醫(yī)療保障窗口服務規(guī)范2024-8-26發(fā)布2024-9-26實施I本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由廊坊市醫(yī)療保障局提出。本文件起草單位：廊坊市醫(yī)療保險管理中心。本文件主要起草人：李宏爍、杜會杰、劉洋、邢秀俠、樊薇薇、劉欣、晁建紅、馬玉芳、段明華、1醫(yī)療保障窗口服務規(guī)范本文件規(guī)定了醫(yī)療保障窗口服務的總體要求、服務內(nèi)容、服務環(huán)節(jié)、服務保障、突發(fā)事件處置、特色服務、監(jiān)督檢查、評價與改進。本文件適用于醫(yī)療保障窗口的服務和管理。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。GB2894安全標志及其使用導則GB/T10001.1公共信息圖形符號第1部分：通用符號GB/T31599社會保險業(yè)務檔案管理規(guī)范GB/T34276社會保險咨詢服務規(guī)范GB/T34414社會保險經(jīng)辦績效評價3術(shù)語和定義本文件沒有需要界定的術(shù)語和定義。4總體要求4.1服務場所4.1.1服務場所應出入便捷，宜設置醒目、便于識別的辦事引導標識和安全警示標識，安全標志、公共信息圖形符號應符合GB2894和GB/T10001.1的規(guī)定。4.1.2服務網(wǎng)絡應安全暢通，滿足醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務信息系統(tǒng)所使用的局域網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)、業(yè)務專網(wǎng)的需求。4.1.3服務環(huán)境應干凈整潔，物品擺放整齊，消防設施設備齊全。宜合理劃分窗口服務區(qū)、咨詢輔導區(qū)、自助服務區(qū)、等候休息區(qū)以及檔案管理區(qū)。入駐當?shù)卣辗沾髲d的，按當?shù)卣辗沾髲d要求布置。4.1.4窗口服務區(qū)：根據(jù)窗口服務區(qū)域大小、當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦事項業(yè)務量等因素科學規(guī)劃窗口數(shù)量，配備業(yè)務電腦、服務質(zhì)量評價系統(tǒng)、視頻音頻監(jiān)控系統(tǒng)等設備。統(tǒng)一設置“綜合窗口”,同時根據(jù)服務對象需求設置“綠色通道”。4.1.5咨詢輔導區(qū)：宜配備書寫臺、復印機、經(jīng)辦事項樣表、辦事指南、書寫工具、老花鏡以及可滿足殘障人士基本需求的設施設備，為服務對象提供現(xiàn)場咨詢、資料獲取與表格填寫服務。4.1.6自助服務區(qū)：應配備自助終端設備、自助電腦等自助業(yè)務辦理設備，為服務對象提供自助辦理2醫(yī)療保險經(jīng)辦事項的服務。4.1.7等候休息區(qū)：應配備休息座椅供服務對象辦事休息等待，同時宜配備飲水機、應急藥箱、雨傘、手機充電器等應急設備，用于服務對象等候辦理醫(yī)保經(jīng)辦事項時使用。4.1.8檔案管理區(qū)：存儲醫(yī)療保險經(jīng)辦事項辦結(jié)材料的區(qū)域，宜配備檔案柜、檔案查詢系統(tǒng)等設備。4.2崗位和人員4.2.1合理設置各區(qū)域工作崗位和人員數(shù)量，執(zhí)行AB崗工作制度，崗位設置如：咨詢服務崗、業(yè)務受理崗、業(yè)務審核崗、檔案管理崗等。4.2.2上崗前應參加崗前培訓，具備滿足崗位需求的業(yè)務技能。4.2.3應遵守勞動紀律、工作紀律、廉潔自律等規(guī)定。4.2.4工作期間應配戴工作牌，與服務對象交談時宜使用文明用語，可按照GB/T34276中給出的文明用語執(zhí)行。4.2.5醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)宜定期組織服務禮儀、業(yè)務知識、安全知識等內(nèi)容的培訓，建立培訓管理制度和服務考核機制，定期進行考核。4.3現(xiàn)場秩序管理4.3.1辦理醫(yī)療保險經(jīng)辦事項宜使用排隊叫號系統(tǒng)。4.3.2獲取排隊順序號后，咨詢服務工作人員宜將服務對象引導至等候休息區(qū)，等待叫號。4.3.3服務對象等待超過30min時，咨詢服務工作人員宜主動向服務對象說明原因。4.3.4叫號后，服務對象應按窗口叫號指示牌顯示的順序號，攜帶相應材料辦理醫(yī)療保險經(jīng)辦事項。4.3.5遇排隊叫號系統(tǒng)故障時，醫(yī)療保障窗口應啟動人工叫號程序。5服務內(nèi)容醫(yī)療保障窗口經(jīng)辦服務內(nèi)容包括：a)參保單位、參保職工和城鄉(xiāng)居民的參保登記、變更登記、注銷或暫停登記；b)參保信息查詢；c)個人賬戶一次性支取、基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案、醫(yī)療費用手工(零星)報d)醫(yī)療救助對象待遇核準支付、生育保險待遇核準支付；e)醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店申請定點協(xié)議管理以及費用結(jié)算；f)其他經(jīng)醫(yī)療保障部門許可的經(jīng)辦事項。6服務環(huán)節(jié)6.1咨詢6.1.1服務對象可通過醫(yī)療保障窗口咨詢服務臺、咨詢電話或網(wǎng)絡留言等方式咨詢醫(yī)療保險經(jīng)辦事項，咨詢服務可按照GB/T34276的內(nèi)容進行。6.1.2咨詢服務工作人員應一次性告知醫(yī)療保險經(jīng)辦事項所需材料及要求，服務對象準備完成后向綜合窗口提交符合要求的醫(yī)療保險經(jīng)辦事項申請材料。36.2受理6.2.1窗口工作人員應對服務對象提供的醫(yī)療保險經(jīng)辦事項申請材料進行查驗，并給出初審意見。6.2.2初審合格的，按照醫(yī)療保險經(jīng)辦事項要求受理相關業(yè)務；初審仍不符合要求的，應一次性告知補正材料及要求。6.3.1窗口工作人員應根據(jù)服務對象提供的醫(yī)療保險經(jīng)辦事項申請材料和系統(tǒng)要求錄入“醫(yī)療保障信息平臺”,提交至審核工作人員。6.3.2審核工作人員應認真審核上報數(shù)據(jù)，按照醫(yī)療保險經(jīng)辦事項要求時限給出審核意見。6.3.3審核通過，審核業(yè)務結(jié)束，進入下一環(huán)節(jié)；審核不通過，退回業(yè)務，說明原因。涉及撥付款項的醫(yī)療保險經(jīng)辦事項，基金撥付工作人員應根據(jù)審核結(jié)果按照相關醫(yī)療保險經(jīng)辦事項時限要求按時撥付申請款項。6.5.1辦結(jié)分為即時辦結(jié)和限時辦結(jié)。6.5.2醫(yī)療保障窗口受理的醫(yī)療保險經(jīng)辦事項由窗口工作人員告知服務對象辦結(jié)結(jié)果。6.5.3網(wǎng)上受理的醫(yī)療保險經(jīng)辦事項可通過醫(yī)療保障窗口、咨詢電話、門戶網(wǎng)站等方式查詢辦結(jié)結(jié)果。6.5.4辦結(jié)結(jié)果也可采取電話告知、短信提醒等方式告知服務對象。已辦結(jié)的醫(yī)療保險經(jīng)辦事項應定期整理、分類、歸檔，可按照GB/T31599的要求進行。7服務保障7.1制度建設7.1.1醫(yī)療保障窗口應根據(jù)政務服務和醫(yī)療保障服務的要求建立首問負責制、一次性告知制、限時辦結(jié)制、AB崗工作制以及責任追究制。7.1.2根據(jù)實際情況制定信息公開制、投訴管理制、應急管理制、培訓管理制、檔案管理制等管理制7.2風險控制7.2.1宜制定醫(yī)療保險經(jīng)辦事項風險控制辦法，分析關鍵風險點，制定控制措施。7.2.2確定風險控制責任人，負責醫(yī)療保險經(jīng)辦事項關鍵風險點的檢查與處置。7.3考核機制建立考核機制，確定考核人員，定期考核醫(yī)療保障窗口和人員的制度落實情況、履職盡責情況，考核結(jié)果納入年終考核范圍。48突發(fā)事件處置8.1突發(fā)火災8.1.1火情發(fā)現(xiàn)人應立即按響火災警報器，啟動消防栓和滅火器。8.1.2大聲呼救，報告領導，撥打報警電話，同時關閉總電源，防止火情擴大。8.1.3打開安全出口通道，有序組織服務對象疏散、撤離。8.1.4配合消防部門對火災事故進行調(diào)查，及時、準確上報主管部門。8.2突發(fā)停電8.2.1服務場所突然發(fā)生停電事故，應立即報告機構(gòu)負責人及主管部門。8.2.2快速查明停電原因，確認維修時間。8.2.3耐心向正在辦理的服務對象說明原因，告知其他辦理渠道和恢復辦理時間。8.2.4能夠一次性受理的紙制材料，如不影響服務對象使用，應予以受理，減少服務對象往返次數(shù)。供電恢復正常后及時補錄受理資料，辦結(jié)后，可通過電話告知服務對象辦結(jié)結(jié)果。8.2.5確認電力暫不能恢復時，應在服務場所顯要位置公告停電情況與恢復通電時間。8.3突發(fā)秩序騷亂8.3.1因臨時性、階段性業(yè)務劇增，服務對象突然增多引起醫(yī)療保障窗口秩序混亂時，應增加現(xiàn)場秩序維持人員以及經(jīng)辦窗口。8.3.2服務對象之間、服務對象與醫(yī)保經(jīng)辦工作人員之間產(chǎn)生沖突時，發(fā)現(xiàn)人應立即采取措施，分離沖突雙方，了解沖突起因、溝通解決辦法。做到妥善處理，防止事態(tài)擴大，產(chǎn)生騷亂。8.3.3如產(chǎn)生騷亂，應立即報告機構(gòu)負責人及主管部門，沖突激烈時撥打報警電話。8.4突發(fā)疾病8.4.1服務對象突發(fā)身體疾病，發(fā)現(xiàn)人應根據(jù)發(fā)病特征立即采取措施，如：撥打急救電話、使用急救箱、就地心肺復蘇等。8.4.2及時報告機構(gòu)負責人，并聯(lián)系家屬。8.4.3做好醫(yī)療保障窗口其他服務對象的維穩(wěn)工作，盡快恢復正常秩序。8.5突發(fā)網(wǎng)絡故障8.5.1發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡受到攻擊時，發(fā)現(xiàn)人應立即報告機構(gòu)負責人及主管部門。8.5.2及時通知網(wǎng)絡技術(shù)人員進行排查、搶修，盡快恢復系統(tǒng)或網(wǎng)絡功能。8.5.3因系統(tǒng)或網(wǎng)絡故障暫時無法正常開展工作，應耐心向服務對象說明原因，告知其他辦理渠道與恢復辦理時間。8.5.4窗口工作人員可按照本文件中8.2.4的內(nèi)容受理醫(yī)療保險經(jīng)辦事項。8.5.5應定期對業(yè)務電腦操作系統(tǒng)進行升級殺毒，及時備份數(shù)據(jù)庫。8.6突發(fā)網(wǎng)絡輿情8.6.1網(wǎng)絡輿情發(fā)生后，機構(gòu)負責人應立即報告主管部門，溝通解決方案。8.6.2收集和分析輿情信息，通過門戶網(wǎng)站、電視等媒介快速反饋真實信息，引導公眾的正確認知。8.6.3對有采訪要求的媒體記者，應做好接待，立即與主管部門進行溝通。符合采訪程序的，應及時5將采訪內(nèi)容報告主管部門31599;不符合采訪程序的，應婉拒媒體記者。8.6.4宜對網(wǎng)絡輿情進行跟蹤與維護，分析產(chǎn)生網(wǎng)絡輿情的深度原因，強化預警，制定防范機制，減少類似事件發(fā)生。9特色服務9.1醫(yī)療保障窗口可為服務對象提供醫(yī)療保險經(jīng)辦事項幫辦代辦服務。9.2有幫辦代辦需求的服務對象可在醫(yī)療保障窗口咨詢時提出申請，如：無智能手機、行動不便、視力欠佳的老年參保人員或者語言不通、身體殘疾的其他參保人員。9.3幫辦代辦的范圍包括：整理材料、填寫表格、引導辦理等。9.4事項受理成功后，即時辦結(jié)的事項由窗口工作人員告知辦結(jié)結(jié)果；限時辦結(jié)的事項，可由幫辦代辦工作人員對辦結(jié)結(jié)果進行跟蹤并告知。10監(jiān)督檢查、評價與改進10.1監(jiān)督檢查10.1.1應制定醫(yī)療保障窗口和人員的監(jiān)督考核管理辦法，采取定期或不定期的方式進行抽查、檢查或現(xiàn)場巡查。10.1.2監(jiān)督檢查的內(nèi)容包括：醫(yī)療保