全

身

麻

醉

第二節(jié)全身麻醉

口腔頜面外科手術(shù)全麻的特點

口腔頜面外科常用的全麻方法全麻的歷史減輕手術(shù)當(dāng)中痛覺的方法可以追溯到古代。在沒有全麻藥物的時候，人們依賴酒精，鴉片來減輕外科手術(shù)刀帶來的疼痛。通常在手術(shù)當(dāng)中需要一群人來按住患者，以防在酒精或者是鴉片失效后患者運動。在這種情況下很多患者死于疼痛造成的休克。定義麻醉劑作用于CNS,使之抑制,病人的意識和痛覺消失,肌肉松弛,反射活動減弱.全身麻醉（generalanesthesia）是指麻醉藥物進(jìn)入人體后，產(chǎn)生可逆性全身痛覺和意識消失，同時存在的反射抑制和一定程度的肌肉松弛的一種狀態(tài)。全麻要素全身麻醉（generalanesthesia）是指麻醉藥物進(jìn)入人體后，產(chǎn)生可逆性全身痛覺和意識消失，同時存在的反射抑制和一定程度的肌肉松弛的一種狀態(tài)。痛覺消失：阻斷疼痛感覺;催眠：不伴隨疼痛消失的意識喪失;記憶缺失：防止不良記憶的產(chǎn)生;肌肉松弛：預(yù)防不需要的運動和肌張力;不良反射的抑制：防止過大的自主神經(jīng)的反射。

全麻的基本概念

全麻的誘導(dǎo)、維持與蘇醒概念誘導(dǎo)：從清醒狀態(tài)轉(zhuǎn)為可以進(jìn)行手術(shù)操作的麻醉狀態(tài)的過程維持：麻醉狀態(tài)的延續(xù)。腦內(nèi)/血液內(nèi)/肺泡內(nèi)分壓麻醉藥濃度或分壓已達(dá)到平衡。手術(shù)系在麻醉的維持期進(jìn)行蘇醒麻醉狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒狀態(tài)拔管返回至術(shù)后監(jiān)護(hù)室只有小手術(shù)，沒有小麻醉主要的麻醉方式吸入麻醉靜脈麻醉基礎(chǔ)麻醉靜吸復(fù)合麻醉吸入麻醉吸入麻醉：使病人吸入氣體或揮發(fā)性液體麻醉藥

給藥方法開放式點滴沖氣法半緊閉緊閉式吸入麻醉的發(fā)展歷程1846WillamT.G.Morton在麻省總醫(yī)院公開演示乙醚的麻醉拔牙和大手術(shù)成功，開創(chuàng)了新的麻醉學(xué)被公認(rèn)是現(xiàn)代麻醉（Contemporaryanesthesia)的開始,距今150余年吸入麻醉藥1956氟烷1968Regan發(fā)現(xiàn)七氟醚（烷）1970安氟醚（烷）1979Terrell異氟醚（烷）1993地氟醚（烷）常用藥物有氧化亞氮（笑氣，nitrousoxide）氟烷（fluothane）安氟醚（enflurane）異氟醚（isoflurane）七氟烷（sevoflurane）笑氣與其他吸入麻醉藥復(fù)合應(yīng)用于全麻維持優(yōu)點禁忌癥笑氣Nitrousoxide,由英國化學(xué)家HumphryDavy(1791–1867)于1799年發(fā)現(xiàn)。當(dāng)時沒被人們重視，直到牙科醫(yī)生HoraceWells(1815–1848)在牙科手術(shù)中才開始應(yīng)用。在1845,他試圖證明笑氣的麻醉作用，做了公開表演，但是因為沒有等到麻醉充分，而表演失敗，為此笑氣的臨床應(yīng)用又推后了20年。乙醚的首次使用是CrawfordW.Long在1842年，但是沒有記載。官方資料是麻省牙醫(yī)WilliamMorton(1819–1868)在1846，公開表演，地點是波士頓醫(yī)院。這次手術(shù)當(dāng)中，患者頸部的腫物被切除，并且沒有感受到任何疼痛。從此，乙醚時代開始了。氯仿是一個產(chǎn)科醫(yī)生JamesYoungSimpson(1811–1870)在1847年引入的。發(fā)現(xiàn)能使產(chǎn)婦生產(chǎn)的疼痛顯著減低，但是風(fēng)險性要大于乙醚。今天無論是乙醚還是氯仿在臨床都不再應(yīng)用了。異氟烷恩氟烷的同分異構(gòu)體，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定。誘導(dǎo)和蘇醒較恩氟烷和氟烷迅速。廣泛應(yīng)用。呼吸道刺激作用。循環(huán)抑制較輕，心律失常少見。七氟烷抑制中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。氣味好聞，可用于吸入誘導(dǎo)，起效和蘇醒迅速。擴張氣道作用。小兒，困難氣道誘導(dǎo)。七氟烷誘導(dǎo)蘇醒迅速無刺激性氣味適用于小兒全麻誘導(dǎo)價格昂貴小兒患者本身和成人差異大唇腭裂患者—伴隨的其他先天畸形小兒外傷—氣道敏感度大嬰幼兒腫瘤常用吸入麻藥的MAC

麻藥0.65MAC1.0MAC0.4MAC1.3MAC2.0MAC安氟烷1.091.680.672.203.36異氟烷0.751.160.461.512.32七氟烷1.111.710.682.223.42笑氣65.00101.0041.00131.00202.00靜脈麻醉將麻醉藥注入靜脈，產(chǎn)生全身麻醉作用的方法。常用的靜脈麻醉藥硫噴妥鈉（thiopentalsodium)氯胺酮（ketamine）依托咪酯（etomidate）安定（diazepam）咪唑安定(midazolam)異丙酚（propofol)氯胺酮

氯胺酮具有確切鎮(zhèn)痛作用，內(nèi)臟鎮(zhèn)痛差

靜注后30s起效，1min達(dá)峰值，維持10~15min，完全清醒0.5~1h

蘇醒期出現(xiàn)精神運動性反應(yīng)，腦電癲癇樣發(fā)作氯胺酮分離麻醉呈目僵狀，意識消失但眼(dissociativeanesthesis)凝視，角膜、對光等反射存在，肌張力增高氯胺酮全麻維持和誘導(dǎo)，4-10mg/kg,肌注；0.5-2mg/kg,靜注；分離麻醉，常用于小兒基礎(chǔ)麻醉。循環(huán)興奮作用，腦血流增加。肌張力增加，眼壓增高。有致幻作用，地西泮能減弱。異丙酚丙泊酚麻醉效價是硫噴妥鈉的1.8倍，蘇醒快而完全，無興奮現(xiàn)象；90s~100s達(dá)蜂值全憑靜脈麻醉無痛人流、無痛胃鏡、ICU鎮(zhèn)靜

成人誘導(dǎo):1.5-2.5mg/kg維持:6-12mg/kg/h

鎮(zhèn)靜:1-4mg/kg/h

兒童（目前＞3歲）誘導(dǎo):2.5mg/kg維持:9-15mg/kg/h硫噴妥鈉短效巴比妥類。誘導(dǎo)3-7mg/kg,呼吸中樞有抑制作用。對于老年患者和氣道難以控制的患者慎用。副交感神經(jīng)興奮，氣道痙攣，哮喘禁用。抑制心肌收縮。腦耗氧量下降，腦缺氧和腦水腫中使用。靜脈輸液泵γ-羥丁酸鈉無鎮(zhèn)痛作用，呼吸影響小。副交感神經(jīng)興奮，唾液分泌多。一過性低血鉀。癲癇患者慎用。臨床不常用。依托咪酯速效，催眠性麻醉藥。無鎮(zhèn)痛作用。適于誘導(dǎo)。術(shù)后惡心嘔吐常見。增加冠脈血流，適于心血管患者的麻醉。丙泊酚異丙酚短效，速效靜脈麻醉藥。適用于誘導(dǎo)和維持，無鎮(zhèn)痛作用。目前臨床最為經(jīng)常使用。誘導(dǎo)1.5-2.5mg/kg,維持4-12mg/kg.h。咪達(dá)唑侖咪唑安定苯二氮卓類藥物，鎮(zhèn)靜，抗焦慮，催眠和抗驚厥作用，呼吸循環(huán)有較輕的抑制作用。麻醉前用藥，全麻誘導(dǎo)和維持。肌肉松弛藥去極化肌松藥非去極化肌松藥肌肉松弛藥維庫溴銨潘庫溴銨卡肌寧司可林去極化肌松藥

琥珀膽堿司可林臨床唯一使用的去極化肌松藥。超短效。常用于插管。維持肌松4-5分鐘，完全恢復(fù)需要10-12分鐘。不良反應(yīng)：心律失常，高血鉀，眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓增加。罕見的惡性高熱。非去極化肌松藥維庫溴銨萬可松非去極化，甾類肌松藥。經(jīng)肝代謝，腎臟排泄。肝腎功能異?；颊呱饔?。組胺釋放作用小，適用于心腦血管患者。羅庫溴銨起效最快的中時效甾類肌松藥。不釋放組胺，心血管影響小。0.6mg/kg,60s插管。麻醉性鎮(zhèn)痛藥度冷丁嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼芬太尼阿片類藥物。較強的呼吸抑制作用，循環(huán)抑制較小。靜脈注射過快可引起胸壁強直影響呼吸。麻醉誘導(dǎo)劑量2-5ug/kg。小劑量麻醉維持5-10ug/kg,中劑量30-50ug/kg,大劑量50-100ug/kg.舒芬太尼芬太尼衍生物，易透過血腦屏障。起效快鎮(zhèn)痛作用強。常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和心臟手術(shù)的麻醉。瑞芬太尼超短效阿片類藥。清除不受肝腎影響?？墒寡獕汉托穆氏陆?，呼吸抑制作用，停藥后3-5分鐘后消失。誘導(dǎo)0.5-1ug/kg，維持0.25-2ug/kg。全身麻醉的實施芬太尼阿片類藥物。較強的呼吸抑制作用，循環(huán)抑制較小。靜脈注射過快可引起胸壁強直影響呼吸。麻醉誘導(dǎo)劑量2-5ug/kg。小劑量麻醉維持5-10ug/kg,中劑量30-50ug/kg,大劑量50-100ug/kg.全憑靜脈麻醉(TIVA)的定義全憑靜脈麻醉(TIVA)TotalIntraVenousAnaesthesia：是指完全采用靜脈麻醉藥及其輔助藥來對病人實施麻醉的方法。全身麻醉麻醉準(zhǔn)備和麻醉誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管麻醉維持麻醉蘇醒和氣管拔管麻醉的操作規(guī)程1.非急癥病人術(shù)前應(yīng)禁食2.術(shù)前應(yīng)訪視病人,制定麻醉計劃3.吩咐麻醉前用藥4.準(zhǔn)備好擬用藥物,器具和儀器5.病人入室后復(fù)查術(shù)前用藥效果,安裝電極并記錄術(shù)前監(jiān)測項目6.至少建立一處靜脈通路7.面罩吸氧,去氮3～5分鐘8.靜脈誘導(dǎo)給藥,注意觀察病人呼吸循環(huán)9.呼吸抑制時,有效人工通氣10.肌松后氣管內(nèi)插管（或插入喉罩）,聽肺看呼末CO2

確認(rèn)氣管插管無誤，機械通氣（潮氣量400ml，頻率10～12次/分鐘11.吸入氧：N2O1：1，及鹵代麻醉藥2MAC加深麻醉，注意循環(huán)情況，調(diào)整吸入濃度12.平穩(wěn)后(約10～15分鐘),1.3MAC維持麻醉

開始手術(shù)無論采取什么方法，都是要達(dá)到一定的麻醉深度，配合手術(shù)的完成。要根據(jù)手術(shù)的刺激強度隨時調(diào)整深度13.間斷給非去極化肌松藥,監(jiān)測肌松。手術(shù)即將結(jié)束時(30分鐘內(nèi))不再補充非去極化肌松藥，必要時對抗肌松藥14.停吸N2O,吸純氧10分鐘,防止彌散性缺氧15.必要時可用洗肺的辦法促進(jìn)蘇醒10’

16.待病人清醒，肌松恢復(fù)至TR75%～90%左右，吸痰拔管，觀察記錄生理體征無異常，護(hù)送病人到PACU。采用時要考慮到全麻四要素的滿足藥物時效配伍異丙酚—芬太尼—維庫溴銨異丙酚—瑞芬太尼—維庫溴銨靶控輸入異丙酚瑞芬太尼口腔頜面外科手術(shù)全麻的特點麻醉與手術(shù)相互干擾維持氣道通暢比較困難小兒、老年病員多手術(shù)出血多麻醉恢復(fù)期呼吸道并發(fā)癥多麻醉和手術(shù)相互干擾同在面部，位置干擾麻醉裝置的擺放盡量遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)患者生命體征出現(xiàn)異常的時候以搶救生命為主在某些危急情況手術(shù)和麻醉同時進(jìn)行小兒，老年患者比例高老年患者器官功能衰退伴隨疾病增多惡性腫瘤造成的惡液質(zhì)等狀況術(shù)中失血量大頜面部血液供應(yīng)豐富一些腫瘤的出血量大采用一些方法減少術(shù)中出血量—控制性降壓麻醉恢復(fù)期氣道并發(fā)癥多手術(shù)造成的解剖結(jié)構(gòu)的改變手術(shù)后出血水腫影響通氣分泌物過多，不夠清醒氣道的維持影響氣道通暢的常見因素困難氣道的定義困難氣道的處理困難氣道定義困難氣道(difficultairway)是指可能對麻醉后維護(hù)氣道通暢及氣管插管造成困難的各種臨床情況。臨床上在麻醉病人中困難氣道并非少見，如處理不當(dāng)，輕者麻醉失敗、手術(shù)延期、氣道損傷等，重者可因嚴(yán)重通氣障礙而缺氧，甚至窒息死亡。困難氣道的分級Ⅰ級：可見軟腭、咽狹弓、懸雍垂、扁桃腺窩、咽后壁，聲門完全顯露。

Ⅱ級：可見軟腭、咽狹弓、懸雍垂，僅能見到聲門后聯(lián)合。

Ⅲ級：可見軟腭、懸雍垂根部，僅能見到會厭頂峰。

Ⅳ級：僅能見到軟腭，無法看到喉的任何結(jié)構(gòu)。口腔麻醉困難氣道的常見原因張口受限–急性外傷，外傷后畸形愈合，腫瘤等造成的解剖結(jié)構(gòu)異常插管條件差—視野不清晰先天畸形影響通暢的因素本身狀況（肥胖等）和疾?。谇荒[瘤）造成的解剖結(jié)構(gòu)異?！斐刹骞芾щy和蘇醒期危險性增大分泌物增多，飽胃—造成的反流誤吸，窒息死亡或者是肺部并發(fā)癥藥物的作用下氣道不通暢（鼾癥），或者術(shù)中導(dǎo)管的變化—危急情況困難氣道的判斷本身狀況（肥胖等）和疾?。谇荒[瘤）造成的解剖結(jié)構(gòu)異常—造成插管困難和蘇醒期危險性增大分泌物增多，飽胃—造成的反流誤吸，窒息死亡或者是肺部并發(fā)癥藥物的作用下氣道不通暢（鼾癥），或者術(shù)中導(dǎo)管的變化—危急情況處理—清醒插管，頜外路入，氣道造口術(shù)，環(huán)甲膜穿刺高頻通氣處理方法事先評估選擇清醒或半清醒插管，必要時氣管切開纖支鏡的應(yīng)用要點：插管過程當(dāng)中自主呼吸的保留—保證患者生命安全口腔頜面外科常見術(shù)式及麻醉特點鼻唇畸形整復(fù)術(shù)頜面部骨折復(fù)位固定術(shù)頜面部腫瘤切除術(shù)正頜術(shù)美容整形手術(shù)鼻唇腭畸形整復(fù)術(shù)小兒呼吸道特點基礎(chǔ)麻醉氣管插管的選擇術(shù)中維持拔管指征

美容手術(shù)—TIVA

正頜術(shù)—控制性降壓

腫瘤切除術(shù)—術(shù)中輸血輸液，低溫，術(shù)后氣道管理

骨折手術(shù)—清醒插管，氣管造口術(shù)控制性降壓控制性降壓：麻醉期間將病員的