醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________

乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________

鑒于乙方有接受醫(yī)療服務(wù)的需求，甲方具備提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：

一、服務(wù)內(nèi)容1.門診服務(wù)甲方為乙方提供普通門診、專家門診等各類門診診療服務(wù)，包括但不限于疾病診斷、治療方案制定、開具處方、檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)等。乙方有權(quán)根據(jù)自身病情和需求預(yù)約相應(yīng)的門診科室和醫(yī)生。2.住院服務(wù)若乙方需要住院治療，甲方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范和乙方病情安排合適的病房，并提供全面的住院醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于護(hù)理、治療、手術(shù)（如有必要）、病情觀察、康復(fù)指導(dǎo)等。3.特殊檢查和治療根據(jù)乙方病情需要，甲方可安排乙方進(jìn)行特殊檢查（如影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡檢查等）和特殊治療（如手術(shù)治療、物理治療、化學(xué)治療等）。甲方應(yīng)提前向乙方或其家屬說(shuō)明特殊檢查和治療的必要性、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等情況，并在獲得乙方或其家屬書面同意后實(shí)施。

二、雙方權(quán)利與義務(wù)

（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情、身體狀況及醫(yī)療需求，合理安排醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃和診療措施。有權(quán)按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。在緊急情況下，為保障乙方生命安全和健康，有權(quán)采取必要的急救措施，但應(yīng)及時(shí)通知乙方或其家屬。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。配備具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)技能的醫(yī)務(wù)人員，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。對(duì)乙方的病情、診斷、治療過(guò)程及醫(yī)療費(fèi)用等信息予以保密，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。提前向乙方或其家屬告知醫(yī)療服務(wù)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)的防范措施。根據(jù)乙方病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，并與乙方或其家屬進(jìn)行充分溝通。向乙方提供醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用明細(xì)清單，接受乙方或其家屬的查詢和監(jiān)督。

（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、診斷、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等信息。有權(quán)自主選擇治療方案，但應(yīng)在充分了解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和后果后作出決定。對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)不滿意時(shí)，有權(quán)向甲方提出意見和建議，或向相關(guān)部門投訴。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，因甲方過(guò)錯(cuò)造成乙方人身?yè)p害或財(cái)產(chǎn)損失的，有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述自己的病情、病史、過(guò)敏史等信息，配合甲方進(jìn)行診斷和治療。按照甲方的安排和要求接受檢查、治療、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。按照約定及時(shí)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如因自身原因需要變更治療方案或出院，應(yīng)提前告知甲方并辦理相關(guān)手續(xù)。

三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)甲方按照國(guó)家和地方物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。具體收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以甲方出具的費(fèi)用明細(xì)清單為準(zhǔn)。2.支付方式乙方應(yīng)在接受醫(yī)療服務(wù)后，按照甲方的收費(fèi)通知及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。支付方式可選擇現(xiàn)金、銀行卡、微信支付、支付寶支付等。若乙方需要住院治療，應(yīng)在辦理住院手續(xù)時(shí)繳納一定數(shù)額的預(yù)付款，出院時(shí)根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用多退少補(bǔ)。

四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任承擔(dān)1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)向乙方或其家屬充分告知醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)、感染風(fēng)險(xiǎn)、病情惡化風(fēng)險(xiǎn)等。乙方或其家屬應(yīng)認(rèn)真閱讀并理解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)告知書，簽署知情同意書后方可接受醫(yī)療服務(wù)。2.責(zé)任承擔(dān)因甲方過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或財(cái)產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。甲方過(guò)錯(cuò)包括但不限于醫(yī)療過(guò)失、違反醫(yī)療規(guī)范、誤診誤治等。因乙方自身原因（如隱瞞病情、不配合治療、擅自更改治療方案等）導(dǎo)致醫(yī)療后果的，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如因不可抗力、意外事件等不可預(yù)見、不可避免的因素導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或財(cái)產(chǎn)損失的，雙方應(yīng)根據(jù)公平合理的原則分擔(dān)責(zé)任。

五、保密條款雙方應(yīng)對(duì)在協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者個(gè)人信息等予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對(duì)方的保密信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。

六、協(xié)議變更與解除1.協(xié)議變更在協(xié)議履行過(guò)程中，如因國(guó)家法律法規(guī)、政策調(diào)整或雙方協(xié)商一致，需要變更協(xié)議內(nèi)容的，雙方應(yīng)簽訂書面協(xié)議進(jìn)行變更。2.協(xié)議解除經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。若乙方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)甲方催告后仍未支付的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及相應(yīng)的違約金。若甲方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，損害乙方合法權(quán)益的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成全部醫(yī)療服務(wù)并結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：________