ICU醫(yī)院感染管理制度?一、總則1.目的本制度旨在加強重癥醫(yī)學科（ICU）醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。2.適用范圍適用于醫(yī)院ICU的醫(yī)院感染管理工作，包括ICU病房、相關醫(yī)療設備及工作人員。3.依據(jù)依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》、《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》、《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》等相關法律法規(guī)和規(guī)范制定本制度。

二、組織管理1.醫(yī)院感染管理小組組成：由ICU主任擔任組長，護士長擔任副組長，醫(yī)生、護士為成員。職責負責制定ICU醫(yī)院感染管理工作計劃和制度，并組織實施。定期對ICU醫(yī)院感染管理工作進行檢查、評估和總結，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。組織醫(yī)院感染知識培訓，提高醫(yī)護人員醫(yī)院感染防控意識和技能。負責醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、報告和分析，采取有效措施控制感染的傳播。協(xié)調(diào)與醫(yī)院其他科室及部門的關系，共同做好醫(yī)院感染防控工作。2.醫(yī)護人員職責醫(yī)生職責嚴格遵守無菌操作規(guī)程，執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，減少交叉感染。掌握醫(yī)院感染診斷標準，及時發(fā)現(xiàn)和報告醫(yī)院感染病例。合理使用抗菌藥物，根據(jù)藥敏試驗結果選擇合適的抗菌藥物，避免濫用。協(xié)助醫(yī)院感染管理小組開展工作，參與醫(yī)院感染防控措施的制定和實施。護士職責認真執(zhí)行消毒隔離制度，做好病房環(huán)境、醫(yī)療器械和物品的清潔消毒工作。嚴格執(zhí)行無菌技術操作，確保各項護理操作符合無菌要求。觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的早期跡象，并報告醫(yī)生。協(xié)助患者做好個人衛(wèi)生，指導患者正確咳嗽、咳痰，防止呼吸道感染。配合醫(yī)院感染管理小組進行醫(yī)院感染監(jiān)測和調(diào)查工作。

三、醫(yī)院感染預防與控制措施

（一）病房環(huán)境管理1.布局要求ICU應布局合理，分治療區(qū)和輔助區(qū)，治療區(qū)包括病室、處置室、搶救室等，輔助區(qū)包括護士站、醫(yī)生辦公室、儲物間、污物間等。病室應保持安靜、整潔、通風良好，溫度控制在2224℃，濕度控制在50%60%。2.清潔消毒每日對病房進行濕式清掃，地面無污垢、無血跡，床頭柜、治療車等表面清潔、無灰塵。定期對病房的天花板、墻壁、門窗等進行清潔，保持清潔衛(wèi)生。對患者的床單、被套、枕套等織物應定期更換，被血液、體液污染時應及時更換。病房的空氣消毒可采用空氣凈化設備或紫外線消毒等方法?？諝鈨艋O備應定期維護和檢測，確保其正常運行。紫外線消毒應按照《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》的要求進行，每天定時消毒，記錄消毒時間和強度。病房的物體表面、地面等應定期進行消毒，可選用含氯消毒劑等進行擦拭消毒。消毒劑的濃度和作用時間應符合要求，消毒后用清水擦拭干凈，防止殘留消毒劑對患者造成傷害。每周對病房進行一次徹底的清潔消毒，包括對醫(yī)療設備、儀器等進行擦拭消毒。3.通風換氣保持病房良好的通風換氣，每日通風23次，每次通風時間不少于30分鐘。如使用空調(diào)系統(tǒng)，應定期對空調(diào)系統(tǒng)進行清洗和消毒，防止空氣傳播性疾病的發(fā)生。

（二）人員管理1.工作人員管理進入ICU的工作人員應嚴格遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，穿戴工作服、工作帽、口罩、鞋套等。工作人員應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者的血液、體液、分泌物等后，應及時洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。工作人員每年應進行醫(yī)院感染相關知識培訓，培訓內(nèi)容包括醫(yī)院感染防控法律法規(guī)、醫(yī)院感染診斷標準、消毒隔離技術、抗菌藥物合理使用等，培訓后應進行考核，合格后方可上崗。限制探視人員進入ICU，探視人員應遵守醫(yī)院的規(guī)定，穿戴探視服、口罩、鞋套等，在探視時間內(nèi)進行探視，探視時間不宜過長。探視人員與患者接觸前后應洗手或進行手消毒。2.患者管理對ICU患者進行分類安置，感染患者與非感染患者應分開安置，特殊感染患者應單間隔離。對患者進行醫(yī)院感染知識宣傳教育，指導患者正確咳嗽、咳痰、洗手等，提高患者的自我防護意識。對留置各種導管的患者，應加強導管護理，保持導管通暢，定期更換導管及敷料，防止導管相關感染的發(fā)生。

（三）無菌技術操作1.嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程在進行各項醫(yī)療操作時，如中心靜脈置管、氣管插管、導尿、換藥等，應嚴格遵守無菌技術操作原則，確保操作過程無污染。操作前應認真洗手、戴口罩、帽子，檢查無菌物品的有效期和質(zhì)量，如發(fā)現(xiàn)無菌物品過期、潮濕、破損等，不得使用。操作時應在清潔、干燥、寬敞的環(huán)境中進行，避免在人員流動頻繁、灰塵較多的區(qū)域操作。無菌物品應放置在無菌容器或無菌包內(nèi)，使用時應按照無菌原則取用，用后及時放回原處。一套無菌物品只能供一位患者使用，防止交叉感染。2.加強侵入性操作管理嚴格掌握侵入性操作的適應證，盡量減少不必要的侵入性操作。對進行侵入性操作的患者，應加強觀察，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。侵入性操作后應密切觀察穿刺部位有無紅腫、滲血、滲液等情況，如有異常應及時處理，并做好記錄。

（四）醫(yī)療廢物管理1.分類收集醫(yī)療廢物應分類收集，分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物五類。感染性廢物應使用黃色垃圾袋收集，病理性廢物應使用黃色醫(yī)療廢物專用容器收集，損傷性廢物應使用利器盒收集，藥物性廢物和化學性廢物應根據(jù)其性質(zhì)分別收集。嚴禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾中。2.登記與交接醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室應建立醫(yī)療廢物登記本，詳細記錄醫(yī)療廢物的種類、數(shù)量、重量、交接時間、去向等信息。醫(yī)療廢物收集后，應及時與醫(yī)院醫(yī)療廢物處置部門進行交接，雙方簽字確認。3.處置要求醫(yī)院醫(yī)療廢物處置部門應按照國家有關規(guī)定對醫(yī)療廢物進行集中處置，嚴禁自行處理。醫(yī)療廢物的處置應符合環(huán)保要求，防止對環(huán)境造成污染。

（五）抗菌藥物管理1.合理使用原則根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗結果，合理選用抗菌藥物。嚴格掌握抗菌藥物的適應證和禁忌證，避免濫用。按照抗菌藥物分級管理原則，嚴格控制特殊使用級抗菌藥物的使用。2.使用管理醫(yī)生在開具抗菌藥物醫(yī)囑時，應詳細填寫患者的基本信息、診斷、用藥指征、用藥品種、劑量、療程等內(nèi)容。藥師應嚴格審核抗菌藥物醫(yī)囑，對不合理用藥情況及時與醫(yī)生溝通并進行調(diào)整。醫(yī)院感染管理部門應定期對ICU抗菌藥物使用情況進行監(jiān)測和分析，對抗菌藥物使用不合理的科室和個人進行通報批評，并督促整改。3.預防用藥管理嚴格掌握預防使用抗菌藥物的指征，僅限于清潔污染手術和污染手術，預防用藥時間應嚴格控制在規(guī)定范圍內(nèi)。對有預防使用抗菌藥物指征的手術患者，應在術前0.52小時內(nèi)或麻醉誘導期給予合理的抗菌藥物，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。

四、醫(yī)院感染監(jiān)測1.監(jiān)測人員與職責由ICU醫(yī)生和護士組成醫(yī)院感染監(jiān)測小組，負責本科室醫(yī)院感染的日常監(jiān)測工作。監(jiān)測人員應熟悉醫(yī)院感染監(jiān)測方法和流程，認真做好監(jiān)測數(shù)據(jù)的收集、整理和分析工作。2.監(jiān)測內(nèi)容醫(yī)院感染病例監(jiān)測監(jiān)測ICU患者醫(yī)院感染的發(fā)生情況，包括感染部位、感染病原體、感染時間等。及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，按照醫(yī)院感染診斷標準進行診斷，并在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理部門。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測定期對ICU病房的空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、使用中的消毒劑等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。空氣監(jiān)測每月一次，物體表面和醫(yī)務人員手監(jiān)測每周一次，使用中的消毒劑監(jiān)測每季度一次。監(jiān)測結果應符合《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》等相關標準的要求，如不符合要求，應及時分析原因并采取整改措施。抗菌藥物使用監(jiān)測定期對ICU抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)測，包括抗菌藥物的使用品種、劑量、療程、使用率、使用強度等。每月對ICU抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計分析，對抗菌藥物使用不合理的情況進行及時干預。3.監(jiān)測資料分析與反饋監(jiān)測小組應定期對監(jiān)測資料進行分析，總結醫(yī)院感染發(fā)生的規(guī)律和特點，查找醫(yī)院感染的危險因素。將監(jiān)測結果及時反饋給科室醫(yī)護人員，針對存在的問題提出改進措施和建議，督促科室落實整改。每季度對醫(yī)院感染監(jiān)測情況進行總結分析，向醫(yī)院感染管理委員會匯報，并提出下一步工作建議。

五、醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置1.報告流程當ICU發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，科室負責人應立即向醫(yī)院感染管理部門報告，并同時報告醫(yī)院主管領導。醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應立即組織人員進行調(diào)查核實，并在2小時內(nèi)向當?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構報告。2.處置措施醫(yī)院感染管理部門接到醫(yī)院感染暴發(fā)報告后，應立即啟動醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案，組織相關專家進行調(diào)查分析，查找感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。對感染患者進行隔離治療，對密切接觸者進行醫(yī)學觀察，防止感染的進一步傳播。對病房環(huán)境、醫(yī)療器械、物品等進行徹底的清潔消毒，對可能被污染的物品進行封存、送檢。對醫(yī)院感染暴發(fā)的原因進行調(diào)查分析，總結經(jīng)驗教訓，制定改進措施，防止類似事件再次發(fā)生。3.后期評估醫(yī)院感染暴發(fā)處置結束后，應對處置效果進行評估，評估內(nèi)容包括感染控制措施的有效性、患者的轉歸情況、醫(yī)院感染發(fā)生率的變化等。根據(jù)評估結果，總結經(jīng)驗教訓，對醫(yī)院感染管理工作進行持續(xù)改進。

六、培訓與教育1.培訓計劃醫(yī)院感染管理部門應制定ICU醫(yī)院感染培訓計劃，定期組織醫(yī)護人員進行培訓。培訓內(nèi)容包括醫(yī)院感染防控法律法規(guī)、醫(yī)院感染診斷標準、消毒隔離技術、抗菌藥物合理使用、職業(yè)暴露防護等。培訓方式可采用集中授課、現(xiàn)場演示、案例分析等多種形式，提高培訓效果。2.培訓實施按照培訓計劃組織實施培訓，確保培訓時間、培訓內(nèi)容和培訓人員的落實。培訓后應進行考核，考核方式可采用理論考試、操作考核等，考核成績應記錄在案。對考核不合格的人員應進行補考或再次培訓，直至考核合格。3.教育宣傳加強對ICU醫(yī)護人員和患者及家屬的醫(yī)院感染知識教育宣傳。定期組織醫(yī)院感染防控知識講座和宣傳活動，提高醫(yī)護人員和患者及家屬的醫(yī)院感染防控意識和自我保護能力。在病房內(nèi)張貼醫(yī)院感染防控宣傳標語和海報，發(fā)放宣傳資料，營造良好的醫(yī)院感染防控氛圍。

七、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理部門應定期對ICU醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括病房環(huán)境管理、人員管理、無菌技術操作、醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物管理、醫(yī)院感染監(jiān)測等。監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場查看、查閱資料、詢問醫(yī)護人員等方式進行，對發(fā)現(xiàn)的問題應及時下達整改通知書，督促科室限期整改。2.考核評價醫(yī)院應建立ICU醫(yī)院感染管理考核評價制度，定期對科室醫(yī)院感染管理工作進行考核評價?？己嗽u價內(nèi)容包括醫(yī)院感染