院感質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)?一、考核目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院各科室及相關(guān)部門的醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行全面、系統(tǒng)、規(guī)范的考核評(píng)價(jià)。

二、考核原則1.科學(xué)性原則：考核標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理規(guī)范和技術(shù)指南等制定，確?？己藘?nèi)容科學(xué)合理、客觀公正。2.全面性原則：涵蓋醫(yī)院感染管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括組織管理、制度執(zhí)行、監(jiān)測(cè)與預(yù)警、感染控制措施落實(shí)、人員培訓(xùn)與教育等，全面評(píng)價(jià)醫(yī)院感染防控工作水平。3.動(dòng)態(tài)性原則：根據(jù)醫(yī)院感染防控工作的發(fā)展和實(shí)際需求，適時(shí)調(diào)整考核標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容，保持考核的有效性和適應(yīng)性。4.可操作性原則：考核指標(biāo)明確、具體，易于理解和執(zhí)行，便于考核人員準(zhǔn)確掌握和操作，同時(shí)注重考核結(jié)果的實(shí)際應(yīng)用。

三、考核對(duì)象醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、門急診、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、血液透析室、內(nèi)鏡室、口腔科、輸血科、藥劑科、后勤保障部門等。

四、考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

（一）組織管理（10分）1.成立醫(yī)院感染管理小組（3分）科室主任為醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人，擔(dān)任科室醫(yī)院感染管理小組組長，成員包括護(hù)士長及本科室兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士。（1分）小組職責(zé)明確，定期召開會(huì)議，研究解決本科室醫(yī)院感染管理工作中的問題，有會(huì)議記錄。（2分）2.人員職責(zé)落實(shí)（4分）科室成員熟悉并履行各自在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)，包括醫(yī)院感染防控知識(shí)、技能、制度等。（2分）兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士積極參與醫(yī)院感染管理工作，認(rèn)真履行職責(zé)，有工作記錄。（2分）3.與醫(yī)院感染管理部門協(xié)作（3分）積極配合醫(yī)院感染管理部門開展工作，按時(shí)完成各項(xiàng)任務(wù)，如調(diào)查、監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)等。（2分）及時(shí)報(bào)告本科室醫(yī)院感染病例及暴發(fā)事件，無遲報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象。（1分）

（二）制度執(zhí)行（20分）1.醫(yī)院感染管理制度知曉（5分）科室人員熟悉醫(yī)院感染相關(guān)制度，如消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)療廢物管理制度等。（3分）能正確回答制度的主要內(nèi)容及要求，隨機(jī)抽查35名人員，正確率達(dá)80%以上。（2分）2.消毒隔離制度執(zhí)行（8分）病房、治療室、換藥室等區(qū)域布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清晰。（2分）醫(yī)療器械、器具等消毒滅菌符合要求，有消毒滅菌記錄，定期進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)，結(jié)果合格。（3分）無菌物品存放符合規(guī)范，有效期內(nèi)使用，無過期、潮濕等現(xiàn)象。（2分）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，操作時(shí)戴口罩、帽子、無菌手套，環(huán)境清潔、物品擺放有序。（1分）3.醫(yī)療廢物管理制度執(zhí)行（4分）醫(yī)療廢物分類收集，標(biāo)識(shí)清楚，包裝袋、利器盒完好無損，無混裝現(xiàn)象。（2分）醫(yī)療廢物交接登記完整，資料保存3年以上，登記內(nèi)容準(zhǔn)確、及時(shí)。（1分）醫(yī)療廢物及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，暫存時(shí)間不超過48小時(shí)，有轉(zhuǎn)運(yùn)記錄。（1分）4.手衛(wèi)生制度執(zhí)行（3分）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性良好，洗手方法正確，手衛(wèi)生設(shè)施配備齊全，使用便捷。（2分）手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)結(jié)果達(dá)標(biāo)，依從率≥95%。（1分）

（三）監(jiān)測(cè)與預(yù)警（20分）1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)（10分）科室兼職監(jiān)控醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告醫(yī)院感染病例，診斷準(zhǔn)確，報(bào)告率100%。（4分）對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行詳細(xì)登記，內(nèi)容包括患者基本信息、感染部位、感染日期、診斷日期、治療措施、轉(zhuǎn)歸等，資料完整。（3分）每月對(duì)本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行分析，查找原因，提出改進(jìn)措施，有分析報(bào)告。（3分）2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)（5分）按照規(guī)定的頻次和項(xiàng)目對(duì)科室環(huán)境進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等，監(jiān)測(cè)結(jié)果合格。（3分）對(duì)監(jiān)測(cè)不合格項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行整改，有整改記錄，復(fù)查結(jié)果合格。（2分）3.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)（3分）科室抗菌藥物使用符合相關(guān)規(guī)定，使用率、使用強(qiáng)度、合理率等指標(biāo)達(dá)標(biāo)。（2分）定期對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析，有分析報(bào)告，針對(duì)問題采取改進(jìn)措施。（1分）4.醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警（2分）科室能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)的早期跡象，如短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上同類感染病例等，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。（2分）

（四）感染控制措施落實(shí)（30分）1.手術(shù)部位感染預(yù)防與控制（6分）手術(shù)患者手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備符合要求，備皮時(shí)間恰當(dāng)，避免損傷皮膚。（2分）手術(shù)過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，手術(shù)器械、物品等消毒滅菌合格。（2分）手術(shù)后切口護(hù)理規(guī)范，觀察切口情況，及時(shí)處理異常，切口感染率控制在規(guī)定范圍內(nèi)。（2分）2.導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制（6分）中心靜脈導(dǎo)管、外周靜脈導(dǎo)管等置管操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，操作人員經(jīng)過培訓(xùn)。（2分）置管部位定期換藥，保持清潔干燥，使用無菌透明敷料，有更換記錄。（2分）導(dǎo)管維護(hù)符合要求，定期評(píng)估導(dǎo)管必要性，及時(shí)拔除不必要的導(dǎo)管，導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率控制在規(guī)定范圍內(nèi)。（2分）3.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制（6分）嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，避免不必要的導(dǎo)尿，導(dǎo)尿操作規(guī)范，遵守?zé)o菌技術(shù)原則。（2分）保持尿液引流系統(tǒng)密閉、通暢，定期更換集尿袋和導(dǎo)尿管，有更換記錄。（2分）每日評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早拔除導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率控制在規(guī)定范圍內(nèi)。（2分）4.多重耐藥菌感染預(yù)防與控制（6分）科室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者后，及時(shí)采取隔離措施，有隔離標(biāo)識(shí)，限制人員出入。（2分）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作等防控措施，接觸患者前后洗手或手消毒，使用專用診療物品。（2分）對(duì)多重耐藥菌感染患者及定植患者的環(huán)境進(jìn)行嚴(yán)格消毒，有消毒記錄，防止交叉感染。（2分）5.醫(yī)院感染防控重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（6分）加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)操作的醫(yī)院感染防控管理，如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、內(nèi)鏡檢查等。（2分）針對(duì)不同重點(diǎn)環(huán)節(jié)制定并落實(shí)相應(yīng)的感染控制措施，有具體工作記錄。（3分）對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控效果進(jìn)行評(píng)估，不斷改進(jìn)措施，防控效果良好。（1分）

（五）人員培訓(xùn)與教育（10分）1.培訓(xùn)計(jì)劃與實(shí)施（4分）科室制定年度醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，內(nèi)容涵蓋醫(yī)院感染防控知識(shí)、技能、新規(guī)范等，培訓(xùn)計(jì)劃合理可行。（2分）按照培訓(xùn)計(jì)劃組織實(shí)施培訓(xùn)，培訓(xùn)形式多樣，包括講座、演示、案例分析等，有培訓(xùn)記錄。（2分）2.培訓(xùn)效果評(píng)估（4分）定期對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，可采用考試、現(xiàn)場(chǎng)操作考核、問卷調(diào)查等方式，評(píng)估結(jié)果客觀真實(shí)。（2分）根據(jù)評(píng)估結(jié)果，針對(duì)存在的問題及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容和方式，不斷提高培訓(xùn)效果，培訓(xùn)后人員醫(yī)院感染防控知識(shí)知曉率和技能掌握率≥80%。（2分）3.新入職人員培訓(xùn)（2分）新入職人員接受醫(yī)院感染管理相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容全面，包括醫(yī)院感染防控基礎(chǔ)知識(shí)、科室感染防控要求等。（1分）新入職人員培訓(xùn)合格后方可上崗，有培訓(xùn)考核記錄。（1分）

五、考核方法1.日常檢查：醫(yī)院感染管理部門定期或不定期對(duì)各科室進(jìn)行日常檢查，包括實(shí)地查看、查閱資料、人員訪談等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并記錄。2.定期考核：每月或每季度對(duì)各科室進(jìn)行一次全面考核，按照考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，考核結(jié)果在全院范圍內(nèi)通報(bào)。3.專項(xiàng)檢查：針對(duì)醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)問題開展專項(xiàng)檢查，如手術(shù)部位感染防控專項(xiàng)檢查、多重耐藥菌感染防控專項(xiàng)檢查等，深入評(píng)估相關(guān)防控措施的落實(shí)情況。4.病例調(diào)查：對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查分析，檢查科室對(duì)病例的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、登記、分析及處置等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量。

六、考核評(píng)分1.總分設(shè)定：考核總分為100分。2.評(píng)分方式：根據(jù)各項(xiàng)考核內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，各項(xiàng)得分相加即為該科室的考核總分。3.評(píng)分等級(jí)劃分：90100分：考核優(yōu)秀，醫(yī)院感染防控工作成效顯著，各項(xiàng)措施落實(shí)到位，無醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生，持續(xù)改進(jìn)工作有成效。8089分：考核良好，醫(yī)院感染防控工作符合要求，各項(xiàng)制度執(zhí)行較好，監(jiān)測(cè)與預(yù)警及時(shí)有效，感染控制措施落實(shí)到位，無明顯問題。6079分：考核合格，醫(yī)院感染防控工作基本達(dá)標(biāo)，但存在一些薄弱環(huán)節(jié)，需要進(jìn)一步改進(jìn)，對(duì)存在問題能及時(shí)整改。60分以下：考核不合格，醫(yī)院感染防控工作存在較多問題，嚴(yán)重影響醫(yī)療安全，需限期整改，整改后重新考核。

七、結(jié)果應(yīng)用1.與科室績效掛鉤：將考核結(jié)果與科室績效獎(jiǎng)金掛鉤，考核優(yōu)秀的科室給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，考核不合格的科室扣減相應(yīng)績效分?jǐn)?shù)。2.作為評(píng)先評(píng)優(yōu)依據(jù)：考核結(jié)果作為科室及個(gè)人