臨床抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度?1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有臨床科室、醫(yī)務(wù)人員以及與抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)的管理人員。3.依據(jù)依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度制定本制度。二、組織管理1.抗菌藥物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組成立以醫(yī)院院長為組長，業(yè)務(wù)副院長為副組長，醫(yī)務(wù)科、藥劑科、感染管理科、臨床科室主任等為成員的抗菌藥物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，制定抗菌藥物管理工作規(guī)劃和制度，定期召開會議，研究解決抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的重大問題。2.抗菌藥物管理工作組醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對違規(guī)行為進(jìn)行查處；協(xié)調(diào)解決臨床科室在抗菌藥物應(yīng)用中遇到的問題；組織開展抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)和考核工作。藥劑科負(fù)責(zé)抗菌藥物供應(yīng)目錄的管理，定期評估和調(diào)整抗菌藥物品種、品規(guī)；開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，分析抗菌藥物使用情況，向臨床科室反饋監(jiān)測結(jié)果；指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理用藥，參與臨床藥物治療方案的制定；負(fù)責(zé)抗菌藥物處方點(diǎn)評工作，對抗菌藥物不合理使用情況進(jìn)行公示和通報。感染管理科負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染監(jiān)測方案，監(jiān)測醫(yī)院感染發(fā)病率、抗菌藥物使用情況與細(xì)菌耐藥情況；對醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查、分析和反饋；指導(dǎo)臨床醫(yī)師預(yù)防和控制醫(yī)院感染，對抗菌藥物使用的合理性進(jìn)行評價；開展抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測培訓(xùn)工作。臨床科室主任是本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理和監(jiān)督，組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)抗菌藥物相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范；制定本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，并組織實(shí)施；定期對本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行自查自糾，對存在的問題及時整改。三、抗菌藥物分級管理1.分級原則根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。2.分級管理辦法非限制使用級抗菌藥物：由住院醫(yī)師開具處方即可使用。限制使用級抗菌藥物：由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方使用。特殊使用級抗菌藥物：臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)補(bǔ)辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。四、抗菌藥物采購與供應(yīng)管理1.采購原則根據(jù)醫(yī)院功能定位和臨床需求，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)規(guī)定，制定抗菌藥物供應(yīng)目錄?？咕幬锕?yīng)目錄應(yīng)保持相對穩(wěn)定，品種原則上不超過[X]種，同一通用名稱抗菌藥物的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過[X]種。優(yōu)先選用《國家基本藥物目錄》《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物的采購，特殊使用級抗菌藥物不得在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用。2.采購程序藥劑科根據(jù)醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)目錄和臨床需求，制定抗菌藥物采購計劃，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核通過后，由采購部門統(tǒng)一采購。采購抗菌藥物應(yīng)當(dāng)按照國家藥品集中采購相關(guān)規(guī)定進(jìn)行，優(yōu)先采購國家集采中選產(chǎn)品。加強(qiáng)對抗菌藥物采購過程的管理，嚴(yán)格執(zhí)行藥品驗(yàn)收、儲存、保管等制度，確保抗菌藥物質(zhì)量安全。3.供應(yīng)管理藥劑科應(yīng)當(dāng)定期對庫存抗菌藥物進(jìn)行盤點(diǎn)和清查，及時調(diào)整庫存數(shù)量，避免積壓或缺貨。對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差或者違規(guī)使用的抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)及時清退。清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上12個月內(nèi)不得重新進(jìn)入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。五、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理1.抗菌藥物使用權(quán)限臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，根據(jù)診斷、病情和病原菌藥敏結(jié)果等，合理選用抗菌藥物。具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)。臨床醫(yī)師獲得抗菌藥物處方權(quán)后，方可在臨床使用相應(yīng)級別的抗菌藥物。2.抗菌藥物使用流程臨床醫(yī)師在診斷為細(xì)菌感染性疾病時，應(yīng)根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏結(jié)果等，合理選用抗菌藥物，并在病歷中詳細(xì)記錄用藥指征、藥物名稱、劑量、用法、療程等信息。藥師在調(diào)劑抗菌藥物處方時，應(yīng)當(dāng)對處方用藥的適宜性進(jìn)行審核，包括患者姓名、性別、年齡、臨床診斷、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、用藥起止時間、藥物配伍禁忌和相互作用等。對存在用藥不適宜情況的，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師并請其確認(rèn)或者重新開具處方。護(hù)士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時地給患者使用抗菌藥物，觀察患者用藥后的反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師處理。醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測制度，定期對全院抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，包括抗菌藥物使用強(qiáng)度、使用率、使用金額、病原學(xué)送檢率等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題并采取有效措施進(jìn)行整改。3.抗菌藥物聯(lián)合使用嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合使用的指征，聯(lián)合使用時應(yīng)明確聯(lián)合用藥的目的，權(quán)衡利弊，避免不必要的聯(lián)合用藥。聯(lián)合使用抗菌藥物時，應(yīng)根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選擇具有協(xié)同作用的抗菌藥物，并注意藥物的相互作用?？咕幬锫?lián)合使用時間一般不超過[X]天，如病情需要延長使用時間，應(yīng)及時評估并調(diào)整用藥方案。4.抗菌藥物預(yù)防性使用嚴(yán)格控制抗菌藥物預(yù)防性使用，僅限于特定的預(yù)防用藥情況，如清潔污染手術(shù)、污染手術(shù)、預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染等。清潔手術(shù)預(yù)防用藥時間不超過[X]小時，清潔污染手術(shù)預(yù)防用藥時間不超過[X]小時，污染手術(shù)可依據(jù)患者情況延長至[X]小時。預(yù)防用藥應(yīng)選用對可能的污染菌有效的抗菌藥物，避免選用廣譜抗菌藥物作為預(yù)防用藥。六、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估1.監(jiān)測內(nèi)容定期對全院抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測，包括抗菌藥物使用強(qiáng)度、使用率、使用金額、病原學(xué)送檢率、抗菌藥物品種使用情況、聯(lián)合用藥情況、特殊使用級抗菌藥物使用情況等。開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期收集、分析臨床分離病原菌及其藥敏結(jié)果，了解細(xì)菌耐藥趨勢，為臨床抗菌藥物合理應(yīng)用提供依據(jù)。2.監(jiān)測方法利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）等信息化手段，收集全院抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，定期進(jìn)行統(tǒng)計分析。感染管理科定期對臨床科室送檢的病原菌標(biāo)本進(jìn)行監(jiān)測，統(tǒng)計分析病原菌分布及藥敏情況，并及時反饋給臨床科室。3.評估與反饋抗菌藥物管理工作組定期對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行評估，分析存在的問題，提出改進(jìn)措施和建議。藥劑科每月向臨床科室反饋抗菌藥物使用監(jiān)測結(jié)果，包括抗菌藥物使用排名、不合理用藥情況等，督促臨床科室及時整改。臨床科室應(yīng)根據(jù)反饋結(jié)果，組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分析討論，制定針對性的改進(jìn)措施，持續(xù)提高本科室抗菌藥物合理應(yīng)用水平。七、抗菌藥物處方點(diǎn)評1.點(diǎn)評組織成立抗菌藥物處方點(diǎn)評專家組，成員由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)等專業(yè)技術(shù)人員組成。負(fù)責(zé)制定抗菌藥物處方點(diǎn)評細(xì)則，對全院抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評。2.點(diǎn)評范圍所有臨床科室開具的抗菌藥物處方。住院患者抗菌藥物醫(yī)囑。3.點(diǎn)評方法每月隨機(jī)抽取一定數(shù)量的抗菌藥物處方或醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，點(diǎn)評數(shù)量不少于出院病歷數(shù)的[X]%，且每月點(diǎn)評病例絕對數(shù)不少于[X]份。按照抗菌藥物處方點(diǎn)評細(xì)則，對處方的規(guī)范性、用藥適宜性等進(jìn)行評價，判定為不合理處方的，應(yīng)詳細(xì)記錄不合理原因。4.結(jié)果公示與通報藥劑科定期對處方點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行匯總分析，將不合理處方情況進(jìn)行公示，并在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行通報。對抗菌藥物不合理使用情況排名靠前的臨床科室和醫(yī)師，進(jìn)行誡勉談話、警告等處理，并納入醫(yī)院績效考核體系。5.整改措施臨床科室對點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時組織整改，制定針對性的改進(jìn)措施，并將整改情況上報醫(yī)務(wù)科和藥劑科。醫(yī)務(wù)科和藥劑科對臨床科室的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改措施落實(shí)到位。對連續(xù)多次出現(xiàn)抗菌藥物不合理使用問題的科室和醫(yī)師，將采取進(jìn)一步的管理措施，如暫停處方權(quán)等。八、培訓(xùn)與考核1.培訓(xùn)計劃醫(yī)務(wù)科、藥劑科、感染管理科等部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定年度抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式等。培訓(xùn)內(nèi)容包括抗菌藥物相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、細(xì)菌耐藥監(jiān)測與防控知識、抗菌藥物合理使用技能等。2.培訓(xùn)方式定期組織全院性的抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)講座，邀請國內(nèi)知名專家進(jìn)行授課。開展科室內(nèi)部培訓(xùn)，由科室主任或業(yè)務(wù)骨干負(fù)責(zé)對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。利用網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺，提供抗菌藥物相關(guān)知識的在線學(xué)習(xí)資源，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。3.考核制度建立抗菌藥物臨床應(yīng)用考核制度，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期考核?？己藘?nèi)容包括抗菌藥物相關(guān)知識、臨床應(yīng)用能力、抗菌藥物處方點(diǎn)評結(jié)果等。醫(yī)師經(jīng)考核合格后，方可獲得相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；對考核不合格的醫(yī)師，暫停其抗菌藥物處方權(quán)，進(jìn)行離崗培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可恢復(fù)處方權(quán)。將抗菌藥物臨床應(yīng)用考核結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員績效考核體系，與薪酬、晉升等掛鉤。九、監(jiān)督與處罰1.監(jiān)督檢查抗菌藥物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組定期對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括抗菌藥物管理制度執(zhí)行情況、抗菌藥物使用情況、處方點(diǎn)評情況、培訓(xùn)與考核情況等。醫(yī)務(wù)科、藥劑科、感染管理科等部門應(yīng)定期對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時督促整改。2.違規(guī)處罰對違反抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，視情節(jié)輕重給予警告、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)等處罰，并按照醫(yī)院績效考