德宏州第二人民醫(yī)院外三科張炳志

組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)。

——世界衛(wèi)生組織和國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛影響患者軀體和社會(huì)功能延長(zhǎng)住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用影響患者正常生活和社交活動(dòng)疼痛定義及危害中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-81疼痛治療的含義：是指對(duì)臨床各種原因所致的疼痛以及某些神經(jīng)血管功能障礙疾病或體征，采用藥物，神經(jīng)阻滯，微創(chuàng)介入各種綜合治療方法，達(dá)到治愈的目的。疼痛疼痛程度骨科手術(shù)類(lèi)型輕度疼痛評(píng)分1-3分

關(guān)節(jié)清洗術(shù)，局部軟組織手術(shù)，內(nèi)固定取出等中度疼痛評(píng)分4-7分

關(guān)節(jié)韌帶重建，脊柱融合術(shù)，椎板切除術(shù)等重度疼痛評(píng)分8-10分骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等中華骨科雜志2008;28(1):78-81疼痛不僅僅是生理性的生理心理社會(huì)疼痛常用鎮(zhèn)痛藥物

阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥

對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(NSAIDs)

局麻藥阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥概述機(jī)制分類(lèi)是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過(guò)結(jié)合于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用弱阿片類(lèi)哌替啶、強(qiáng)痛定等主要用于輕、中度急性疼痛強(qiáng)阿片類(lèi)嗎啡、芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術(shù)后重度疼痛治療阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應(yīng)常用給藥方法單獨(dú)應(yīng)用與其他非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用強(qiáng)無(wú)無(wú)靜脈給藥可可最大鎮(zhèn)痛作用不產(chǎn)生嚴(yán)重副作用平衡阿片類(lèi)藥物作用特點(diǎn)和應(yīng)用限制MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.與阿片受體結(jié)合，阻斷疼痛沖動(dòng)傳導(dǎo)有效抑制重度疼痛不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)封頂效應(yīng)相關(guān)不良反應(yīng)嚴(yán)重容易形成耐受性及成癮性無(wú)抗炎作用不能抑制超敏，只能暫時(shí)阻斷疼痛作用機(jī)制臨床優(yōu)勢(shì) 主要限制阿片類(lèi)藥物的問(wèn)題長(zhǎng)期應(yīng)用可使機(jī)體產(chǎn)生耐受性和依賴(lài)性對(duì)運(yùn)動(dòng)性疼痛療效有限

（只對(duì)靜止時(shí)疼痛有效）突然中斷使用可出現(xiàn)戒斷綜合征

多數(shù)純阿片藥物和復(fù)合型阿片藥物藥效持續(xù)短暫，需每日多次服用增加醫(yī)療資源消耗特殊問(wèn)題呼吸抑制

惡心、嘔吐和便秘

鎮(zhèn)靜與感覺(jué)異常尿潴留瘙癢、皮疹

副作用1MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.

WheelerM,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-80阿片類(lèi)藥物PCA給藥阿片類(lèi)藥物硬膜外給藥呼吸系統(tǒng)(呼吸抑制后果最嚴(yán)重)瘙癢癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)(常見(jiàn)過(guò)度嗜睡)尿潴留不良事件發(fā)生率(%)胃腸道(惡心嘔吐最常見(jiàn))阿片類(lèi)藥物靜注/肌注NSAIDs兼?zhèn)滏?zhèn)痛抗炎作用，臨床應(yīng)用廣泛NSAIDs多數(shù)兼具解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用，用于發(fā)熱、疼痛和炎癥的對(duì)癥治療1全球每天服用此類(lèi)藥物的患者達(dá)3400萬(wàn)1在我國(guó)，是僅次于抗感染藥物的第二大類(lèi)藥物1對(duì)乙酰氨基酚NSAIDs(除對(duì)乙酰氨基酚)臨床常用鎮(zhèn)痛藥物2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛+抗炎徐建國(guó)等，《疼痛藥物治療學(xué)》，2007:132-133孫燕等，《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》，2004:28-29具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕的作用。具有中等程度的鎮(zhèn)痛作用。對(duì)慢性鈍痛效果好。不產(chǎn)生欣快癥、無(wú)成癮性。18非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康塞來(lái)昔布注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布備注原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術(shù)后輕-中度疼痛的鎮(zhèn)痛或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后即刻使用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分NSAIDs常見(jiàn)不良反應(yīng)不良反應(yīng)阿司匹林非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑血小板功能不可逆性改變可逆性改變不影響消化道損傷√√

低于非選擇性NSAIDs腎臟損傷√√

低心血管副作用√√√備注目前認(rèn)為心血管風(fēng)險(xiǎn)是NSAIDs類(lèi)藥物的類(lèi)反應(yīng)缺血性心臟病或腦血管病史(冠狀動(dòng)脈搭橋圍術(shù)期禁用，腦卒中或腦缺血發(fā)作史慎用)AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(suppl49):7.

前列腺素前列腺素傳統(tǒng)NSAIDs

抗炎鎮(zhèn)痛傳統(tǒng)NSAIDs在抗炎鎮(zhèn)痛的同時(shí)造成消化道損傷和血小板功能抑制選擇性COX-2抑制劑（治療劑量）前列腺素正常分泌前列腺素選擇性COX-2抑制劑抗炎鎮(zhèn)痛選擇性COX-2抑制劑與傳統(tǒng)NSAIDs相比顯著降低胃腸道損傷和血小板功能抑制花生四烯酸COX-1COX-2(主要為生理性)（主要為病理性）花生四烯酸COX-1COX-2(主要為生理性)（主要為病理性）消化道損傷血小板功能抑制消化道、血小板功能正常傳統(tǒng)NSAIDs(治療劑量)NSAIDs藥物作用機(jī)制

重視患者的GI風(fēng)險(xiǎn)使用NSAID的高危人群1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-81非選擇性NSAIDs會(huì)增加胃腸道潰瘍、出血風(fēng)險(xiǎn)這時(shí)使用非選擇性NSAIDs是否會(huì)成為壓倒駱駝的最后一根稻草？1.SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-52.GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13正常疼痛感受曲線(xiàn)刺激強(qiáng)度痛覺(jué)異常刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×正常疼痛反應(yīng)×痛覺(jué)超敏COX-2抑制劑9.20.95.51086420痛覺(jué)敏化抑制痛覺(jué)超敏疼痛強(qiáng)度選擇性COX-2抑制劑

抑制痛覺(jué)超敏,提高痛閾COX-2抑制劑在外周及中樞均參與止痛西樂(lè)葆?

（塞來(lái)昔布）消除導(dǎo)致疼痛的炎癥因子西樂(lè)葆?（塞來(lái)昔布）抑制手術(shù)后的痛覺(jué)超敏86.27°91.54°VS.P＜0.05武小波,楊宇君,向川等.中國(guó)醫(yī)療前沿.2010;5(23):64-65.VS.P＜0.0576.24°82.23°安慰劑組(n=30)帕瑞昔布組(n=30)疼痛VAS評(píng)分(0-10)安慰劑組帕瑞昔布組所有患者(n=120)***P<0.05

18%***14%16%23%JirarattanaphochaiK,etal.Spine.2008Jan15;33(2):132-9.COX-2抑制劑的益處中樞外周雙重止痛機(jī)制抑制痛覺(jué)超敏，減少阿片類(lèi)藥物用量及副作用降低慢性疼痛風(fēng)險(xiǎn)選擇性抑制COX-2，胃腸道副作用小對(duì)出血及骨愈合無(wú)影響促進(jìn)功能恢復(fù)，提高患者滿(mǎn)意度1.GottschalkAetal.Nature.20012.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范培訓(xùn)3.ReubenSS,etal.CanJAnaesth.2005;52(5):506-124.SimonLSetal.ArthritisRheum.1998;41:1591-16025.EkmanEf,etal.ArthroscopicandRelatedSurgery,2006;635-42.NSAIDs藥物均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量此類(lèi)藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不同時(shí)使用兩種藥物，但同類(lèi)藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用主要指征注意事項(xiàng)舒適鎮(zhèn)痛單獨(dú)應(yīng)用阿片類(lèi)藥物,非甾體藥物及局麻藥能否滿(mǎn)足？Question?多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比。臨床上常在下列類(lèi)型藥物之間進(jìn)行組合：

NSAIDs、局麻藥和阿片類(lèi)減少39%全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(n=128)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

(n=120)減少28%多模式鎮(zhèn)痛：特耐聯(lián)合PCA顯著減少嗎啡用量顯著減少阿片類(lèi)相關(guān)不良反應(yīng)對(duì)照組(n=89)

惡心嘔吐排尿困難四肢無(wú)力/虛弱瘙癢帕瑞昔布/伐地昔布組(n=104)*P<0.05P<0.01*14811431160130205101520253035404550T.J.GAN,etal.ActaAnaesthesiolScand2004;48:1194-1207阿片類(lèi)相關(guān)不良事件(例)????聯(lián)合PCA顯著減少阿片類(lèi)相關(guān)不良反應(yīng)

34三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則基本原則：1.按階梯給藥2.口服/無(wú)創(chuàng)給藥3.按時(shí)給藥4.個(gè)體化5.注意具體細(xì)節(jié)

重度強(qiáng)阿片類(lèi)藥物+非阿片類(lèi)藥物

+鋪助藥物

中度弱阿片類(lèi)藥物+非阿片類(lèi)藥物

+鋪助藥物輕度非阿片類(lèi)藥物+鋪助藥物第一階梯：非阿片類(lèi)藥物多指NSAID藥物（非甾類(lèi)抗炎藥），該藥物為非處方藥且對(duì)輕度疼痛有肯定療效。但當(dāng)使用一種NSAID藥物，疼痛得不到緩解時(shí)，不宜再換用其他類(lèi)藥物，而就直接升到第二階梯用藥。第二階梯：首次使用弱阿片類(lèi)藥物加NSAID可產(chǎn)生良好的止疼效果。但當(dāng)疼痛不再能控制時(shí)應(yīng)選用第三階梯用藥。第三階梯:強(qiáng)效阿片類(lèi)藥物以嗎啡為代表。長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類(lèi)藥物可引起欣快癥和成癮性。遵循三階梯治療原則-1口服給藥方面-能口服的盡量口服；隨著劑型的發(fā)展，不能口服的有更多的無(wú)創(chuàng)給藥方式可以選擇-警惕“一律使用PCA泵給藥或一律使用度冷丁”的做法遵循三階梯止痛原則-2按時(shí)給藥-按照藥物半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥。目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解-反對(duì)單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長(zhǎng)期醫(yī)囑，也要有臨時(shí)醫(yī)囑遵循三階梯止痛原則-3按階梯給藥-根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物-反對(duì)無(wú)計(jì)劃用藥及錯(cuò)誤的處方搭配-要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)-強(qiáng)阿片類(lèi)藥物劑量無(wú)極限：

藥效不佳時(shí)，可增加劑量而不是增加另一個(gè)同類(lèi)藥物遵循三階梯止痛原則-4用藥個(gè)體化-藥物的選擇，必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理-根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛(ài)性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物，確定劑量遵循三階梯止痛原則-5注意具體細(xì)節(jié)：-目的：使患者在獲得鎮(zhèn)痛治療的同時(shí)，不良反應(yīng)最小，從而提高患者的生活質(zhì)量-密切觀察，認(rèn)真評(píng)估，耐心滴定，及時(shí)恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防、處理不良反應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合治療

疼痛涉及的情況較為復(fù)雜，既有病理生理因素，又有心理因素，在治療上不能片面強(qiáng)調(diào)某一療法的獨(dú)特性，要采取多元化治療?？偨Y(jié)多家建設(shè)無(wú)痛病房醫(yī)院共同推薦外三科鎮(zhèn)痛方案NSAIDs類(lèi)阿片類(lèi)輔助用氯諾昔康嗎啡神經(jīng)妥樂(lè)平雙氯芬酸鈉哌替啶卡馬西平塞來(lái)昔布布桂嗪加巴噴丁地佐辛乙哌立松手術(shù)種類(lèi)藥物種類(lèi)NSAIDs類(lèi)阿片類(lèi)術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后擇期手術(shù)輕、中度疼痛塞來(lái)昔布200mg，BID200mg，BID或術(shù)前1小時(shí)靜注帕瑞昔布40mg1小時(shí)靜注帕瑞昔布40mg塞來(lái)昔布200mg，BID續(xù)用200mg，BID續(xù)用或帕瑞昔布40mg靜注BID×術(shù)后3天（3天后續(xù)用塞來(lái)昔布）40mg靜注BID×術(shù)后3天（3天后續(xù)用塞來(lái)昔布）

鹽酸布桂嗪50mg肌注BID×術(shù)后3天50mg肌注BID×術(shù)后3天重度疼痛塞來(lái)昔布200mg，BID×術(shù)前3天200mg，BID×術(shù)前3天或術(shù)前1小時(shí)靜注帕瑞昔布40mg1小時(shí)靜注帕瑞昔布40mg塞來(lái)昔布200mg，BID續(xù)用200mg，BID續(xù)用或帕瑞昔布40mg靜注BID×術(shù)后3天（3天后續(xù)用塞來(lái)昔布）40mg靜注BID×術(shù)后3天（3天后續(xù)用塞來(lái)昔布）

嗎啡或哌替啶持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛（根據(jù)情況酌情使用地佐辛10mg肌注BID術(shù)后3天）10mg肌注BID術(shù)后3天）急診手術(shù)輕、中度