院感管理制度?一、總則1.目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院管理要求，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政后勤人員等，以及在醫(yī)院內(nèi)接受診療服務(wù)的患者和陪住人員。3.職責(zé)分工-醫(yī)院感染管理委員會：負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理政策、規(guī)劃和制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。-醫(yī)院感染管理部門：具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作，包括監(jiān)測、監(jiān)督、培訓(xùn)、指導(dǎo)、消毒隔離、抗菌藥物合理使用等工作的組織實(shí)施和質(zhì)量控制。-臨床科室：科室主任是醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的組織實(shí)施，督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)制度和操作規(guī)程。-醫(yī)務(wù)人員：嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)制度，執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等，做好醫(yī)院感染的預(yù)防和控制工作。-患者及陪住人員：遵守醫(yī)院規(guī)章制度，配合醫(yī)院做好醫(yī)院感染防控工作，如接受醫(yī)院的健康宣教，正確佩戴口罩、保持手衛(wèi)生等。

二、醫(yī)院感染監(jiān)測1.監(jiān)測方法-綜合性監(jiān)測：對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行全面、系統(tǒng)、連續(xù)的監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測等。-目標(biāo)性監(jiān)測：針對醫(yī)院感染的重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群和高危險因素開展的監(jiān)測，如重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、手術(shù)室、血液透析室等重點(diǎn)科室的監(jiān)測。2.監(jiān)測指標(biāo)-醫(yī)院感染發(fā)病率：一定時期內(nèi)住院患者中發(fā)生醫(yī)院感染新病例數(shù)與同期住院患者總數(shù)的比例。-醫(yī)院感染患病率：在特定時間點(diǎn)，實(shí)際存在醫(yī)院感染病例數(shù)與同期住院患者總數(shù)的比例。-醫(yī)院感染漏報率：醫(yī)院感染漏報病例數(shù)與已報病例數(shù)的比例。-環(huán)境衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)：如空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌菌落總數(shù)等。-消毒滅菌效果指標(biāo)：如使用中的消毒劑、滅菌劑的有效濃度，消毒滅菌物品的滅菌合格率等。3.監(jiān)測流程-病例報告：臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)在24小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，報送醫(yī)院感染管理部門。-調(diào)查核實(shí)：醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，包括病例的基本情況、感染部位、感染時間、感染危險因素等，并填寫《醫(yī)院感染病例調(diào)查表》。-資料分析：醫(yī)院感染管理部門定期對監(jiān)測資料進(jìn)行整理、分析，總結(jié)醫(yī)院感染的發(fā)生情況、分布特點(diǎn)、危險因素等，為制定防控措施提供依據(jù)。-反饋與干預(yù)：將監(jiān)測結(jié)果及時反饋給相關(guān)科室和部門，針對存在的問題提出改進(jìn)措施，并跟蹤干預(yù)效果。

三、消毒隔離1.消毒滅菌原則-根據(jù)物品的性能及病原體的特性，選擇合適的消毒滅菌方法。-嚴(yán)格遵守消毒滅菌操作規(guī)程，確保消毒滅菌效果。-進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。2.消毒方法-物理消毒法：包括熱力消毒滅菌、紫外線消毒、微波消毒、等離子體消毒等。-化學(xué)消毒法：根據(jù)消毒對象和目的，選擇合適的化學(xué)消毒劑，如含氯消毒劑、過氧乙酸、戊二醛、碘伏等。3.隔離措施-標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：認(rèn)定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡、污染，是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。包括洗手、戴手套、戴口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩、穿隔離衣等。-接觸隔離：適用于經(jīng)接觸傳播的疾病，如多重耐藥菌感染、皮膚感染等。在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采取以下隔離措施：-患者應(yīng)安置在單人病房，條件有限時可將同種病原體感染的患者安置在同一病房。-減少不必要的人員出入，限制探視人員。-醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等時應(yīng)戴手套，脫手套后立即洗手。-對患者的診療器械、物品應(yīng)專人專用，用后應(yīng)及時進(jìn)行消毒處理。-空氣隔離：適用于經(jīng)空氣傳播的疾病，如肺結(jié)核、麻疹、水痘等。在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采取以下隔離措施：-患者應(yīng)安置在負(fù)壓病房，病室的門窗應(yīng)關(guān)閉，保持負(fù)壓通風(fēng)。-醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病室應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩、穿隔離衣。-限制探視人員，探視者應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩。-飛沫隔離：適用于經(jīng)飛沫傳播的疾病，如流感、流腦、百日咳等。在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采取以下隔離措施：-患者應(yīng)安置在單人病房，條件有限時可將同種病原體感染的患者安置在同一病房。-減少不必要的人員出入，限制探視人員，探視者應(yīng)戴外科口罩。-醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，近距離接觸患者時應(yīng)戴外科口罩。4.重點(diǎn)部門消毒隔離要求-手術(shù)室-嚴(yán)格遵守手術(shù)室消毒滅菌制度，定期對手術(shù)間進(jìn)行清潔、消毒和空氣凈化。-手術(shù)器械、物品應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行清洗、消毒、滅菌，確保滅菌效果。-手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，戴無菌手套、口罩、帽子，穿無菌手術(shù)衣。-手術(shù)切口應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行外科手術(shù)切口感染預(yù)防與控制措施。-重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）-保持病房清潔、整齊、通風(fēng)良好，定期進(jìn)行空氣消毒和物體表面清潔消毒。-嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑。-加強(qiáng)對各種醫(yī)療設(shè)備、儀器的消毒管理，定期進(jìn)行清潔、消毒和維護(hù)。-對氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等侵入性操作，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。-新生兒病房-保持病房溫暖、清潔、安靜，定期進(jìn)行空氣消毒和物體表面清潔消毒。-嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，醫(yī)護(hù)人員接觸新生兒前后應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑。-加強(qiáng)對新生兒用品、器具的消毒管理，如奶瓶、奶嘴、嬰兒床等應(yīng)定期消毒。-對新生兒進(jìn)行護(hù)理操作時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，預(yù)防新生兒感染。-血液透析室-保持透析室清潔、衛(wèi)生，定期進(jìn)行空氣消毒和物體表面清潔消毒。-嚴(yán)格執(zhí)行透析液和透析用水的質(zhì)量監(jiān)測制度，確保透析液和透析用水符合標(biāo)準(zhǔn)。-加強(qiáng)對透析設(shè)備、器具的消毒管理，定期進(jìn)行清潔、消毒和維護(hù)。-對透析患者的血管通路應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，預(yù)防血管通路相關(guān)感染。-口腔科-保持診療區(qū)域清潔、衛(wèi)生，定期進(jìn)行空氣消毒和物體表面清潔消毒。-嚴(yán)格執(zhí)行口腔器械消毒滅菌制度，對口腔器械進(jìn)行一人一用一消毒或滅菌。-醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行口腔診療操作時應(yīng)戴口罩、帽子、手套，必要時戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩。-加強(qiáng)對口腔科診療用水的消毒管理，定期進(jìn)行水質(zhì)監(jiān)測。

四、醫(yī)療廢物管理1.分類收集-根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類。-醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，嚴(yán)禁混合收集。-盛裝醫(yī)療廢物的容器應(yīng)符合要求，并有明顯的警示標(biāo)識。2.暫存與交接-醫(yī)療廢物應(yīng)在科室暫存時間不得超過24小時，及時交由醫(yī)院醫(yī)療廢物管理部門統(tǒng)一收集、轉(zhuǎn)運(yùn)。-醫(yī)院醫(yī)療廢物管理部門應(yīng)設(shè)置專門的醫(yī)療廢物暫存處，暫存處應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動區(qū)，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及預(yù)防兒童接觸等安全措施。-醫(yī)療廢物管理部門應(yīng)與有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位簽訂合同，定期將醫(yī)療廢物交由處置單位進(jìn)行無害化處理，并做好交接記錄。3.登記與檔案管理-醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療廢物登記制度，記錄醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接時間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。-醫(yī)療廢物登記資料應(yīng)保存3年以上。-醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療廢物管理檔案，包括醫(yī)療廢物管理制度、操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案、培訓(xùn)記錄、監(jiān)測記錄、交接記錄等，檔案資料應(yīng)保存完整。

五、抗菌藥物合理使用1.基本原則-診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物：根據(jù)患者的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染后，在留取標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查后，方可根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用合適的抗菌藥物。-盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物：抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物的敏感性，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)（以下簡稱藥敏）的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。-按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥：各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動力學(xué)（吸收、分布、代謝和排出過程）特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物。-抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂：根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。2.分級管理-非限制使用級抗菌藥物：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。-限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用的抗菌藥物。-特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。3.使用管理-開具處方：醫(yī)師應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)診斷、病情和藥物特點(diǎn)，合理開具抗菌藥物處方。-分級審批：限制使用級抗菌藥物由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方；特殊使用級抗菌藥物須經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方。緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但僅限于1天用量，并應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄用藥原因和救治過程。-藥學(xué)部門：藥學(xué)部門應(yīng)定期對醫(yī)院抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，向臨床科室通報不合理用藥情況，協(xié)助臨床醫(yī)師提高合理用藥水平。同時，應(yīng)加強(qiáng)對抗菌藥物的采購、儲存、調(diào)配管理，確?？咕幬锏馁|(zhì)量和供應(yīng)。-監(jiān)督檢查：醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對醫(yī)院抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，并跟蹤整改效果。對不合理使用抗菌藥物的行為，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

六、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)1.防護(hù)用品配備-根據(jù)不同的工作崗位和風(fēng)險程度，為醫(yī)務(wù)人員配備相應(yīng)的防護(hù)用品，如工作服、工作帽、口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、隔離衣等。-防護(hù)用品應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查和更換。2.職業(yè)暴露預(yù)防-標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理操作過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，做好個人防護(hù)。-銳器傷預(yù)防：-減少銳器使用，盡量使用具有安全裝置的醫(yī)療器械。-正確處理使用后的銳器，嚴(yán)禁用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器，應(yīng)將銳器放入銳器盒內(nèi)，密閉后按照醫(yī)療廢物進(jìn)行處理。-加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高其安全意識和操作技能，避免銳器傷的發(fā)生。-血液、體液暴露預(yù)防：-接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等時，應(yīng)戴手套、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩、穿隔離衣等。-如發(fā)生血液、體液暴露，應(yīng)立即用流動水沖洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜，及時上報醫(yī)院感染管理部門，并進(jìn)行相應(yīng)的處理和監(jiān)測。3.職業(yè)暴露后的處理-局部處理：立即用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。如有傷口，應(yīng)在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。-報告與登記：發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即報告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理部門，填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》，詳細(xì)記錄暴露時間、地點(diǎn)、方式、暴露源種類、處理措施等。-評估與監(jiān)測：醫(yī)院感染管理部門應(yīng)及時對職業(yè)暴露情況進(jìn)行評估，根據(jù)暴露源的種類、暴露級別等，確定是否需要進(jìn)行相應(yīng)的檢測和預(yù)防性用藥。對暴露者進(jìn)行定期隨訪和監(jiān)測，觀察是否發(fā)生感染等情況。

七、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃-醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和醫(yī)務(wù)人員的需求，制定年度醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式等。-培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)涵蓋醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、規(guī)章制度、監(jiān)測方法、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物合理使用、職業(yè)防護(hù)等方面的知識和技能。2.培訓(xùn)內(nèi)容-法律法規(guī)：國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、部門規(guī)章和規(guī)范性文件等。-醫(yī)院感染防控知識：醫(yī)院感染的概念、傳播途徑、預(yù)防措施、診斷標(biāo)準(zhǔn)等。-消毒隔離技術(shù)：各種消毒滅菌方法的原理、操作要點(diǎn)、注意事項(xiàng)等。-醫(yī)療廢物管理：醫(yī)療廢物的分類、收集、暫存、交接、處置等要求。-抗菌藥物合理使用：抗菌藥物的作用機(jī)制、臨床應(yīng)用原則、分級管理等知識。-職業(yè)防護(hù)：醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的預(yù)防、處理及自我防護(hù)知識和技能。3.培訓(xùn)方式-集中培訓(xùn)：定期組織全院性的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)具有針對性和實(shí)用性。-科室培訓(xùn)：各臨床科室應(yīng)根據(jù)本科室的特點(diǎn)和需求，定期組織科室內(nèi)部培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容可結(jié)合本科室常見的醫(yī)院感染問題進(jìn)行講解和討論。-網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，提供醫(yī)院感染管理相關(guān)的學(xué)習(xí)資料和在線課程，方便醫(yī)務(wù)人員隨時進(jìn)行學(xué)習(xí)。-現(xiàn)場指導(dǎo)：醫(yī)院感染管理部門的人員應(yīng)定期深入臨床科室，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)和答疑，及時發(fā)現(xiàn)和解決科室在醫(yī)院感染管理工作中存在的問題。4.教育對象-新入職人員：對新入職的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，使其了解醫(yī)院感染防控的重要性和基本要求。-在職醫(yī)務(wù)人員：定期對在職醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識和技能的更新培訓(xùn)，提高其醫(yī)院感染防控水平。-實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員：對實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識的培訓(xùn)，使其熟悉醫(yī)院感染防控的各項(xiàng)制度和操作規(guī)程。-患者及陪住人員：對患者及陪住人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識的宣傳教育，提高其自我防護(hù)意識和能力。

八、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查-醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對醫(yī)院各科室、部門的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況、消毒隔離措施的落實(shí)情況、醫(yī)療廢物管理情況、抗菌藥物合