慢病工作實施方案?一、背景隨著生活方式的改變和人口老齡化的加劇，慢性疾病已成為威脅我國居民健康的主要公共衛(wèi)生問題。為有效防控慢性疾病，提高居民健康水平，依據(jù)國家相關政策和法規(guī)，結合本地區(qū)實際情況，特制定本慢病工作實施方案。

二、工作目標1.建立健全慢病綜合防控體系，提高慢病管理的規(guī)范化、科學化水平。2.加強慢病監(jiān)測，掌握慢病流行趨勢和影響因素，為制定防控策略提供依據(jù)。3.提高居民慢病防治知識知曉率和健康行為形成率，降低慢病發(fā)病率、致殘率和死亡率。4.提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構慢病管理服務能力，實現(xiàn)慢病患者的全程管理。

三、工作原則1.政府主導，部門協(xié)作。強化政府在慢病防控中的主導作用，建立多部門協(xié)作機制，共同推進慢病防控工作。2.預防為主，防治結合。堅持預防為主的方針，加強慢病危險因素干預，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療慢病患者。3.重心下沉，關口前移。將慢病防控工作重點放在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，提高基層服務能力，實現(xiàn)慢病防控關口前移。4.科學管理，規(guī)范服務。運用科學的方法和技術，規(guī)范慢病管理服務流程，提高管理質量和效果。

四、工作內容與措施

慢病監(jiān)測1.建立慢病監(jiān)測網(wǎng)絡以各級醫(yī)療衛(wèi)生機構為依托，建立覆蓋全地區(qū)的慢病監(jiān)測網(wǎng)絡，包括疾病預防控制機構、醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等。明確各監(jiān)測點的職責和任務，確保監(jiān)測工作的順利開展。2.開展死因監(jiān)測各級醫(yī)療衛(wèi)生機構按照死因監(jiān)測報告制度，及時、準確報告居民死亡信息。疾病預防控制機構定期對死因監(jiān)測數(shù)據(jù)進行收集、整理、分析，掌握全地區(qū)居民死因譜及變化趨勢。3.慢性病發(fā)病及患病監(jiān)測醫(yī)院建立慢性病門診登記制度，對高血壓、糖尿病等慢性病患者進行登記管理?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構開展慢性病篩查工作，及時發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內慢性病患者，并將信息錄入慢性病管理系統(tǒng)。疾病預防控制機構定期對慢性病發(fā)病及患病數(shù)據(jù)進行分析，了解慢性病流行特征。

慢病危險因素干預1.健康教育制定慢病健康教育計劃，針對不同人群開展形式多樣的健康教育活動。利用電視、廣播、報紙、網(wǎng)絡等媒體，廣泛宣傳慢病防治知識，提高居民知曉率。在社區(qū)、學校、機關、企業(yè)等場所開展健康教育講座和咨詢活動，傳播健康生活方式。2.健康促進開展全民健康生活方式行動，推廣"日行一萬步、吃動兩平衡、健康一輩子"的健康理念。創(chuàng)建健康社區(qū)、健康單位、健康學校等支持性環(huán)境，鼓勵居民養(yǎng)成健康生活方式。組織開展各類體育健身活動，提高居民身體素質。3.控煙工作加強控煙宣傳教育，提高居民對煙草危害的認識。全面推行公共場所禁煙，營造無煙環(huán)境。開展戒煙服務，為吸煙者提供戒煙指導和幫助。

慢病患者管理1.高血壓患者管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者進行登記管理，建立健康檔案。每年為高血壓患者提供至少4次面對面隨訪，測量血壓、評估病情、進行用藥指導等。對血壓控制不滿意的患者，及時調整治療方案，必要時轉診至上級醫(yī)院。2.糖尿病患者管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對轄區(qū)內35歲及以上2型糖尿病患者進行登記管理，建立健康檔案。每年為糖尿病患者提供至少4次面對面隨訪，測量血糖、評估病情、進行飲食和運動指導等。對血糖控制不滿意的患者，及時調整治療方案，必要時轉診至上級醫(yī)院。3.規(guī)范管理與服務基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范要求，規(guī)范慢病患者管理服務流程，提高管理質量。加強對慢病患者管理服務的考核，確保各項工作落實到位。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力建設1.人員培訓制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構慢病防治人員培訓計劃，定期組織培訓。培訓內容包括慢病防治知識、技能、管理規(guī)范等，提高基層人員業(yè)務水平。2.設備配備按照工作需要，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備必要的慢病防治設備，如血壓計、血糖儀等。加強設備管理，確保設備正常運行。3.信息化建設建立慢病管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)慢病患者信息的實時錄入、查詢、統(tǒng)計分析等功能。利用信息化手段，提高慢病管理工作效率和質量。

部門協(xié)作與社會動員1.多部門協(xié)作建立慢病防控多部門協(xié)作機制，明確各部門職責分工。衛(wèi)生健康部門負責牽頭組織協(xié)調慢病防控工作，其他部門按照職責共同推進相關工作。2.社會動員鼓勵社會組織、企業(yè)等參與慢病防控工作，開展公益活動。動員居民積極參與慢病防控，形成全社會共同參與的良好氛圍。

五、工作實施步驟

準備階段（[準備階段時間區(qū)間]）1.成立慢病防控工作領導小組，明確各部門職責。2.開展基線調查，了解本地區(qū)慢病流行現(xiàn)狀和相關危險因素。3.制定慢病工作實施方案、工作計劃和各項工作制度。4.組織人員培訓，配備必要的設備和物資。

實施階段（[實施階段時間區(qū)間]）1.按照工作方案要求，全面開展慢病監(jiān)測、危險因素干預、患者管理等工作。2.加強部門協(xié)作，建立多部門聯(lián)動機制，共同推進慢病防控工作。3.定期對工作進展情況進行督導檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并整改。4.總結工作經(jīng)驗，不斷完善工作措施。

評估階段（[評估階段時間區(qū)間]）1.制定慢病防控工作評估指標體系，對工作效果進行全面評估。2.組織專家對工作進行評估驗收，總結工作成效和存在的問題。3.根據(jù)評估結果，調整工作策略和措施，持續(xù)改進慢病防控工作。

六、保障措施

組織保障成立由政府分管領導任組長，衛(wèi)生健康、發(fā)改、財政、教育、體育、民政、人社、市場監(jiān)管等部門負責人為成員的慢病防控工作領導小組，負責統(tǒng)籌協(xié)調慢病防控工作。領導小組下設辦公室，設在衛(wèi)生健康部門，負責日常工作。各部門要明確專人負責慢病防控工作，確保工作順利開展。

經(jīng)費保障政府要加大對慢病防控工作的投入，將慢病防控所需經(jīng)費納入財政預算，保障監(jiān)測、干預、患者管理、人員培訓、設備購置等工作的開展。同時，積極爭取上級項目資金支持，鼓勵社會資本參與慢病防控工作。

技術保障成立慢病防控技術指導組，由疾病預防控制機構、醫(yī)療機構等相關專家組成，負責為慢病防控工作提供技術指導和支持。加強與上級專業(yè)機構的溝通協(xié)作，及時掌握慢病防控最新技術和方法，提高工作水平。

監(jiān)督考核保障建立慢病防控工作監(jiān)督考核機制，定期對各部門、各單位慢病防控工作進行督導檢查和考核評估。將考核結果與部門績效、單位評優(yōu)等掛鉤，對工作成績突出的單位和個人進行表彰獎勵，對工作不力的進行通報批評，并責令限期整改。

七、預期效果通過實施本慢病工作實施方案，預計可實現(xiàn)以下效果：1.建立完善的慢病綜合防控體系，提高慢病管理的規(guī)范化、科學化水平。2.慢病監(jiān)測數(shù)據(jù)更加準確、及時，為制定防控策略提供有力依據(jù)。3.居民慢病防治知識知曉率和健康行為形成率顯著提高，健康素養(yǎng)水平提升。4.慢病發(fā)病率、致殘率和死亡率得到有效控制，居民健康狀況明顯改善。5.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構慢病管理服務能力增強，慢病患者得到更加規(guī)范、有效的管理。

八、結語慢