常見急診心律失常的診斷和治療田杰重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院心內(nèi)科Children’sHospital,ChongqingMedicalUniversity心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)Cardiacconductionsystem心律失常對于個體是否構(gòu)成急診取決于心功能狀況頻率快速或緩慢的程度持續(xù)的時間對血壓和心肌灌注的影響年齡和精神狀態(tài)等急診心律失常心電圖特征提示的心律失常診斷表心動過速規(guī)那么不規(guī)那么寬QRS窄QRSVT室內(nèi)差異傳導(dǎo)束支傳導(dǎo)阻滯旁道前向傳導(dǎo)PSVT寬QRS窄QRS房顫合并

束支傳導(dǎo)阻滯

房顫房撲PSVT伴抗心律失常藥物的分類及作用機制分類作用機制抑制0相除極對復(fù)極的影響代表藥物Ⅰ類膜穩(wěn)定劑Ia中等度延長奎尼丁、雙異丙吡胺、普魯卡因酰胺Ib弱縮短利多卡因、慢心律Ic強不明顯心律平、氟卡胺、

英卡胺Ⅱ類β受體阻滯劑極弱縮短普萘洛爾、美托洛爾

Ⅲ類延長復(fù)極藥物無明顯延長胺碘酮、索他洛爾、溴芐胺Ⅳ類鈣拮抗劑抑制4相除極不明顯地爾硫卓、維拉帕米(異搏定)

PSVT分兩大類自律性增高-異位性折返-折返性房室結(jié)內(nèi)折返房室折返

竇房結(jié)折返房內(nèi)折返陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)房室結(jié)內(nèi)和房室折返心動過速90%陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)旁路折返室上速陣發(fā)性室上性心動過速的治療治療原那么病因發(fā)病機制持續(xù)時間心功能狀態(tài)陣發(fā)性室上性心動過速的治療嬰兒刺激迷走神經(jīng)法：潛水反射無或輕度心衰，血壓正常興奮迷走的措施一方面治療心動過速，另外有鑒別作用。只有室上速可以因興奮迷走而突然終止，而其他快速心律失?；驘o反響或逐漸減慢心率。陣發(fā)性室上性心動過速的治療嬰兒心律平：可首選，作用快、復(fù)率高、副作用小、劑量1～1.5mg／kg參加10％葡萄糖10

～20ml中3～5分鐘內(nèi)靜注，如無效，10～20分鐘可重復(fù)。不超過3次。ATP或腺苷：高效復(fù)律快，初始50～100μg/kg，彈丸式的快速靜注。無效加倍,最大劑量250～300μg/kg。無或輕度心衰，血壓正常陣發(fā)性室上性心動過速的治療嬰兒地高辛或西地蘭

能控制大局部各種類型的PSVT

治療嬰兒PSVT的首選藥物

轉(zhuǎn)復(fù)率僅60%，起效較慢

西地蘭靜注：10μg/kg，1～2小時無效時重復(fù)1次無或輕度心衰，血壓正常陣發(fā)性室上性心動過速的治療無或輕度心衰，血壓正常陣發(fā)性室上性心動過速的治療嬰兒直流電擊

電能量0.5～1.0ws／kg

正在使用洋地黃類藥物者禁用食道心房調(diào)搏

超速起搏或心房程序刺激終止PSVT

對病竇綜合征合并的PSVT較為適宜無或輕度心衰，血壓正常陣發(fā)性室上性心動過速的治療無或輕度心衰，血壓正常陣發(fā)性室上性心動過速的治療伴心衰，血壓正常嬰兒或年長兒直流電擊食道心房調(diào)搏地高辛或西地蘭陣發(fā)性室上性心動過速的治療伴或不伴心衰，血壓降低陣發(fā)性室上性心動過速的治療陣發(fā)性室上性心動過速的治療P波消失、代之以一系列大小不同、形態(tài)各樣、間 隔極不規(guī)那么的顫抖波〔f波〕頻率350-700次/minQRS波多為室上性型室律很不規(guī)那么心房顫抖(Atrialfibrillation)的特點：心房纖顫的治療持續(xù)性房顫

去除誘因后?？擅黠@好轉(zhuǎn) 長期口服洋地黃制劑，留神室率加快或心衰加重時，需分析藥量缺乏或過多，血清地高辛濃度 協(xié)助藥物：鈣離子拮抗劑維拉帕米

或β受體阻滯劑心得安心房纖顫的治療P波消失，代之一系列大小相同、形態(tài)如鋸齒樣的撲動波〔F波〕，頻率300-400次/min，節(jié)律勻齊QRS波群呈室上性型室律規(guī)那么，房室傳導(dǎo)可按不同比例：如2:1、3:1、4:1等傳導(dǎo)心房撲動

(Atrialflutter)的特點：多為陣發(fā)性，少為持續(xù)性房撲不如房顫常見同步直流電復(fù)率高達(dá)90%～100%，應(yīng)首選控制心室率的藥物同房顫，但效果往往不滿意心房撲動的治療室性心動過速〔簡稱室速〕陣發(fā)性室速室性心動過速的診斷特發(fā)性室速多見于無器質(zhì)心臟病的青少年病癥輕，耐受好，預(yù)后較佳右室特發(fā)性室速(多起源于右室流出道)

左束支阻滯圖型，多為運動或異丙腎誘發(fā)左室特發(fā)性室速(起源于左后分支)

右束支阻滯圖形室性心動過速的診斷室性心動過速的診斷尖端扭轉(zhuǎn)性室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速陣發(fā)性室速終止治療血液動力學(xué)穩(wěn)定 利多卡因：半減期短，作用發(fā)生與消失均很迅速，對血 液動力學(xué)也無明顯影響，使用平安，是緊急情況下治療室 速的首選藥物。對急性室速療效好，而對慢性、反復(fù)發(fā)作 的室速作用并不理想 應(yīng)先給予負(fù)荷劑量〔1-2mg/kg〕，每5-10min給一次，總 量不超過3mg/kg。開始就維持靜脈給藥20-50μg/kg.min

將靜注和靜滴結(jié)合給藥可以迅速提高血濃度到達(dá)治療水平室性心動過速的治療室性心動過速的治療陣發(fā)性室速終止治療血液動力學(xué)不穩(wěn)定電除顫利多卡因上述藥物維持室性心動過速的治療室性心動過速的治療尖端扭轉(zhuǎn)性室速長間隙依賴型 異丙腎

可加快竇律，縮短Q-T間期，有利于奪獲心室，減少發(fā)作。靜滴0.05-4μg/kg.min。

監(jiān)測血壓、心電圖,使心率穩(wěn)定在90-100次/分腎上腺素依賴型β受體阻滯劑苯妥因鈉硫酸鎂室性心動過速的治療電學(xué)治療電復(fù)律與電除顫心室起搏根治射頻消融〔RFCA〕心內(nèi)復(fù)律器室性心動過速的治療心臟功能不全和抗心律失常藥物急診中常見的緩慢心律失常嚴(yán)重的竇房結(jié)病態(tài)綜合征高度房室傳導(dǎo)阻滯緩慢心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征(Sicksinussyndrome)又稱快慢綜合征持續(xù)竇性心動過緩竇房傳導(dǎo)阻滯異位快速心律PVCorPACSVTorVTAforAF交替緩慢心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征

緩慢心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征藥物提高竇房結(jié)頻率阿托品

異丙腎上腺素安裝心導(dǎo)管臨時起搏緩慢心律失常高度房室傳導(dǎo)阻滯緩慢心律失常I度及II度-I型AVB-主要針對病因治療II度-II型AVB-阿托品或異丙基

房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)的治療III-AVB先天性III度AVB無病癥且心率>55次／分，不需治療如心率較慢可服阿托品、異丙腎或麻黃素，如夜間心率慢可只在睡前服藥植入永久性起搏器的指征 A發(fā)生阿-斯綜合征或心力衰竭 B心室率顯著減慢，新生兒<55,嬰兒<50,兒童<40 C運動耐受量過低，不能適應(yīng)日常生活 D阻滯部位在希氏束內(nèi)或分支以下 E發(fā)生室性心律失常房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)的治療III-AVB后天性III度AVB如嚴(yán)重心肌炎營養(yǎng)心肌+IVIG+甲強沖擊〔15-40mg/kg·d×3d〕異丙腎臨時起搏→永久起搏房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)的治療有多例CAVB＞2months恢復(fù)起搏治療小兒心律失常緩慢性心律失常竇房結(jié)功能不良房室傳導(dǎo)阻滯快速性心律失常室性心動過速

長Q-T綜合征室顫起搏器ICD竇房結(jié)功能不良多見于ASD修補，肺靜脈異位引流矯正，F(xiàn)ontan，Mustard治療：按需心房起搏

異丙基或阿托品完全性房室傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)：緩慢的心室率及房室別離臨時心外〔內(nèi)〕膜起搏2-3周+激素持續(xù)→永久起搏預(yù)后難于預(yù)