堅(jiān)持政府主導(dǎo)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革

——福建省三明市公立醫(yī)院綜合改革情況匯報(bào)

福建省三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室

匯報(bào)內(nèi)容一.三明醫(yī)改初見成效1.改革背景2.改革成效二.三明醫(yī)改思路及制度體系1.突破點(diǎn)選擇2.破解看病貴3.破解看病難4.組織保障三.三明醫(yī)改幾點(diǎn)體會(huì)1.醫(yī)改應(yīng)堅(jiān)持政府主導(dǎo)地位2.醫(yī)改應(yīng)兼顧好三方利益3.醫(yī)改應(yīng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)〞整體推進(jìn)第一局部三明改革初見成效1.1改革的背景1.1.1財(cái)政比較困難三明位于福建省的西北部，面積2.29萬(wàn)平方公里，所轄12個(gè)縣〔市、區(qū)〕全部是原中央蘇區(qū)，是紅軍長(zhǎng)征四個(gè)出發(fā)地之一，是個(gè)以農(nóng)業(yè)為主導(dǎo)的山區(qū)市。全市戶籍人口274.2萬(wàn)人，而常住人口僅250萬(wàn)人，青壯年外出謀生的多，60歲以上的人口占比13.6%，屬于未富先老的地區(qū)。三明現(xiàn)有的工業(yè)主要沿于上世紀(jì)六、七十年代的三線建設(shè)，大多屬于產(chǎn)能過(guò)剩的企業(yè)，效益不好包袱重。財(cái)政比較困難，12個(gè)縣〔市、區(qū)〕有10個(gè)是省級(jí)困難轉(zhuǎn)移支付縣，2021年全市財(cái)政總收入136.9億元，其中地方級(jí)收入89.85億元，人均財(cái)力僅7.32萬(wàn)元。項(xiàng)目2012年底比重%戶籍人口（萬(wàn)人）274.2—其中：城鎮(zhèn)人口88.232.17農(nóng)村人口186.067.83常住人口（萬(wàn)人）250.0—其中：15歲以下43.517.4016--59歲172.569.0060歲以上34.013.60第一局部三明改革初見成效第一局部三明改革初見成效項(xiàng)目2010年2011年數(shù)量增減量增減率%一.基金贍養(yǎng)比2.06:12.01:1-0.05-2.43二.職工住院人次57,76060,5732,8134.87三.特殊病種門診人次297,180339,00841,82814.07四.基金收入數(shù)53,653.0067,027.0013,374.0024.93其中:1.統(tǒng)籌基金23,509.0034,531.0011,022.0046.882.個(gè)賬基金30,144.0032,496.002,352.007.80五.基金支出數(shù)65,533.0071,851.006,318.009.64其中:1.統(tǒng)籌基金37,905.0042,084.004,179.0011.022.個(gè)賬基金27,628.0029,767.002,139.007.74六.當(dāng)年基金結(jié)余-11,880.00-4,824.007,056.0015.29其中:1.統(tǒng)籌基金-14,396.00-7,553.006,843.0035.862.個(gè)賬基金2,516.002,729.00213.000.06第一局部三明改革初見成效第一局部三明改革初見成效1.2改革成效——兩增兩減兩扭轉(zhuǎn)兩個(gè)增加1.2.1.1醫(yī)院實(shí)得收入增加：22家縣級(jí)以上公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)收入從2021年的6.75億元增加到2021年的12.40億元，同比增加5.65億元，增長(zhǎng)83.70%。醫(yī)院的醫(yī)務(wù)收入是醫(yī)院真金白銀的實(shí)得收入，而藥品耗材收入是轉(zhuǎn)手收入，再多也是替人做嫁衣裳。醫(yī)院實(shí)得收入的大幅增加為推行醫(yī)生年薪制、取消藥品加成等改革創(chuàng)造了條件。1.2.1.2醫(yī)務(wù)人員收入增加：2021年公立醫(yī)院人均收入76275元，是社會(huì)崗平工資的1.8倍，比2021年增長(zhǎng)40%。其中，醫(yī)生〔技師〕群體平均年收入9.98萬(wàn)元，增長(zhǎng)47.85%；護(hù)士群體平均年收入6.84萬(wàn)元，增長(zhǎng)31.54%；后勤管理群體平均年收入4.70萬(wàn)元，增長(zhǎng)23.36%。實(shí)現(xiàn)了薪酬收入適度增長(zhǎng)并向一線傾斜、向能者傾斜，表達(dá)了多勞多得的分配原那么，鼓舞了醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步參與改革的熱情，醫(yī)院整體改革進(jìn)入了良性互動(dòng)局面。第一局部三明改革初見成效第一局部三明改革初見成效22家公立醫(yī)院工資報(bào)酬統(tǒng)計(jì)表（1）全市匯總?cè)藬?shù)工資總額平均工資2013年2012年2013年2012年2013年2012年2013年增長(zhǎng)率%最高年薪最低年薪主任醫(yī)師1421891636.813571.62115268.00188975.0063.9439.28.91副主任醫(yī)師3564763160.526437.2188779.00135236.0052.3334.655.09主治醫(yī)師7819065325.849069.9268193.00100110.0046.8022.393.68住院醫(yī)師90112484586.709053.9750907.0072548.0042.5118.353醫(yī)生小計(jì)2180281914709.8828132.726.759.9847.85

外(返)聘主任醫(yī)師6756.8394.2594717.00134643.0042.15

外(返)聘副主任醫(yī)師81158.20107.2472750.0097491.0034.01

外(返)聘主治醫(yī)師3031187.37265.0062457.0085484.0036.87

外(返)聘住院醫(yī)師136227631.901450.9646463.0063919.0037.57

外(返)聘醫(yī)生小計(jì)180276934.301917.455.196.9533.91

注：2021年22家公立醫(yī)院工資總額29387.87萬(wàn)元；2021年22家公立醫(yī)院工資總額35695.51萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)21.46%；2021年22家公立醫(yī)院工資總額63862.36萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)78.91%，比改革前2021年增長(zhǎng)117.31%。第一局部三明改革初見成效全市匯總?cè)藬?shù)工資總額平均工資2013年2012年2013年2012年2013年2012年2013年增長(zhǎng)率%最高年薪最低年薪主任護(hù)師1312.9634.88129600.00116267.00-10.29

副主任護(hù)師101135781.041310.7377331.0097091.0025.55

主管護(hù)師7278714233.506793.8558232.0078001.0033.95

護(hù)師5166772567.884432.7549765.0065476.0031.57

護(hù)士3624761275.332217.6635230.0046589.0032.24

護(hù)士小計(jì)170721628870.7114789.865.206.8431.54

外(返)聘主任護(hù)師000.000.000.000.000.00

外(返)聘副主任護(hù)師115.887.1158764.0071148.0021.07

外(返)聘主管護(hù)師3314.4918.5648316.0061883.0028.08

外(返)聘護(hù)師4346242250.734097.2151860.0065660.0026.61

外(返)聘護(hù)士98014003337.046963.8634051.0049742.0046.08

外(返)聘護(hù)士小計(jì)141820285608.1411086.753.955.4738.48

管理人員2092141092.011353.3752249.0063242.0021.04

在編職工6517722879.234132.8044228.0053534.0021.04

長(zhǎng)假人員131436.8453.5328338.0038236.0034.93

提前退休人員112.281.3422800.0013400.00-41.23

聘用工勤5896881562.122394.5326522.0034804.0031.23

其他人員小計(jì)146316895572.487935.573.814.7023.36

合計(jì)6948897435695.5163862.365.147.1238.52

22家公立醫(yī)院工資報(bào)酬統(tǒng)計(jì)表〔2〕第一局部三明改革初見成效第一局部三明改革初見成效第一局部三明改革初見成效第一局部三明改革初見成效第一局部三明改革初見成效第一局部三明改革初見成效2021年三明、福建、全國(guó)醫(yī)藥收入結(jié)構(gòu)比照?qǐng)D第一局部三明改革初見成效第二局部三明醫(yī)改思路及制度體系第二局部三明醫(yī)改思路及制度體系第二局部三明醫(yī)改思路及制度體系第二局部三明醫(yī)改思路及制度體系“看病貴〞又“貴〞在哪里呢？老百姓就醫(yī)費(fèi)用包括兩大項(xiàng)：一是醫(yī)療費(fèi)用，二是藥品費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用貴嗎？三明市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)于2005年核定后沒有再做調(diào)整，按目前的物價(jià)系數(shù)，顯然是低了。如三甲醫(yī)院的住院醫(yī)師門診收費(fèi)2.8元(含掛號(hào)費(fèi)1.3元)，按平均15分鐘就診一位病人計(jì)，全天上班8小時(shí)計(jì)診32人，收入89.60元，還不夠發(fā)工資。所以醫(yī)療收費(fèi)工程是低了，而不是貴了。

毋須多言，看病貴就貴在過(guò)度用藥和藥價(jià)嚴(yán)重虛高上。特別是藥價(jià)虛高問題，有關(guān)資料顯示虛高比例平均高達(dá)70%多，如奧美拉唑鈉凍干粉針〔10支/盒〕，通常市場(chǎng)價(jià)格7.80元，而福建省七、八標(biāo)中標(biāo)價(jià)格為256元〔上海第一生化藥業(yè)生產(chǎn)〕；又如辛伐他汀〔20片/盒〕片劑，通常市場(chǎng)價(jià)格1.32元，而福建省七、八標(biāo)中標(biāo)價(jià)格為15.38元〔江蘇福邦藥業(yè)生產(chǎn)〕。國(guó)產(chǎn)藥品價(jià)格嚴(yán)重虛高，又為進(jìn)口藥品漲價(jià)提供了空間，國(guó)內(nèi)進(jìn)口藥品的價(jià)格大約是國(guó)外價(jià)格的10倍。所以，藥品價(jià)格問題不解決，老百姓看病貴的問題不可能得到解決。第二局部三明醫(yī)改思路及制度體系2.1.2讓醫(yī)生回歸到看病的角色，必須打擊藥品中的回扣問題。當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院的醫(yī)生收取藥品回扣問題十分普遍，且愈來(lái)愈烈，嚴(yán)重扭曲了醫(yī)生的心靈，為了回扣而開大處方、開貴的藥，從治病的角色變成賣藥的推手。第二局部三明醫(yī)改思路及制度體系2.1.3打擊藥價(jià)虛高，才能從根本上解決醫(yī)生隊(duì)伍潰缺的問題。因?yàn)樗巸r(jià)虛高嚴(yán)重，推銷藥品有著豐厚的報(bào)酬，所以產(chǎn)生了“醫(yī)藥代表〞。而醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生以其得天獨(dú)厚的條件，每年40萬(wàn)名醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生有80%轉(zhuǎn)行當(dāng)醫(yī)藥代表，這是當(dāng)前各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生嚴(yán)重短缺的重要根源。同時(shí)浪費(fèi)了國(guó)家每年300—400億元的教育資源。2.1.4取消一藥多名，才能保護(hù)群眾用藥平安。藥品提價(jià)的手法是更換藥名，常用藥平均20多個(gè)名稱。一藥多名，免不了讓老百姓重復(fù)吃藥，危害健康。一藥多名舉例單硝酸異山梨酯：伊貝特、德明、艾司莫、異樂定、艾狄莫尼、依母多、欣康、莫諾美地、臣功再佳、力唯、山蘇、舒必萊特、丹佐、依索曼、麗珠欣樂、千新、諾可達(dá)、格芬達(dá)、魯南欣康……等40多種。阿奇霉素：“那琦〞、“津博〞、“維宏〞、“亞思達(dá)〞、“派芬〞、“希舒美〞、“抒羅康〞、“博抗〞、“泰力特〞、“齊諾〞、“舒美特〞等10多種。根據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)說(shuō)明，在200種常用藥品中，有4個(gè)藥名的占20％，5個(gè)藥名的占25％，6個(gè)藥名的占25％，7個(gè)藥名的占15％。我國(guó)臨床上常用的藥物僅1000多種，但相對(duì)應(yīng)的商品名竟多達(dá)萬(wàn)余種，平均1種藥就有十多個(gè)商品名。試問，誰(shuí)能將這么多的藥名一一記?。康诙植咳麽t(yī)改思路及制度體系三明公立醫(yī)院改革就是從控制藥價(jià)、控制大處方為突破口，采取“醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保〞三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，在解決看病貴的同時(shí)，為解決看病難創(chuàng)造條件，闖出了一條確實(shí)可行的醫(yī)改路子。第二局部三明醫(yī)改思路及制度體系2.2破解看病貴—降低藥品費(fèi)用藥價(jià)虛高產(chǎn)生在流通環(huán)節(jié)。全國(guó)有4000多家藥廠，藥品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)劇烈。藥廠為了多銷售自己的產(chǎn)品，在正常出廠價(jià)的情況下，默許甚至鼓勵(lì)醫(yī)藥代表以高額回扣的不正當(dāng)手段推銷，目標(biāo)是占藥品銷量80%多的公立醫(yī)院。公立醫(yī)院之所以接受價(jià)格嚴(yán)重虛高的藥品，一是醫(yī)院按藥品使用量加價(jià)15%，當(dāng)然越貴越好；二是醫(yī)生可以從中得到約30%的回扣，當(dāng)然越多越好；三是院長(zhǎng)可以收取“藥品進(jìn)院費(fèi)〞，所以視假設(shè)無(wú)睹。針對(duì)這些利益鏈條，三明采取以下改革措施予以整治：2.2.1取消藥品加成，切斷醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)〞鏈條。三明從2021年2月1日起在全省率先實(shí)行藥品〔耗材〕零差率銷售，對(duì)22家縣級(jí)以上公立醫(yī)院由此減少的藥品差價(jià)收入11,265.40萬(wàn)元〔以2021年為基數(shù)〕，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療效勞收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)消化86.76%，按屬地原那么兌現(xiàn)財(cái)政補(bǔ)助藥品差價(jià)的10%，并列入醫(yī)院每年財(cái)政定額補(bǔ)助基數(shù)，可用于醫(yī)院運(yùn)行開支。今后如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院仍有藥品、耗材的加成行為，那么按其加成收入的雙倍扣減財(cái)政補(bǔ)助金額。剩余的藥品差價(jià)3.24%，由醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)部管理消化。第二局部三明醫(yī)改思路及制度體系2.2.2實(shí)行績(jī)效考核的醫(yī)生〔技師〕年薪制，促進(jìn)醫(yī)生回歸到看病的角色。醫(yī)生因有處方權(quán)，是醫(yī)院開方銷售藥品和衛(wèi)生耗材的主要實(shí)施者，是醫(yī)藥代表攻關(guān)與實(shí)施回扣的重點(diǎn)對(duì)象。為了讓醫(yī)生不再受藥品回扣的利益驅(qū)使，不再幫醫(yī)藥代表賣藥，三明于2021年起對(duì)全市22家縣級(jí)以上公立醫(yī)院的在職聘用臨床醫(yī)師〔技師〕，按照級(jí)別和崗位，實(shí)行不同等級(jí)年薪制。醫(yī)生年薪的最高限額參照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)崗平工資水平2—3倍確定。醫(yī)生年薪的兌現(xiàn)由醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核自主分配。通過(guò)醫(yī)生年薪制讓社會(huì)認(rèn)可醫(yī)生的社會(huì)地位和勞動(dòng)價(jià)值；通過(guò)醫(yī)生年薪制讓醫(yī)生不愿再做醫(yī)藥代表的幫手，遏制其賣藥的沖動(dòng)；通過(guò)年薪制吸引人才、留住人才、穩(wěn)定臨床醫(yī)生〔技師〕隊(duì)伍。第二局部三明醫(yī)改思路及制度體系第二局部三明醫(yī)改思路及制度體系藥品過(guò)票圖第二局部三明醫(yī)改思路及制度體系第二局部三明醫(yī)改思路及制度體系2.2.6控制“大檢查〞，減輕患者負(fù)擔(dān)。過(guò)度檢查是醫(yī)院創(chuàng)收的一條途徑，也是看病貴的又一個(gè)重要因素。為此，一是按檢查的實(shí)際本錢下調(diào)檢查收費(fèi)價(jià)格，平均下調(diào)幅度達(dá)20%多，目的是讓醫(yī)院在檢查中無(wú)利可圖，甚至貼本，以保護(hù)老百姓免受過(guò)度檢查傷害；二是將檢查控制指標(biāo)納入院長(zhǎng)考核內(nèi)容，要求二級(jí)以上醫(yī)院大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率控制在70%以上，三級(jí)醫(yī)院控制在75%以上，三級(jí)醫(yī)院全年大型醫(yī)療設(shè)備檢查費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用控制在5.5%以內(nèi)，二級(jí)醫(yī)院控制在3.5%以內(nèi)。2.2.7控制藥品費(fèi)用成效。全市22家公立醫(yī)院2021年藥品耗材收入10.15億元〔其中加成收入1.13億元〕，如按福建省2021年平均增長(zhǎng)29.65%、2021年平均增長(zhǎng)27.49%計(jì)算，2021年不含加成的藥品耗材收入應(yīng)為14.91億元。而實(shí)際發(fā)生數(shù)僅為7.69億元，比照相差7.22億元，即為改革的紅利。三明、福建、全國(guó)公立醫(yī)院藥品費(fèi)用變化比較地區(qū)年份總藥品費(fèi)用次均門診藥品費(fèi)用出院者人均藥品費(fèi)用金額（億元）增長(zhǎng)（%）金額（元）增長(zhǎng)（%）金額（元）增長(zhǎng)（%）三明市20116.813.050.02.61,957.00.120126.5-3.648.0-3.61,623.0-17.120135.6-14.047.0-1.61,140.0-29.8福建省2011117.813.367.84.12,520.1-0.42012133.413.269.82.92,413.5-4.22013151.513.677.411.02,540.55.3全國(guó)20113,738.018.679.13.52,382.23.620124,627.223.885.68.32,548.37.020135,268.813.991.66.92,659.44.4第二局部三明醫(yī)改思路及制度體系第二局部三明醫(yī)改思路及制度體系第二局部三明醫(yī)改思路及制度體系項(xiàng)目原收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比掛號(hào)費(fèi)診察費(fèi)個(gè)人自付小計(jì)診察費(fèi)基金報(bào)銷個(gè)人自付小計(jì)住院醫(yī)師1.301.502.8010.00-8.002.00-0.80主治醫(yī)師1.302.003.3015.00-8.007.003.70副主任醫(yī)師1.304.505.8020.00-8.0012.006.20主任醫(yī)師1.307.008.3025.00-8.0017.008.70第二局部三明醫(yī)改思路及制度體系第二局部三明醫(yī)改思路及制度體系第二局部三明醫(yī)改思路及制度體系第二局部三明醫(yī)改思路及制度體系2.3.6推進(jìn)分級(jí)診療，促進(jìn)合理就醫(yī)：2.3.6.1明確分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診程序。參保對(duì)象需住(轉(zhuǎn))院，應(yīng)在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)遵循“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)〔鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〕→二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)→三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)〞分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診的程序。2.3.6.2實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度。在三級(jí)或二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療的患者，對(duì)診斷明確，經(jīng)治療病情穩(wěn)定，可在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療和康復(fù)的，應(yīng)轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)不得再收取診察費(fèi)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得再重新計(jì)收起付線。2.3.6.3鼓勵(lì)組建醫(yī)療聯(lián)合體。2.3.6.4實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生效勞契約制度。2.3.6.5試行醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)制。鼓勵(lì)醫(yī)師到下級(jí)公立醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。第二局部三明醫(yī)改思路及制度體系第二局部三明醫(yī)改思路及制度體系第二局部三明醫(yī)改思路及制度體系第二局部三明醫(yī)改思路及制度體系第二局部三明醫(yī)改思路及制度體系第二局部三明醫(yī)改思路及制度體系2.4.4加強(qiáng)醫(yī)療資源優(yōu)化整合。調(diào)整?三明市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃(2021—2021年)?，進(jìn)一步優(yōu)化了全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能布局，合理開展公立醫(yī)院，為社會(huì)資本辦醫(yī)留足空間。將三明市職業(yè)病防治中心與三明市第五醫(yī)院合署辦公，實(shí)行一套人馬、兩塊牌子，設(shè)備共享，在降低運(yùn)營(yíng)本錢的同時(shí)，提高醫(yī)療效勞質(zhì)量。