醫(yī)保違規(guī)處理制度?一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保違規(guī)行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩Ｕ蠀⒈Ｈ藛T合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本醫(yī)保違規(guī)處理制度。

（二）適用范圍本制度適用于本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，以下簡稱"定點(diǎn)機(jī)構(gòu)"）及其工作人員、參保人員以及其他涉及醫(yī)?；鹗褂玫膯挝缓蛡€人。

（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格依據(jù)國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，對醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行認(rèn)定和處理，確保處理結(jié)果合法、公正、公平。2.實(shí)事求是原則以事實(shí)為依據(jù)，準(zhǔn)確認(rèn)定違規(guī)行為的性質(zhì)、情節(jié)和后果，做到不枉不縱。3.教育與處罰相結(jié)合原則通過宣傳教育，引導(dǎo)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保人員自覺遵守醫(yī)保規(guī)定；對違規(guī)行為依法予以處罰，起到警示和震懾作用，促使其規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為。4.分級分類處理原則根據(jù)違規(guī)行為的嚴(yán)重程度和性質(zhì)，實(shí)行分級分類處理，確保處理措施與違規(guī)行為相適應(yīng)。

二、醫(yī)保違規(guī)行為的認(rèn)定

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目騙取醫(yī)?；鸬?。2.以騙取醫(yī)保基金為目的，實(shí)施分解住院、掛床住院、小病大治、過度診療等行為的。3.違反診療規(guī)范，超診療范圍、超限定支付范圍、超劑量用藥、重復(fù)用藥、分解處方、無指征檢查、檢驗(yàn)、治療等，為參保人員提供不必要的醫(yī)藥服務(wù)，增加醫(yī)保基金支出的。4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施，騙取醫(yī)保基金的。包括將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品串換成目錄外藥品、將高價藥品串換成低價藥品、將國產(chǎn)醫(yī)用耗材串換成進(jìn)口醫(yī)用耗材、將高收費(fèi)診療項目串換成低收費(fèi)診療項目等。5.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)，騙取醫(yī)?；鸬?。6.留存、盜刷、冒用參保人員醫(yī)保憑證，或者誘導(dǎo)、協(xié)助參保人員套取醫(yī)?；鸬摹?.拒絕、阻撓醫(yī)療保障行政部門及其工作人員依法開展監(jiān)督檢查的。8.未按照醫(yī)保規(guī)定的結(jié)算周期和方式及時結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)保基金不能及時支付的。9.違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定的其他行為。

（二）定點(diǎn)零售藥店違規(guī)行為1.銷售假藥、劣藥，騙取醫(yī)?；鸬摹?.以藥易藥、以物代藥、空刷醫(yī)保個人賬戶等方式騙取醫(yī)?；鸬?。3.串換藥品，將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品串換成目錄外藥品，或者將高價藥品串換成低價藥品等騙取醫(yī)?；鸬?。4.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，或者為參保人員套取現(xiàn)金提供便利的。5.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀銷售憑證、賬目、票據(jù)、電子信息等有關(guān)資料，騙取醫(yī)?；鸬摹?.拒絕、阻撓醫(yī)療保障行政部門及其工作人員依法開展監(jiān)督檢查的。7.違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定的其他行為。

（三）參保人員違規(guī)行為1.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目騙取醫(yī)保基金的。2.冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)、購藥，騙取醫(yī)?；鸬?。3.利用醫(yī)?；鹬Ц稇?yīng)當(dāng)由個人自付、自費(fèi)的醫(yī)藥費(fèi)用的。4.以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)保待遇的其他行為。

（四）其他單位和個人違規(guī)行為1.協(xié)助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或者參保人員實(shí)施醫(yī)保違規(guī)行為的。2.泄露參保人員個人信息，導(dǎo)致參保人員醫(yī)保權(quán)益受損，或者造成醫(yī)?；饟p失的。3.違反醫(yī)保基金管理規(guī)定的其他行為。

三、醫(yī)保違規(guī)處理措施

（一）對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處理措施1.責(zé)令限期整改對于發(fā)現(xiàn)的一般違規(guī)行為，下達(dá)《責(zé)令限期整改通知書》，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定期限內(nèi)整改到位，并提交整改報告。2.追回醫(yī)保基金對違規(guī)使用的醫(yī)?；穑婪ㄓ枰宰坊?。追回金額按照違規(guī)行為涉及的醫(yī)保基金實(shí)際支付金額計算。3.違約金根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定收取違約金。違約金金額根據(jù)違規(guī)行為的性質(zhì)、涉及金額、造成的影響等因素確定，一般為違規(guī)金額的一定比例。4.暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議對于情節(jié)較為嚴(yán)重的違規(guī)行為，暫停定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議16個月。暫停期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用醫(yī)?；疬M(jìn)行結(jié)算，不得為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)。5.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議對于嚴(yán)重違規(guī)行為，如騙取醫(yī)?；鸬龋獬c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，取消其定點(diǎn)資格。自解除協(xié)議之日起，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定期限內(nèi)不得重新申請定點(diǎn)資格。6.行政處罰對于構(gòu)成違反法律法規(guī)的違規(guī)行為，移交相關(guān)部門依法給予行政處罰。涉及刑事犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

（二）對定點(diǎn)零售藥店的處理措施1.責(zé)令限期整改發(fā)現(xiàn)一般違規(guī)行為時，下達(dá)《責(zé)令限期整改通知書》，要求定點(diǎn)零售藥店限期整改并提交整改報告。2.追回醫(yī)?；鹨婪ㄗ坊剡`規(guī)使用的醫(yī)保基金，追回金額按照實(shí)際支付金額計算。3.違約金按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定收取違約金，違約金比例根據(jù)違規(guī)情節(jié)確定。4.暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情節(jié)較重的違規(guī)行為，暫停定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議13個月。暫停期間不得使用醫(yī)保基金結(jié)算，不得為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)。5.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議對于嚴(yán)重違規(guī)行為，如騙取醫(yī)?；鸬龋獬t(yī)保服務(wù)協(xié)議，取消定點(diǎn)資格，并在一定期限內(nèi)不得重新申請。6.行政處罰構(gòu)成違法違規(guī)的，移交相關(guān)部門給予行政處罰；涉及刑事犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

（三）對參保人員的處理措施1.責(zé)令退回醫(yī)?；饘`規(guī)騙取的醫(yī)?；穑?zé)令參保人員退回。退回金額按照實(shí)際騙取金額計算。2.暫停醫(yī)保待遇對于情節(jié)較輕的違規(guī)行為，暫停參保人員醫(yī)保待遇36個月。暫停期間，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。3.終止醫(yī)保關(guān)系對于嚴(yán)重違規(guī)行為，如騙取大額醫(yī)?；鸬龋K止參保人員醫(yī)保關(guān)系。自終止之日起，參保人員在一定期限內(nèi)不得重新參加醫(yī)保。4.行政處罰對構(gòu)成違反法律法規(guī)的參保人員違規(guī)行為，依法給予行政處罰；涉及刑事犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

（四）對其他單位和個人的處理措施1.責(zé)令改正對協(xié)助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或參保人員實(shí)施醫(yī)保違規(guī)行為、泄露參保人員信息等違規(guī)行為，責(zé)令其立即改正。2.追回?fù)p失造成醫(yī)?；饟p失的，依法責(zé)令其追回?fù)p失金額。3.行政處罰構(gòu)成違法違規(guī)的，移交相關(guān)部門給予行政處罰；涉及刑事犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

四、醫(yī)保違規(guī)處理程序

（一）線索發(fā)現(xiàn)與受理1.醫(yī)療保障行政部門通過日常監(jiān)督檢查、智能監(jiān)控、舉報投訴、大數(shù)據(jù)分析等方式發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)線索。2.對于收到的舉報投訴，要做好記錄，詳細(xì)登記舉報投訴人的姓名、聯(lián)系方式、舉報內(nèi)容等信息。3.對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)線索進(jìn)行初步評估，判斷是否屬于醫(yī)保違規(guī)行為及嚴(yán)重程度，決定是否受理。對于屬于受理范圍的線索，予以登記并開展調(diào)查。

（二）調(diào)查取證1.成立調(diào)查組對于決定調(diào)查的醫(yī)保違規(guī)線索，組建調(diào)查組。調(diào)查組至少由兩名具有行政執(zhí)法資格的人員組成。2.制定調(diào)查方案明確調(diào)查的目的、范圍、方法、步驟以及人員分工等，確保調(diào)查工作有序進(jìn)行。3.收集證據(jù)通過現(xiàn)場檢查、查閱資料、詢問相關(guān)人員、調(diào)取監(jiān)控錄像等方式收集證據(jù)。證據(jù)包括書證、物證、視聽資料、證人證言、當(dāng)事人陳述、鑒定意見、勘驗(yàn)筆錄、電子數(shù)據(jù)等。4.制作調(diào)查筆錄對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)工作人員、參保人員及其他相關(guān)人員進(jìn)行詢問時，制作調(diào)查筆錄。調(diào)查筆錄應(yīng)當(dāng)由被詢問人逐頁簽字確認(rèn)，調(diào)查人員也應(yīng)當(dāng)在筆錄上簽字。5.證據(jù)保全對可能滅失或者以后難以取得的證據(jù)，采取先行登記保存等措施。先行登記保存證據(jù)時，應(yīng)當(dāng)出具《證據(jù)登記保存清單》，并告知當(dāng)事人有關(guān)權(quán)利和義務(wù)。

（三）違規(guī)行為認(rèn)定1.調(diào)查組對收集到的證據(jù)進(jìn)行審查、分析和判斷，依據(jù)本制度規(guī)定的醫(yī)保違規(guī)行為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，確定是否存在違規(guī)行為以及違規(guī)行為的性質(zhì)、情節(jié)和后果。2.對于認(rèn)定存在醫(yī)保違規(guī)行為的，形成《醫(yī)保違規(guī)行為認(rèn)定意見書》，詳細(xì)說明違規(guī)事實(shí)、認(rèn)定依據(jù)、違規(guī)性質(zhì)等內(nèi)容。

（四）處理決定告知1.醫(yī)療保障行政部門根據(jù)違規(guī)行為認(rèn)定結(jié)果，作出處理決定。處理決定應(yīng)當(dāng)以書面形式作出，包括《醫(yī)保違規(guī)處理決定書》。2.將《醫(yī)保違規(guī)處理決定書》送達(dá)被處理對象。送達(dá)方式可以采取直接送達(dá)、留置送達(dá)、郵寄送達(dá)、公告送達(dá)等。直接送達(dá)時，由受送達(dá)人簽字確認(rèn)；留置送達(dá)時，應(yīng)當(dāng)有見證人在場；郵寄送達(dá)時，以掛號回執(zhí)上注明的收件日期為送達(dá)日期；公告送達(dá)時，自公告之日起經(jīng)過一定期限即視為送達(dá)。3.告知被處理對象享有陳述、申辯和申請聽證的權(quán)利。被處理對象要求陳述、申辯的，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定期限內(nèi)提交書面材料；要求聽證的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提出申請，醫(yī)療保障行政部門組織聽證。

（五）處理決定執(zhí)行1.被處理對象應(yīng)當(dāng)在規(guī)定期限內(nèi)履行處理決定。對于責(zé)令退回醫(yī)?；?、支付違約金等處理決定，應(yīng)當(dāng)按時足額執(zhí)行。2.醫(yī)療保障行政部門對處理決定的執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保處理決定得到有效執(zhí)行。對于逾期不履行的，依法采取強(qiáng)制執(zhí)行措施。

（六）申訴與復(fù)查1.被處理對象對處理決定不服的，可以在規(guī)定期限內(nèi)提出申訴。申訴材料應(yīng)當(dāng)包括申訴書、相關(guān)證據(jù)材料等。2.醫(yī)療保障行政部門收到申訴材料后，進(jìn)行審查。對于符合申訴條件的，啟動復(fù)查程序。3.復(fù)查組對申訴事項進(jìn)行重新調(diào)查核實(shí)，形成復(fù)查意見。復(fù)查意見應(yīng)當(dāng)告知申訴人。4.如復(fù)查后維持原處理決定，申訴人仍不服的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

五、醫(yī)保違規(guī)信息管理

（一）建立醫(yī)保違規(guī)信息數(shù)據(jù)庫1.醫(yī)療保障行政部門建立醫(yī)保違規(guī)信息數(shù)據(jù)庫，對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、參保人員及其他單位和個人的醫(yī)保違規(guī)行為及處理情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。2.數(shù)據(jù)庫內(nèi)容包括違規(guī)主體基本信息、違規(guī)行為描述、處理決定、處理時間等。

（二）信息共享與公示1.與其他相關(guān)部門建立信息共享機(jī)制，將醫(yī)保違規(guī)信息及時推送至相關(guān)部門，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通。2.在本地區(qū)醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站等平臺對醫(yī)保違規(guī)行為及處理情況進(jìn)行公示，接受社會監(jiān)督。公示內(nèi)容包括違規(guī)主體名稱、違規(guī)行為、處理決定等，但涉及個人隱私等不宜公開的信息除外。

（三）信用管理應(yīng)用1.將醫(yī)保違規(guī)信息納入信用管理體系，與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、參保人員及其他單位和個人的信用評價掛鉤。2.對于存在嚴(yán)重醫(yī)保違規(guī)行為的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，降低其信用等級，在醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂、費(fèi)用結(jié)算、監(jiān)督檢查等方面采取更加嚴(yán)格的措施。3.對存在醫(yī)保違規(guī)行為的參保人員，將其違規(guī)信息納入個人信用記錄，在就醫(yī)、購藥等方面可能受到一定限制。

六、監(jiān)督與考核

（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)療保障行政部門內(nèi)部建立健全監(jiān)督機(jī)制，對醫(yī)保違規(guī)處理工作進(jìn)行全程監(jiān)督。2.定期對醫(yī)保違規(guī)處理案件進(jìn)行復(fù)查，檢查處理程序是否合法、處理結(jié)果是否恰當(dāng)。3.對在醫(yī)保違規(guī)處理工作中存在違法違紀(jì)行為的工作人員，依法依規(guī)追究責(zé)任。

（二）外部監(jiān)督1.接受社會各界對醫(yī)保違規(guī)處理工作的監(jiān)督，設(shè)立舉報投訴渠道，及時受理和處理群眾反映的問題。2.邀請人大代表、政協(xié)委員、參保群眾代表等對醫(yī)保違規(guī)處理工作進(jìn)行監(jiān)督和評價