4-25.[20].趙婷婷,賀紅.兒童口呼吸與錯(cuò)(牙合)畸形[J].中華口腔正畸學(xué)雜志,2019,26(4):195-198.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5760.2019.04.004.[21].趙婷婷,王敏,楊鄭,張俊，花放，賀紅.兒童與成年不同骨面型正畸患者扁桃體肥大率初探[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2022,57(3):266-271.DOI:10.3760/112144-20210602-00279.[23].BeckingBE,VerweijJP,Kalf-ScholteSM,ValkenburgC,BakkerEWP,vanMerkesteynJPR.Impactofadenotonsillectomyonthedentofacialdevelopmentofobstructedchildren:asystematicreviewandmeta-analysis.EuropeanJournalofOrthodontics.2017Oct1;39(5):509-518.DOI:10.1093/ejo/cjx005.[24].劉永玲，杜曉霞.兒童全麻術(shù)后突發(fā)呼吸道梗阻的原因分析與護(hù)理.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17(13):1542-1542.[25].計(jì)明紅,潘家華,兒童肥胖與肺功能及呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的研究進(jìn)展.國(guó)際兒科學(xué)雜志,2007，34(06):455-455.[26].高淑蔚,郭永麗,許志飛,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征兒童腺樣體扁桃體切除術(shù)后治療效果及其預(yù)測(cè)因素的研究進(jìn)展.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2020，55(06):630-630.[27].嚴(yán)清紅，李倩，關(guān)麗娜．兒童低溫等離子扁桃體消融及腺樣體切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J]．感染.炎癥.修復(fù)，2011，12（04）：212.[28].吳藝革，莫福琴，賓翔.兒童扁桃體與腺樣體切除術(shù)后發(fā)熱因素分析[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2021，27(3):344-347.［29］鄧雅玲.等離子扁桃體切除與扁桃體常規(guī)剝離法切除對(duì)患者圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后疼痛及并發(fā)癥的影響[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2019，26(4):687-690.［30］左紅霞，牛玉明，張超，等.我國(guó)低溫等離子消融術(shù)與常規(guī)扁桃體剝離術(shù)臨床療效的Meta分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2018，32(4):269-278.［31］郝中平，顧懷宇，李雯，等.鼻內(nèi)鏡下低溫等離子切除術(shù)對(duì)扁桃體及腺樣體肥大患兒創(chuàng)傷應(yīng)激、CC類(lèi)趨化因子的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2022，26(5):127-130，［32］鄭躍彬，鄢斌成，蔡永聰，等.兩種切除術(shù)對(duì)慢性扁桃體炎患者圍術(shù)期指標(biāo)及并發(fā)癥的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2021，50(12):2045-2049.[33].MitchellRB，ArcherSM，IshmanSL，etal.ClinicalPracticeGuideline:TonsillectomyinChildren(Update)-ExecutiveSummary.OtolaryngolHeadNeckSurg.2019，160(2):187-205[34].彭帆，徐海天，殷青，等.加速康復(fù)外科在兒童腺樣體扁桃體切除圍術(shù)期的臨床研究[J].新醫(yī)學(xué)，2021，52(5):360-364.［35］.夏余芝，宋楊，楊見(jiàn)明.探討早飲水在耳鼻咽喉科兒童全麻術(shù)后的作用.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2022，30(2):153-155，159.[36].單曉敏,蔣偉紅,諸紀(jì)華,等.加速康復(fù)理念下圍手術(shù)期患兒飲食方案的制訂及應(yīng)用研究[J].中華護(hù)理雜志,2019,54(11):1621-1625.[37].熊瓊珍,陳詠梅,黃文姣.小兒非胃腸道全麻術(shù)后禁食時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