ICU抗菌藥物使用管理實(shí)施細(xì)則?一、總則1.目的規(guī)范重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）抗菌藥物的使用，提高抗菌藥物治療的有效性、安全性，減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生，保障患者醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.適用范圍本細(xì)則適用于ICU全體醫(yī)護(hù)人員及在ICU接受治療的患者。3.依據(jù)依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件制定本細(xì)則。

二、組織管理1.抗菌藥物管理小組成立以ICU主任為組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及各醫(yī)療小組組長(zhǎng)為成員的抗菌藥物管理小組。負(fù)責(zé)制定和修訂ICU抗菌藥物使用管理制度和實(shí)施細(xì)則；定期組織抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)和考核；對(duì)ICU抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估和干預(yù)。2.職責(zé)分工ICU主任：全面負(fù)責(zé)ICU抗菌藥物使用管理工作，對(duì)重大問(wèn)題進(jìn)行決策。護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)監(jiān)督護(hù)理人員抗菌藥物使用的執(zhí)行情況，協(xié)助醫(yī)生做好抗菌藥物的合理使用。醫(yī)療小組組長(zhǎng)：負(fù)責(zé)本小組患者抗菌藥物使用的評(píng)估、指導(dǎo)和審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不合理用藥情況。管床醫(yī)生：負(fù)責(zé)根據(jù)患者病情合理選用抗菌藥物，制定個(gè)體化的治療方案，準(zhǔn)確記錄用藥情況，并觀察藥物療效和不良反應(yīng)。藥師：定期對(duì)ICU抗菌藥物使用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，為臨床合理用藥提供藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)支持，參與臨床藥物治療方案的制定和調(diào)整。

三、抗菌藥物使用原則1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，綜合判斷是否需要使用抗菌藥物。只有確診為細(xì)菌感染或高度懷疑細(xì)菌感染時(shí)，才有指征使用抗菌藥物。對(duì)于病毒感染、支原體感染等非細(xì)菌感染性疾病，不應(yīng)使用抗菌藥物。2.合理選用藥物根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用針對(duì)性強(qiáng)、安全有效、價(jià)格合理的抗菌藥物。在未獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果前，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物，但應(yīng)覆蓋可能的病原菌。避免無(wú)指征聯(lián)合使用抗菌藥物。聯(lián)合使用抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，僅限于病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染、單一抗菌藥物不能控制的混合感染、需長(zhǎng)程治療且病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染等情況。3.正確的給藥方法根據(jù)抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)，選擇合適的給藥途徑、劑量和療程。對(duì)于輕、中度感染患者，盡量選用口服給藥方式；對(duì)于重癥感染患者，應(yīng)采用靜脈給藥方式。靜脈給藥時(shí)應(yīng)注意藥物的配制方法和輸注速度，避免不良反應(yīng)的發(fā)生?？咕幬锆煶虘?yīng)根據(jù)感染類(lèi)型、病情嚴(yán)重程度、病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果等因素綜合確定，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)。特殊情況需延長(zhǎng)療程的，應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)說(shuō)明理由。4.注意不良反應(yīng)密切觀察患者使用抗菌藥物后的不良反應(yīng)，及時(shí)處理。對(duì)于嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并采取相應(yīng)的救治措施。同時(shí)，應(yīng)做好患者及家屬的溝通解釋工作。

四、抗菌藥物使用流程1.用藥申請(qǐng)管床醫(yī)生根據(jù)患者病情，填寫(xiě)抗菌藥物使用申請(qǐng)單，詳細(xì)注明患者基本信息、臨床診斷、感染部位、可能的病原菌及擬選用的抗菌藥物名稱、劑量、用法、療程等內(nèi)容。申請(qǐng)單經(jīng)醫(yī)療小組組長(zhǎng)審核簽字后，提交給上級(jí)醫(yī)生審批。2.上級(jí)醫(yī)生審批上級(jí)醫(yī)生接到申請(qǐng)單后，應(yīng)認(rèn)真查閱患者病歷資料，評(píng)估病情，對(duì)申請(qǐng)使用的抗菌藥物進(jìn)行審核。對(duì)于病情較輕、診斷明確、有明確抗菌藥物使用指征的申請(qǐng)，可直接批準(zhǔn)；對(duì)于病情復(fù)雜、診斷不明確或抗菌藥物使用存在疑問(wèn)的申請(qǐng)，應(yīng)組織科室討論，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家會(huì)診，根據(jù)討論結(jié)果或會(huì)診意見(jiàn)決定是否批準(zhǔn)使用抗菌藥物。3.醫(yī)囑開(kāi)具經(jīng)上級(jí)醫(yī)生批準(zhǔn)后，管床醫(yī)生方可開(kāi)具抗菌藥物醫(yī)囑。醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，包括藥物名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間等內(nèi)容。同時(shí)，應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記錄使用抗菌藥物的理由、選用藥物的依據(jù)及預(yù)期療效等。4.藥學(xué)審核藥師接到抗菌藥物醫(yī)囑后，應(yīng)按照《處方管理辦法》及相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括患者基本信息、診斷、用藥指征、藥物選擇、劑量、用法、療程、配伍禁忌等。對(duì)于不合理的醫(yī)囑，藥師應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，提出修改建議，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥師意見(jiàn)進(jìn)行調(diào)整。5.用藥執(zhí)行護(hù)士接到抗菌藥物醫(yī)囑后，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者信息、藥物名稱、劑量、用法等，嚴(yán)格按照醫(yī)囑準(zhǔn)確執(zhí)行給藥操作。在給藥過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，如有異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。同時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確記錄給藥時(shí)間、劑量、患者反應(yīng)等信息。6.用藥監(jiān)測(cè)與評(píng)估管床醫(yī)生應(yīng)密切觀察患者使用抗菌藥物后的病情變化，包括體溫、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，評(píng)估藥物療效。如用藥后病情無(wú)改善或出現(xiàn)病情加重等情況，應(yīng)及時(shí)分析原因，調(diào)整治療方案?？咕幬锕芾硇〗M定期對(duì)ICU抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估，包括抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、細(xì)菌耐藥率、不良反應(yīng)發(fā)生率等指標(biāo)。通過(guò)數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，并采取針對(duì)性的干預(yù)措施，持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物使用管理工作。

五、特殊使用級(jí)抗菌藥物管理1.定義特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。2.使用審批特殊使用級(jí)抗菌藥物須經(jīng)具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)生開(kāi)具。管床醫(yī)生如需使用特殊使用級(jí)抗菌藥物，應(yīng)填寫(xiě)特殊使用級(jí)抗菌藥物使用申請(qǐng)表，詳細(xì)說(shuō)明患者病情、使用理由、擬選用藥物名稱及劑量等內(nèi)容。申請(qǐng)表經(jīng)醫(yī)療小組組長(zhǎng)審核簽字后，報(bào)ICU主任審批。ICU主任應(yīng)組織相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)決定是否批準(zhǔn)使用特殊使用級(jí)抗菌藥物。批準(zhǔn)使用后，管床醫(yī)生方可開(kāi)具醫(yī)囑。3.會(huì)診管理對(duì)于病情復(fù)雜、需要使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的患者，應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診。會(huì)診專(zhuān)家應(yīng)包括感染科醫(yī)生、臨床藥師等相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員。會(huì)診專(zhuān)家應(yīng)詳細(xì)了解患者病情，查閱病歷資料，對(duì)患者的診斷、治療方案及抗菌藥物使用進(jìn)行綜合評(píng)估，提出會(huì)診意見(jiàn)。管床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)調(diào)整治療方案，并在病程記錄中詳細(xì)記錄會(huì)診情況及調(diào)整后的治療措施。4.使用監(jiān)測(cè)對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)測(cè)，包括使用病例數(shù)、使用劑量、使用時(shí)間、療效、不良反應(yīng)等指標(biāo)?？咕幬锕芾硇〗M定期對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取措施進(jìn)行整改。如發(fā)現(xiàn)特殊使用級(jí)抗菌藥物使用存在不合理情況，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)醫(yī)生溝通，督促其整改，并記錄在案。

六、抗菌藥物預(yù)防性使用管理1.基本原則應(yīng)嚴(yán)格控制抗菌藥物的預(yù)防性使用，避免無(wú)指征預(yù)防用藥。只有在特定情況下，如手術(shù)、侵入性操作等，才有指征進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防性使用。2.手術(shù)預(yù)防用藥預(yù)防用藥指征清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。預(yù)防用藥選擇根據(jù)手術(shù)部位的常見(jiàn)病原菌及藥敏情況，選用針對(duì)性強(qiáng)、安全有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。預(yù)防用藥時(shí)機(jī)接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。3.其他侵入性操作預(yù)防用藥對(duì)于中心靜脈置管、導(dǎo)尿管置管、氣管插管等侵入性操作，應(yīng)根據(jù)操作的必要性、患者的病情及感染風(fēng)險(xiǎn)等因素，權(quán)衡是否需要預(yù)防使用抗菌藥物。如需預(yù)防用藥，應(yīng)選用合適的抗菌藥物，并嚴(yán)格掌握用藥時(shí)機(jī)和療程。中心靜脈置管預(yù)防用藥：一般不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。對(duì)于存在感染高危因素的患者，可在置管時(shí)使用抗菌藥物封管，以預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染。導(dǎo)尿管置管預(yù)防用藥：不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。對(duì)于留置導(dǎo)尿管時(shí)間較長(zhǎng)、存在泌尿系統(tǒng)感染高危因素的患者，可在導(dǎo)尿管置管前后短時(shí)間內(nèi)使用抗菌藥物預(yù)防感染。氣管插管預(yù)防用藥：不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。對(duì)于預(yù)計(jì)氣管插管時(shí)間較長(zhǎng)、存在肺部感染高危因素的患者，可在插管前后使用抗菌藥物預(yù)防感染。

七、抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)1.監(jiān)測(cè)指標(biāo)抗菌藥物使用率：每月統(tǒng)計(jì)ICU使用抗菌藥物的患者例數(shù)，計(jì)算抗菌藥物使用率?？咕幬锸褂寐?使用抗菌藥物的患者例數(shù)/同期收治患者總例數(shù)×100%?？咕幬锸褂脧?qiáng)度：每月計(jì)算ICU抗菌藥物使用強(qiáng)度?？咕幬锸褂脧?qiáng)度=抗菌藥物累計(jì)DDD數(shù)/同期收治患者人天數(shù)×100%。其中，抗菌藥物累計(jì)DDD數(shù)為每種抗菌藥物的DDD值乘以該藥的消耗量，同期收治患者人天數(shù)為同期收治患者人數(shù)乘以患者平均住院天數(shù)。細(xì)菌耐藥率：定期收集ICU患者的臨床標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)主要病原菌的耐藥情況，計(jì)算細(xì)菌耐藥率。細(xì)菌耐藥率=耐藥菌株數(shù)/受試菌株數(shù)×100%?？咕幬锊涣挤磻?yīng)發(fā)生率：監(jiān)測(cè)患者使用抗菌藥物過(guò)程中發(fā)生的不良反應(yīng)情況，計(jì)算抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生率?？咕幬锊涣挤磻?yīng)發(fā)生率=發(fā)生不良反應(yīng)的患者例數(shù)/使用抗菌藥物的患者例數(shù)×100%。2.數(shù)據(jù)收集與分析醫(yī)院感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)收集ICU抗菌藥物使用相關(guān)數(shù)據(jù)，包括患者基本信息、診斷、抗菌藥物使用情況、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果、不良反應(yīng)發(fā)生情況等。每月對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，繪制抗菌藥物使用情況趨勢(shì)圖、細(xì)菌耐藥率變化圖等，直觀展示抗菌藥物使用及細(xì)菌耐藥情況的動(dòng)態(tài)變化。分析抗菌藥物使用的合理性，查找存在的問(wèn)題，如是否存在無(wú)指征用藥、過(guò)度用藥、聯(lián)合用藥不合理等情況，并分析原因。3.評(píng)價(jià)與反饋抗菌藥物管理小組定期對(duì)ICU抗菌藥物使用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的結(jié)果，判斷抗菌藥物使用是否合理，是否達(dá)到預(yù)期的管理目標(biāo)。將評(píng)價(jià)結(jié)果反饋給ICU全體醫(yī)護(hù)人員，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)和建議。針對(duì)不合理用藥情況，組織相關(guān)人員進(jìn)行討論分析，制定改進(jìn)措施，并跟蹤整改效果。根據(jù)抗菌藥物使用管理情況，調(diào)整和完善抗菌藥物使用管理制度和實(shí)施細(xì)則，不斷提高ICU抗菌藥物使用管理水平。

八、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃制定ICU抗菌藥物使用管理培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物合理使用方法、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與防控、抗菌藥物不良反應(yīng)等方面的知識(shí)。2.培訓(xùn)方式集中授課：定期邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理專(zhuān)家、臨床藥師等進(jìn)行集中授課，講解抗菌藥物使用管理的最新政策法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和臨床經(jīng)驗(yàn)等。病例討論：選取具有代表性的抗菌藥物使用病例進(jìn)行討論分析，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員正確判斷抗菌藥物使用指征，合理選用抗菌藥物，提高臨床思維能力和實(shí)踐水平。在線學(xué)習(xí)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提供抗菌藥物相關(guān)的學(xué)習(xí)資料和在線課程，方便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)隨地進(jìn)行學(xué)習(xí)。3.考核評(píng)估定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行抗菌藥物使用管理知識(shí)考核，考核內(nèi)容包括理論知識(shí)和實(shí)踐技能兩部分。理論知識(shí)考核采用閉卷考試的方式，主要考查抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物合理使用方法、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與防控等方面的知識(shí)；實(shí)踐技能考核通過(guò)病例分析、處方點(diǎn)評(píng)等方式進(jìn)行，考查醫(yī)護(hù)人員在實(shí)際工作中運(yùn)用抗菌藥物知識(shí)解決問(wèn)題的能力。對(duì)考核成績(jī)合格的醫(yī)護(hù)人員頒發(fā)培訓(xùn)合格證書(shū)，并將考核結(jié)果與個(gè)人績(jī)效掛鉤；對(duì)考核不合格的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格為止。

九、監(jiān)督與處罰1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理部門(mén)定期對(duì)ICU抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括抗菌藥物使用管理制度的執(zhí)行情況、抗菌藥物使用醫(yī)囑的合理性、抗菌藥物使用登記記錄的完整性等。采用病歷查閱、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、現(xiàn)場(chǎng)查看等方式，對(duì)ICU抗菌藥物使用情況進(jìn)行全面、細(xì)致的檢查。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)記錄并反饋給ICU抗菌藥物管理小組。2.處罰措施對(duì)于違反抗菌藥物使用管理制