椎間孔鏡技術(shù)

經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)(percutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomy，PTED)

椎間孔鏡下脊柱微創(chuàng)技術(shù)的目的是通過在椎間孔安全三角區(qū)、椎間盤纖維環(huán)之外，徹底清除突出或脫出的髓核和增生的骨質(zhì)來解除對神經(jīng)根的壓力，消除神經(jīng)壓迫造成的疼痛。椎間孔鏡技術(shù)

經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)(percutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomy，PTED)

椎間孔鏡下脊柱微創(chuàng)技術(shù)的目的是通過在椎間孔安全三角區(qū)、椎間盤纖維環(huán)之外，徹底清除突出或脫出的髓核和增生的骨質(zhì)來解除對神經(jīng)根的壓力，消除神經(jīng)壓迫造成的疼痛。Yeung與YESS技術(shù)1997年Yeung研制出第3代經(jīng)皮椎間孔鏡，在內(nèi)鏡輔助下建立手術(shù)工作通道，在全監(jiān)控下進(jìn)行所有操作過程。

間接減壓適應(yīng)癥相對狹窄，主要使用于包容性腰椎間盤突出癥或部分后縱韌帶下型椎間盤脫出，尤其適用于椎間孔型和椎間孔外側(cè)型椎間盤突出癥。楊氏椎間孔鏡技術(shù)（yeungendoscopicspinesystem，YESS）Hoogland與THESSYS技術(shù)

2003年Hoogland研究設(shè)計出具有比YESS更為廣泛適應(yīng)癥的THESSYS技術(shù)。

直接減壓技術(shù)TESSYS主要適應(yīng)證：巨大型、脫出型、游離型和伴有椎間孔狹窄的各種類型的椎間盤突出。經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱手術(shù)系統(tǒng)(transforaminalendoscopicspinesystem，TESSYS)Maxmorespine椎間孔鏡技術(shù)在應(yīng)用THESSYS系統(tǒng)手術(shù)過程中，Hoogland博士發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)存在一些安全方面的缺陷，并致力于對該系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)升級以解決可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷的危險。Maxmorespine系統(tǒng)是舊THESSYS系統(tǒng)在安全性和有效性方面的全面改進(jìn)和升級。直徑7mm更微創(chuàng)骨鉆設(shè)計更安全Yeung等介紹YESS經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)和Hoogland等提出的TESSYS經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)

YESS技術(shù)是一種組合式、多管道的經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡系統(tǒng)；經(jīng)Kambin安全三角進(jìn)入椎間盤；由內(nèi)向外的切除椎間盤組織。間接減壓方法適應(yīng)證狹窄，難以摘除脫出、游離的椎間盤組織；Hoogland設(shè)計的TESSYS技術(shù)經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)，椎間盤外；由外向內(nèi)的取出脫出或游離的椎間盤組織；一種理想的直接減壓方法；

擴(kuò)大了椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)癥。但其對手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求較高。現(xiàn)代經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)已從過去的間接減壓發(fā)展到直接減壓從過去治療單純的包容性椎間盤突出發(fā)展到直視下完成脫出、游離的各種類型的椎間盤突出從過去單純的減壓發(fā)展到經(jīng)皮椎間融合、經(jīng)皮細(xì)胞移植等微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化、可視化是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向

隨著內(nèi)鏡設(shè)備的更新、操作技術(shù)的熟練，完全內(nèi)鏡下手術(shù)的適應(yīng)癥越來越廣，內(nèi)鏡下手術(shù)更符合脊柱微創(chuàng)化發(fā)展的方向。腰椎間盤突出神經(jīng)根病

問題1：腰椎間盤突出神經(jīng)根病最準(zhǔn)確的定義是什么？椎間盤的物質(zhì)錯位超過正常椎間盤邊界范圍，壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致疼痛，無力，肌節(jié)麻痹或皮節(jié)感覺分布異常的一種疾病。問題3：何種病史和體檢結(jié)果可診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病？肌力，感覺，仰臥位直腿抬高試驗，Lasegue征，對側(cè)Lasegue征等體格檢查結(jié)果可以幫助腰椎間盤突出神經(jīng)根病診斷。推薦等級：A北美脊柱外科學(xué)會：腰椎間盤突出癥診療指南（2013年）美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組(U.S.PreventiveServicesTaskForce)的推薦評價標(biāo)準(zhǔn)：

*A級推薦：良好的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來的獲益實質(zhì)性地壓倒其潛在的風(fēng)險。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對適用的患者告討論該醫(yī)療行為；

*B級推薦：至少是尚可的證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來的獲益超過其潛在的風(fēng)險。臨床醫(yī)生應(yīng)對適用的患者討論該醫(yī)療行為；

*C級推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為能提供益處，但獲益與風(fēng)險十分接近，無法進(jìn)行一般性推薦。臨床醫(yī)生不需要提供此醫(yī)療行為，除非存在某些個體性考慮；

*D級推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為的潛在風(fēng)險超過潛在獲益；臨床醫(yī)生不應(yīng)該向無癥狀的患者常規(guī)實施該醫(yī)療行為；

*I級推薦：該醫(yī)療行為缺少科學(xué)證據(jù)，或證據(jù)質(zhì)量低下，或相互沖突，例如風(fēng)險與獲益無法衡量和評估。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)幫助患者理解該醫(yī)療行為存在的不確定性。腰椎間盤突出神經(jīng)根病

內(nèi)鏡下經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)應(yīng)用于經(jīng)過嚴(yán)格篩選適應(yīng)癥的患者中可以有效的減少術(shù)后止痛藥物的使用量，并改善患者腰背部不適感。推薦等級：B北美脊柱外科學(xué)會：腰椎間盤突出癥診療指南（2013年）美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組(U.S.PreventiveServicesTaskForce)的推薦評價標(biāo)準(zhǔn)：

*A級推薦：良好的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來的獲益實質(zhì)性地壓倒其潛在的風(fēng)險。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對適用的患者告討論該醫(yī)療行為；

*B級推薦：至少是尚可的證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來的獲益超過其潛在的風(fēng)險。臨床醫(yī)生應(yīng)對適用的患者討論該醫(yī)療行為；

*C級推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為能提供益處，但獲益與風(fēng)險十分接近，無法進(jìn)行一般性推薦。臨床醫(yī)生不需要提供此醫(yī)療行為，除非存在某些個體性考慮；

*D級推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為的潛在風(fēng)險超過潛在獲益；臨床醫(yī)生不應(yīng)該向無癥狀的患者常規(guī)實施該醫(yī)療行為；

*I級推薦：該醫(yī)療行為缺少科學(xué)證據(jù)，或證據(jù)質(zhì)量低下，或相互沖突，例如風(fēng)險與獲益無法衡量和評估。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)幫助患者理解該醫(yī)療行為存在的不確定性。椎間孔鏡的適應(yīng)癥

椎間孔鏡下或內(nèi)鏡下顯微椎間盤摘除術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)與椎板切開、椎間盤摘除術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)并沒有本質(zhì)的差別。選擇行微創(chuàng)手術(shù)的椎間盤突出癥患者必須表現(xiàn)出神經(jīng)根受壓的癥狀和體征，并須滿足以下條件：1.持續(xù)或反復(fù)發(fā)作根性疼痛，相應(yīng)神經(jīng)根壓迫體征（麻木、肌力下降）；2.直腿抬高試驗陽性，彎腰困難；3.根性疼痛重于腰痛。如腰痛癥狀大于腿痛的中度以下膨出的患者可先做低溫等離子髓核成形術(shù)；4.經(jīng)嚴(yán)格保守治療無效。包括運用甾體或非甾體消炎止痛藥、理療、作業(yè)或條件訓(xùn)練程序，建議至少保守治療4-6周，但如果出現(xiàn)神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重，則需要立即手術(shù)；5.沒有藥物濫用及心理疾病史；6.為了精確確定突出或脫垂的髓核的位置和性質(zhì)，以及椎間孔骨質(zhì)增生的情況，手術(shù)前要進(jìn)行徹底的影像學(xué)檢查，特別是CT和MRI是精確確定髓核大小、位置和性質(zhì)的重要手段。椎間孔鏡的相對禁忌癥

（1）合并局限性中央椎管骨性狹窄的腰椎間盤突出癥患者；對于多節(jié)段的長椎管骨性性狹窄的患者禁用本手術(shù)。（2）合并雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄且有雙側(cè)神經(jīng)根性癥狀的腰椎間盤突出癥患者；（3）雙側(cè)啞鈴狀突出且有雙側(cè)神經(jīng)根性癥狀的腰椎間盤突出癥患者；（4）椎間孔內(nèi)型腰椎間盤突出癥患者。（5）L5～S1間盤突出骼翼過高者（可選擇后路操作）。（6）合并椎間隙明顯狹窄者。（7）大的非包容型椎間盤突出，即椎體間隙水平的椎間盤破裂突出超過椎管矢狀徑的50%。（8）游離的間盤，移向椎管內(nèi)椎體間隙的頭側(cè)或尾側(cè)。（9）L4～S1大的中央型突出或椎間盤破裂，髓核組織進(jìn)入椎管內(nèi)者。（10）椎管狹窄、黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生、側(cè)隱窩狹窄、椎間盤鈣化、后縱韌帶骨化所造成的壓迫癥狀。椎間孔鏡的禁忌癥

（1）曾行化學(xué)溶解術(shù)的患者。

（2）有嚴(yán)重肌力下降、足下垂或馬尾綜合征者。

（3）有腰椎滑落脫等節(jié)段不穩(wěn)定表現(xiàn)者。

（4）伴有脊柱畸形、腫瘤的病例。

（5）凝血功能障礙者。

（6）合并有嚴(yán)重內(nèi)臟功能減退或其他身體狀況異常不能承受手術(shù)者。

（7）有嚴(yán)重心理障礙者，或者手術(shù)恐懼心理大，不愿意接受手術(shù)治療者。

（8）癥狀體征表現(xiàn)與影像學(xué)檢查不一致者。

（9）合并精神性疾病者。

準(zhǔn)確掌握椎間孔鏡技術(shù)的禁忌癥，做好病人的術(shù)前評估和手術(shù)計劃，保證病人行椎間孔鏡手術(shù)的安全性，提高椎間孔鏡手術(shù)的療效。一、椎間盤脫出二、椎管狹窄黃韌帶肥厚關(guān)節(jié)突增生關(guān)節(jié)突增生神經(jīng)根管狹窄定義退變性腰椎管狹窄癥(DegenerativeLubarSpinalStenosis,DLSS)退變性腰椎管狹窄癥病理改變主要包括（1）前方的椎間盤膨出、突出、鈣化及椎體后方骨贅增生；（2）后方增生肥厚的黃韌帶；（3）小關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊的增生、肥大；（4）椎體滑脫移位；（5）椎間盤退變所致的椎間隙塌陷使椎間孔減小。1.BotwinKP,GruberRD.Lumbarspinalstenosis:anatomyandpathogenesis.PhysMedRehabilClinNAm.2003,14(1):1-15.2.ArbitE,PannulloS.Lumbarstenosis:aclinicalreview.ClinOrthopRelatRes.2001,384:137-43.3.GenevayS,AtlasSJ.Lumbarspinalstenosis.BestPractResClinRheumatol.2010,24(2):253-65.退變性腰椎管狹窄癥的發(fā)病機(jī)制

根據(jù)患者腰椎CT及MRI表現(xiàn)也分為三型A型：單側(cè)側(cè)方椎管狹窄（包括側(cè)隱窩及神經(jīng)根管）伴或不伴中央椎管狹窄；B型：雙側(cè)側(cè)方椎管狹窄（包括側(cè)隱窩及神經(jīng)根管）伴或不伴中央椎管狹窄；C型：即其它類型，包括前方巨大椎間盤突出鈣化所致椎管狹窄、嚴(yán)重椎管狹窄1.BotwinKP,GruberRD.Lumbarspinalstenosis:anatomyandpathogenesis.PhysMedRehabilClinNAm.2003,14(1):1-15.2.ArbitE,PannulloS.Lumbarstenosis:aclinicalreview.ClinOrthopRelatRes.2001,384:137-43.3.GenevayS,AtlasSJ.Lumbarspinalstenosis.BestPractResClinRheumatol.2010,24(2):253-65.腰椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn)中央椎管狹窄外側(cè)型椎管狹窄間歇性跛行（體征少）根性神經(jīng)痛、麻木、肌力下降1、黃韌帶切除2、椎間盤摘除、鈣化處理1、上緣至椎板下切跡，可見出口根搏動；2、下緣至椎板上切跡。3、后縱韌帶部分切除3、對側(cè)至硬膜囊自主搏動，硬膜囊充分回落。3、充分松解神經(jīng)根4、腹側(cè)椎間盤無阻擋。4、鏡下結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)1、神經(jīng)根充分回落，無阻擋；2、神經(jīng)根自主搏動，血運良好；5、鏡下結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)三個成型1、椎間孔成型2、纖維環(huán)成型3、椎間盤成型一、非手術(shù)療法1、服用非類固醇類解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥2、肌松劑3、骨盆牽引

4、腰圍保護(hù)5、適當(dāng)?shù)闹委熜杂?xùn)練等物理治療6、硬膜外類固醇注射等

7、其他包括理療、中藥外敷等二、微創(chuàng)介入療法1、經(jīng)皮椎間盤臭氧消融術(shù)OZONE2、經(jīng)皮靶點射頻髓核熱凝術(shù)PIRFT3、椎間盤內(nèi)電熱成形術(shù)IDET

4、低溫等離子射頻髓核成型術(shù)Nucleoplasty5、經(jīng)皮激光椎間盤汽化減壓術(shù)PLDD6、經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)PCD/PLD

7、經(jīng)皮椎間盤側(cè)路鏡射頻消融術(shù)YESS

二、手術(shù)療法

1.手術(shù)適應(yīng)癥（1）診斷明確，經(jīng)常發(fā)作，已影響正常工作、生活，經(jīng)非手術(shù)療法久治無效者。（2）根性癥狀較明顯，保守治療無效者宜手術(shù)治療，以防誘發(fā)粘連性蛛網(wǎng)膜炎。（3）出現(xiàn)進(jìn)行性的行走無力或馬尾綜合癥者，應(yīng)盡早手術(shù)治療。（4）對繼發(fā)性腰椎管狹窄應(yīng)持積極態(tài)度，并注意對原發(fā)病應(yīng)全面考慮，爭取一次手術(shù)解決問題。（5）年邁體弱及全身狀態(tài)不佳者應(yīng)慎重，非病情特別需要一般不宜手術(shù)。三、手術(shù)療法腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療通?？煞譃殚_放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)兩種（1）單純黃韌帶切除減壓術(shù)（2）椎板開窗，神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓術(shù)（3）保留小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的椎管擴(kuò)大減壓固定術(shù)（4）后路腰椎椎體間融合術(shù)（PosteriorLumbarInterbodyFusion,PLIF）（5）經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù)（Transforaminallumbarinterbodyfusion,TLIF）

病例納入標(biāo)準(zhǔn)

診斷為腰椎管狹窄癥，以間歇性跛行為主要表現(xiàn)，伴腰痛及一側(cè)下肢根性癥狀；術(shù)前行腰椎正側(cè)位及動力位X線、腰椎CT、腰椎MRI檢查，影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀、體征一致；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腰部手術(shù)、骨折、畸形、腫瘤、感染等疾患史；（2）腰椎真性滑脫（Ⅱ°及Ⅱ°以上滑脫）；（3）有神經(jīng)、精神疾病，嚴(yán)重心腦血管疾病，不能耐受手術(shù)者?；仡櫡治?013,3~2014,640例腰椎管狹窄患者，年齡58~90歲，平均69±15歲，男12例，女18例評價標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后1月、3個月及末次隨訪時，采用日本矯形外科學(xué)會（JapaneseOrthopaedicAssociation,JOA）評分評價患者下腰痛情況（腰痛和腿痛情況）評價標(biāo)準(zhǔn)下肢癥狀緩解率腰部癥狀緩解率內(nèi)窺鏡的優(yōu)點：1、局麻下手術(shù)，患者保持清醒狀態(tài)，便于交流，更安全；2、側(cè)臥位手術(shù)，對老年人的心肺功能影響小；3、內(nèi)鏡下操作，視野清晰，可進(jìn)行精細(xì)操作，神經(jīng)根松解更徹底；4、手術(shù)僅打磨上關(guān)節(jié)突，對脊柱的穩(wěn)定性破壞小，甚至不影響脊柱的穩(wěn)定性；1、麻醉確實有效1、麻醉藥物：2%利多卡因15ml，0.75%羅哌卡因5ml0.9%氯化鈉20ml2、合理分配麻醉藥

皮內(nèi)10ml

皮下軟組織5ml

椎間孔外上緣5ml

上關(guān)節(jié)突20ml2、工作套管準(zhǔn)確到位1、套管位置：正位棘突連線；側(cè)位：椎間盤后緣；角度：50~60度；2、只打掉上關(guān)節(jié)突尖端（1/3），套管活動度大，視野更開闊；利用鉆頭打磨掉增生的小關(guān)節(jié)、鈣化的椎間盤，可減少鏡下器械的磨損。3、神經(jīng)根松解完善三個測試1、肌力、感覺測試2、直腿抬高測試3、咳嗽測試三級脊柱內(nèi)鏡診療技術(shù)參考目錄

一、經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間孔鏡下經(jīng)椎間孔入路腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)二、經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間孔鏡下經(jīng)椎間孔入路椎間盤源性腰痛髓核減壓術(shù)三、經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間孔鏡下經(jīng)椎板間隙入路腰椎間盤突出髓