顱內(nèi)壓增高的護理

神經(jīng)外科

第一節(jié)顱內(nèi)壓增高Intracranialhypertension

教學(xué)目標(biāo):掌握:顱內(nèi)壓增高的護理要點及腦疝的急救措施熟悉:顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)及腦疝的臨床表現(xiàn)了解:顱內(nèi)壓增高的常見原因及處理原則解剖概要一、概念

顱內(nèi)壓(intracranialpressure,ICP)：顱內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。正常成人ICP0.7-2.0kPa兒童ICP0.5-1.0kPa

顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)容物體積增加超過顱腔可代償?shù)娜萘?，?dǎo)致ICP持續(xù)高于2.0kPa，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫三大病征輕度ICP增高2.0-2.6kPa中度ICP增高2.7-5.3kPa重度ICP增高5.3kPa以上二、顱內(nèi)壓增高的病理生理腦脊液的調(diào)節(jié)：⑴顱內(nèi)腦室和蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液被推入椎管；⑵腦脊液的吸收加快；⑶脈絡(luò)叢血管收縮，腦脊液分泌減少；

二、顱內(nèi)壓增高的病理生理腦血流量的調(diào)節(jié)

腦血流量=腦灌注壓/腦血管阻力腦灌注壓=平均動脈壓－顱內(nèi)壓ICP↑→腦灌注壓↓→腦血流量↓→腦缺氧二、顱內(nèi)壓增高的病理生理腦血管自動調(diào)節(jié)：

ICP<35mmHg

腦灌注壓>40~50mmHgPaCO230~50mmHg全身血管加壓反應(yīng)（Cushing)反應(yīng)：當(dāng)ICP>35mmHg,腦灌注壓<40mmHgPaCO2>50mmHg→腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失→自主神經(jīng)反射→BP↑R↓P↓三影響顱內(nèi)壓增高的因素1年齡:小兒顱縫未閉\老年人腦萎縮2全身內(nèi)環(huán)境的失調(diào):3病變部位：4伴發(fā)腦水腫的程度:5病變擴張的速度:500壓力

400

300mmH2O

200

100體積增加

12345678

四、顱內(nèi)壓增高的原因顱內(nèi)占位病變:血腫、腫瘤、膿腫、肉芽腫腦體積的增加：損傷、炎癥、缺血缺氧、中毒等引起的腦水腫CSF的增加:分泌和吸收失調(diào),循環(huán)受阻顱腔狹小：狹顱癥、顱底陷入癥腦血流量增加：顱內(nèi)動靜脈畸形、五、臨床表現(xiàn)

1、頭痛⑴原因：因硬腦膜上的血管、神經(jīng)受到刺激、牽拉。⑵特點：①陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重1、頭痛①頭痛的性質(zhì)：脹痛或昏脹痛；②部位：一前一后，額部及顳部，也有枕部。③時間：一早一晚。④可誘發(fā)：任何使胸內(nèi)壓、腹內(nèi)壓增高的因素均可誘發(fā)或加重疼痛。2、嘔吐

(1)原因：缺血導(dǎo)致下丘腦的植物神經(jīng)功能紊亂

(2)特點：噴射性，無先兆，與飲食無關(guān)；常發(fā)生于頭痛劇烈時，嘔吐后頭痛可緩解。慢性顱內(nèi)壓增高者嘔吐不明顯。3、視乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一。⑴原因：①顱內(nèi)壓增高時，部分腦脊液被擠入視神經(jīng)鞘膜下腔，使視乳頭隆起。②顱內(nèi)壓增高，眼靜脈回流障礙。3、視乳頭水腫

⑵急性ICP增高較少出現(xiàn)，腦瘤病70%有視乳頭水腫。⑶表現(xiàn)：視乳頭顏色加深，邊緣模糊不清，生理凹陷消失，靜脈增粗，晚期視乳頭顏色變蒼白，視力下降甚至失明。

正常眼底水腫顱內(nèi)高壓三主征：頭痛嘔吐視乳頭水腫4、其它表現(xiàn)：（1）Cushing反應(yīng)血壓增高、脈壓差增大、脈搏緩慢、呼吸深慢。常見于急性顱內(nèi)壓增高，但臨床上常常只出現(xiàn)血壓或脈搏一種變化。原因：全身血管加壓反射，保證腦血流量。（2）意識障礙：慢性顱內(nèi)壓增高病人表現(xiàn)為神志淡漠，反應(yīng)遲鈍。（3）復(fù)視（4）小兒頭顱增大，顱縫增寬，前囟隆起，頭皮靜脈怒張。（5）癲癇發(fā)作

六.顱內(nèi)壓增高的輔助檢查

1.顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測儀、腰椎穿刺

2.頭顱Χ線攝片3腦血管造影4.CT、MRI是目前最常用的高科技檢查技術(shù)，具有安全、準(zhǔn)確、無創(chuàng)傷的特點，大大提高了顱內(nèi)壓增高的檢出率

檢查方法選擇：

只行平掃：急性腦內(nèi)出血、急性顱腦外傷、腦積水等平掃+增強：腦瘤、膿腫、腦梗塞等七、處理原則（一）去除病因：(1)顱內(nèi)占位病變：血腫、腫瘤、膿腫、肉芽腫，異物等。手術(shù)清除。(2)腦水腫：下述降顱內(nèi)壓措施無效時，手術(shù)內(nèi)外減壓。(3)腦積水：乙酰唑胺，抑制腦脊液分泌；手術(shù)分流。1.脫水治療（1）20%甘露醇，2-4g/Kg/24h，靜脈快速。常用、首選。（2）速尿：與甘露醇聯(lián)合運用，效果更好。20-40mg/次，靜脈或肌肉。（二）對癥治療2.激素治療(1)降低血管壁通透性，加強血腦屏障；(2)穩(wěn)定溶酶體膜，減少血管活性物質(zhì)釋放。對腫瘤引起的腦水腫效果很好。地塞米松：10mg/次（成人），每日2-3次。3.冬眠低溫療法①降低腦及全身代謝率，減少氧耗，增強腦對缺氧的耐受，減輕腦組織對創(chuàng)傷的反應(yīng)；②降低腦血管壁通透性，減輕腦水腫4.輔助過度換氣

用呼吸機等機械方法增加病人的肺通氣量，目的是使體內(nèi)CO2排除。動脈血CO2分壓每下0.13kPa,可使腦血流量遞減2%,從而使顱內(nèi)壓相應(yīng)下降(1）體位：抬高床頭15-30度(2)密切觀察病情(3）飲食與補液(4)吸氧(5)生活護理(6)慎用鎮(zhèn)靜止痛藥，禁用杜冷丁、嗎啡1.一般處理八、護理措施2防止ICP驟然升高的護理（1）休息,情緒穩(wěn)定（2）保持呼吸道通暢,避免劇烈咳嗽（3）防治便秘：禁高壓灌腸（4）預(yù)防和控制癲癇發(fā)作（5）防止躁動（6）對抗高熱：中樞性高熱，亞低溫治療療效最佳第二節(jié)腦疝Brainhernia

顱內(nèi)局灶性或彌散性病變引起的腦體積增大和顱內(nèi)壓增高，使一部分腦組織發(fā)生移位，并通過一些解剖上的裂縫，被擠入到壓力較低的部位中去，并引起相應(yīng)的癥狀，稱為腦疝。

一解剖學(xué)基礎(chǔ)

大腦鐮和小腦幕將顱腔分為三個分腔

幕上腔容納左右大腦半球，小腦、橋腦及延腦位于幕下腔

中腦和動眼神經(jīng)在小腦幕切跡處通過，海馬回、鉤回及中腦的外側(cè)面與其相鄰MRI矢狀位顯示

延髓在枕骨大孔處與脊髓相連小腦扁桃體位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔的后緣相對

二腦疝形成的原因、分類

引起腦疝常見的病變有：①各類顱內(nèi)血腫②各種顱內(nèi)腫瘤③顱內(nèi)膿腫④顱內(nèi)寄生蟲病三臨床表現(xiàn)

1顱內(nèi)壓增高癥狀：其程度較腦疝前更為顯著,并有煩躁不安2意識改變：進行性加重,表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷直至昏迷。(一)小腦幕切跡疝

3瞳孔改變

病變對側(cè)癱瘓病理反射+同側(cè)瞳孔散大光反應(yīng)↓運動障礙去大腦強直頭頸后仰、四肢挺直、軀背過伸、呈角弓反張狀，是腦干嚴(yán)重受壓的特征性表現(xiàn)5特征性生命體征紊亂(二)枕骨大孔疝亦稱小腦扁桃體疝分型：慢性枕骨大孔疝急性枕骨大孔疝枕骨大孔疝的特點：

①表現(xiàn)為劇烈頭痛，頻繁嘔吐②頸項強直、疼痛③后組顱神經(jīng)受累④生命體征紊亂⑤其特點是意識改變出現(xiàn)較晚，沒有瞳孔改變而發(fā)生呼吸驟停

腦疝處理保持呼吸道通暢，吸氧立即靜脈推注脫水劑置保留尿管密切觀察病情變化準(zhǔn)備急救做好術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備部位性質(zhì)明確者，應(yīng)立即手術(shù)切除病變腦積水者，立即行腦室穿刺外引流術(shù)亞低溫治療概念:適應(yīng)癥:(1)嚴(yán)重的顱腦損傷,腦血管意外或顱腦術(shù)后(2)嚴(yán)重的感染、中毒合并腦功能障礙者(3)各種原因的高熱狀態(tài)而無呼吸、循環(huán)衰竭。(4)大手術(shù)時作為輔助麻醉.(5)各種原因引起的心跳驟停,經(jīng)搶救復(fù)蘇者,因腦一度缺氧,復(fù)蘇后可能出現(xiàn)腦水腫、腫脹。禁忌癥（1）各種原因的休克、昏迷。（2）病變晚期機體處于衰竭狀態(tài)。（3）顱內(nèi)血腫或疑有顱內(nèi)血腫。（4）老年體弱者、嬰幼兒。（5）嚴(yán)重的心、肝、腎疾病。護理要點：1.環(huán)境準(zhǔn)備:2.實施步驟:(1)監(jiān)測溫度(2)藥物治療:冬眠Ⅰ號合劑:氯丙嗪50mg異丙嗪50mg杜冷丁100mg

冬眠Ⅱ號合劑:海德琴0.6mg異丙嗪50mg杜冷丁100mg冬眠Ⅳ號合劑:乙酰普馬嗪20mg異丙嗪50mg杜冷丁100mg（3）物理降溫（4）控制肛溫32—35℃，持續(xù)5—7天（5）復(fù)溫3.嚴(yán)密觀察病情：呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)：HR60次/分BP90/60mmHg以上神經(jīng)系統(tǒng)4.飲食5.預(yù)防并發(fā)癥：（1）褥瘡和凍傷（2）感染（3）出血（4）電解質(zhì)紊亂

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