出院病歷歸檔制度?一、總則1.目的建立健全出院病歷歸檔制度，確保出院病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和及時性歸檔，便于醫(yī)療信息的有效管理和利用，為醫(yī)療、教學(xué)、科研及醫(yī)院管理提供可靠依據(jù)。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有臨床科室出院患者病歷的歸檔管理。3.職責(zé)分工臨床科室：負(fù)責(zé)本科室出院病歷的整理、核對、裝訂及向病案管理部門提交歸檔。病案管理部門：負(fù)責(zé)出院病歷的接收、審核、編碼、存儲及提供借閱服務(wù)。醫(yī)院質(zhì)量控制部門：負(fù)責(zé)對出院病歷歸檔工作進(jìn)行定期檢查和質(zhì)量監(jiān)督。

二、出院病歷整理要求1.病歷排序出院病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序進(jìn)行整理，一般順序為：住院病案首頁、出院記錄、入院記錄、病程記錄（包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等）、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單（包括檢驗報告、檢查報告、病理報告等）、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料（如X光、CT、MRI等）、特殊檢查（治療）同意書、會診邀請函、病理檢查申請單、輸血治療知情同意書、輸血記錄單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、臨時醫(yī)囑執(zhí)行單、住院費用清單、其他醫(yī)療文件。若有電子病歷系統(tǒng)，應(yīng)以紙質(zhì)病歷與電子病歷一致為原則進(jìn)行排序整理，電子病歷的排序應(yīng)與紙質(zhì)病歷的順序相對應(yīng)。2.病歷內(nèi)容完整性檢查檢查病歷各項內(nèi)容是否齊全，包括患者基本信息、診療經(jīng)過、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、護(hù)理記錄等。如有缺失，應(yīng)及時與相關(guān)科室或人員核實補充。核實病歷中各項記錄的時間是否連續(xù)、準(zhǔn)確，簽名是否完整、清晰。3.病歷書寫質(zhì)量檢查按照病歷書寫規(guī)范要求，檢查病歷書寫是否規(guī)范、工整，字跡是否清晰可辨。檢查病歷內(nèi)容是否符合醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語要求，診斷是否明確，治療措施是否合理，病情觀察及處理記錄是否及時、準(zhǔn)確。

三、出院病歷核對要求1.科室內(nèi)部核對病歷整理完成后，由科室負(fù)責(zé)醫(yī)師進(jìn)行初步核對，重點核對病歷內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性及書寫質(zhì)量。如有問題，及時進(jìn)行修改補充。科室護(hù)士長負(fù)責(zé)對護(hù)理相關(guān)記錄進(jìn)行核對，確保護(hù)理記錄準(zhǔn)確無誤。2.科室間交叉核對涉及多科室協(xié)作治療的患者病歷，相關(guān)科室應(yīng)進(jìn)行交叉核對。例如，手術(shù)科室與麻醉科、手術(shù)室之間，對手術(shù)相關(guān)記錄進(jìn)行核對；輸血科室與臨床科室對輸血相關(guān)記錄進(jìn)行核對等。確保各科室記錄一致，避免出現(xiàn)矛盾或遺漏。3.病案管理部門審核前核對在向病案管理部門提交歸檔前，科室應(yīng)再次組織全面核對。核對人員包括科室主任、負(fù)責(zé)醫(yī)師、護(hù)士長等，確保病歷質(zhì)量符合要求。

四、出院病歷裝訂要求1.裝訂順序按照病歷排序順序依次裝訂，一般采用左側(cè)裝訂，確保裝訂牢固、整齊。對于頁數(shù)較多的病歷，可采用分冊裝訂，但應(yīng)在每冊首頁注明分冊序號及總冊數(shù)。2.裝訂規(guī)格病歷裝訂應(yīng)使用統(tǒng)一規(guī)格的裝訂材料，如裝訂夾或線繩。裝訂厚度適中，以方便翻閱和保存為宜，一般不超過2cm。裝訂時應(yīng)注意避免將病歷內(nèi)容遮擋或損壞，保持病歷頁面的完整性和平整度。

五、出院病歷歸檔流程1.提交申請臨床科室在患者出院后，由科室負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫《出院病歷歸檔申請表》，注明患者姓名、住院號、出院日期等信息，并簽字確認(rèn)。申請表應(yīng)一式兩份，一份科室留存，一份交病案管理部門。2.病案管理部門接收病案管理部門指定專人負(fù)責(zé)接收出院病歷。接收時，核對《出院病歷歸檔申請表》與病歷信息是否一致，檢查病歷整理、核對、裝訂情況。如發(fā)現(xiàn)病歷存在問題，應(yīng)及時與臨床科室溝通，退回病歷要求其補充完善后重新提交。3.審核與編碼接收后的病歷由病案管理部門審核人員按照病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括病歷書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、診斷準(zhǔn)確性等。審核通過的病歷進(jìn)行疾病分類編碼和手術(shù)操作編碼。編碼人員應(yīng)依據(jù)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD）及相關(guān)手術(shù)操作分類標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確編碼，確保編碼的準(zhǔn)確性和一致性。4.存儲歸檔完成審核與編碼后的病歷，按照規(guī)定的存儲方式進(jìn)行歸檔。目前一般采用電子病歷系統(tǒng)存儲與紙質(zhì)病歷歸檔相結(jié)合的方式。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在專門的病案庫房，按照一定的分類方法進(jìn)行排列上架，便于查找和管理。同時，建立病案索引系統(tǒng)，方便快速檢索病歷信息。電子病歷應(yīng)進(jìn)行備份存儲，確保數(shù)據(jù)安全可靠。備份介質(zhì)可選用磁帶、光盤或磁盤陣列等，并定期進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)測試，防止數(shù)據(jù)丟失。

六、出院病歷歸檔時間要求1.原則上，臨床科室應(yīng)在患者出院后[X]個工作日內(nèi)完成病歷的整理、核對、裝訂工作，并提交病案管理部門歸檔。2.對于病情復(fù)雜、涉及多科室會診或存在醫(yī)療糾紛等特殊情況的病歷，科室應(yīng)在出院后及時與病案管理部門溝通，確定合理的歸檔時間，但最長不得超過出院后[X]個工作日。

七、出院病歷借閱與復(fù)印管理1.借閱管理因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱出院病歷的，應(yīng)填寫《病歷借閱申請表》，注明借閱目的、借閱期限、借閱人等信息，并經(jīng)所在科室主任簽字同意。申請表交病案管理部門審批。病案管理部門根據(jù)申請內(nèi)容進(jìn)行審核，批準(zhǔn)后按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不得超過[X]個工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人應(yīng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、污損、拆散或丟失。借閱期滿后，應(yīng)按時歸還病歷。2.復(fù)印管理患者或其代理人、保險機構(gòu)等因需要復(fù)印病歷資料的，應(yīng)填寫《病歷復(fù)印申請表》，注明復(fù)印內(nèi)容、申請人身份等信息，并提供有效身份證件。病案管理部門對申請進(jìn)行審核，確認(rèn)申請人身份及復(fù)印范圍后，按照規(guī)定為其復(fù)印病歷。復(fù)印的病歷資料應(yīng)加蓋病案管理專用章。對于涉及患者隱私或醫(yī)療保密信息的內(nèi)容，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行處理，不得隨意復(fù)印提供。

八、出院病歷質(zhì)量監(jiān)控與考核1.質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)院質(zhì)量控制部門定期對出院病歷歸檔工作進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷整理質(zhì)量、書寫規(guī)范、歸檔及時性等。采用隨機抽樣的方式抽取出院病歷進(jìn)行檢查，每月至少檢查[X]份病歷。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給臨床科室，并跟蹤整改情況。2.考核指標(biāo)制定出院病歷歸檔工作考核指標(biāo)，如病歷歸檔及時率、病歷質(zhì)量合格率等。病歷歸檔及時率=（按時歸檔病歷份數(shù)÷應(yīng)歸檔病歷份數(shù)）×100%病歷質(zhì)量合格率=（合格病歷份數(shù)÷抽檢病歷份數(shù)）×100%3.考核結(jié)果應(yīng)用將出院病歷歸檔工作考核結(jié)果納入科室績效考核體系。對病歷歸檔及時、質(zhì)量優(yōu)秀的科室給予獎勵；對未達(dá)到考核指標(biāo)要求的科室進(jìn)行通報批評，并要求限期整改。連續(xù)多次出現(xiàn)病歷歸檔問題的科室，醫(yī)院將采取進(jìn)一步的管理措施，如減少科室出院病歷歸檔量、組織專項培訓(xùn)等，直至病歷質(zhì)量得到有效提升。

九、附則1.