醫(yī)療安全意識(shí)、能力與技巧醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)全方位管理系列劉宇暴力陰影下的醫(yī)患關(guān)系2013年10月17日下午上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院發(fā)生粗暴打砸事件；2013年10月20日上午遼寧奉天醫(yī)院患者六刀扎傷醫(yī)生；2013年10月21日上午廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)生被打受重傷；

糾紛→醫(yī)鬧→傷害2013年10月22日晚上湖北黃岡市中心醫(yī)院發(fā)生傷醫(yī)事件；2013年10月25日上午浙江溫嶺患者行刺醫(yī)生致1死2傷；2013年10月27日江西南昌第一醫(yī)院發(fā)生一起護(hù)士被一歹徒劫持事件。

悲劇…………不要忘記另一類(lèi)抱怨患者行心臟瓣膜置換術(shù)后10天突發(fā)猝死手術(shù)麻醉后發(fā)生惡性高熱導(dǎo)致患者死亡感染輸液過(guò)程中發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)死亡腰椎中度滑脫，手術(shù)后發(fā)生肺栓塞死亡

另一類(lèi)悲劇…………醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范體系設(shè)計(jì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范體系頂層設(shè)計(jì)第一類(lèi)防范——以避免醫(yī)療不良事件為目標(biāo) “不出事”第二類(lèi)防范——以避免醫(yī)患投訴糾紛為目標(biāo) “不生事”第三類(lèi)防范——以避免醫(yī)鬧糾纏暴力為目標(biāo) “不鬧事”第一類(lèi)防范 ——“不出事”TOERRORISHUMAN奶酪理論海恩法則PDCA持續(xù)改進(jìn)管理品管圈學(xué)習(xí)型不良事件管理手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)管理第二類(lèi)防范 ——“不生事”期望值管理醫(yī)患溝通培訓(xùn)危機(jī)公關(guān)知情同意權(quán)管理術(shù)前公證/術(shù)前律師見(jiàn)證手術(shù)意外保險(xiǎn)第三類(lèi)防范 ——“不鬧事”替代性醫(yī)療糾紛解決機(jī)制（ADR）人民調(diào)解制度（中國(guó)特色）暴力不協(xié)商原則（鐵血原則）醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移）醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)變革的影響法律制度的影響醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的諸多來(lái)源技術(shù)層面——技術(shù)自身安全性越發(fā)展越降低

管理層面——醫(yī)療體系組織工業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)心理層面——社會(huì)公眾心理期待值的變化社會(huì)模式轉(zhuǎn)變——法治社會(huì)中權(quán)利意識(shí)的膨脹

醫(yī)患模式轉(zhuǎn)變——從“善良家父”到“權(quán)責(zé)對(duì)等”經(jīng)濟(jì)模式轉(zhuǎn)變——高醫(yī)療成本可能誘發(fā)矛盾風(fēng)險(xiǎn)

法律變化——以侵權(quán)責(zé)任法為核心的新法律體系

標(biāo)準(zhǔn)變革——?dú)w責(zé)原則改變和賠償標(biāo)準(zhǔn)增長(zhǎng)對(duì)手策略——訴訟對(duì)手的策略影響醫(yī)療業(yè)者的行為醫(yī)療從業(yè)人員基本責(zé)任意識(shí)科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理的第一責(zé)任人每名醫(yī)務(wù)人員是自己管轄患者的第一義務(wù)人你曾經(jīng)做過(guò)以下哪幾件事情： 上報(bào)過(guò)一例醫(yī)療安全隱患； 提出過(guò)一項(xiàng)醫(yī)療改進(jìn)建議； 擔(dān)任過(guò)一次品管圈的圈主； 組織過(guò)一次醫(yī)療不良事件分析； 接受過(guò)一次醫(yī)療安全培訓(xùn) 或者： 成為過(guò)一次醫(yī)療糾紛責(zé)任人如臨深淵如履薄冰案例：腦血管普遍狹窄病人，遍尋腦外專(zhuān)家皆不敢為其手術(shù)，某低年資醫(yī)生收其住院做“小手術(shù)”后.............關(guān)注：醫(yī)師的成長(zhǎng)與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)呈正比關(guān)系

普通醫(yī)生都知道自己能做什么

大師是知道自己不能做什么的人1.北京，2009年，三甲，腎癌手術(shù)切掉好腎2.臺(tái)灣，2010年，長(zhǎng)庚，開(kāi)錯(cuò)腳醫(yī)生進(jìn)監(jiān)牢3.臺(tái)灣，2011年，臺(tái)大，器官移植AIDS感染4.何地，2012年，這回輪到誰(shuí)？提問(wèn)：我們從這些事件中能學(xué)到什么？

案例思考醫(yī)療錯(cuò)誤發(fā)生的模式SituationalFactorsLatentFailureActiveFailureSafetyBarrierAccident工作性質(zhì)工作環(huán)境

個(gè)人因素病人因素醫(yī)療體系醫(yī)院管理工作環(huán)境團(tuán)隊(duì)因素人為錯(cuò)誤設(shè)備失常質(zhì)量管控情境因素潛在失誤誘發(fā)失誤

PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)又叫質(zhì)量環(huán)或“戴明環(huán)”，是管理學(xué)中的一個(gè)通用模型全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過(guò)程，就是計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程按照PDCA循環(huán)，周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)。PDCA循環(huán)主要包括四個(gè)階段：計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）和處理（Action）能力1：遵循規(guī)則的能力手術(shù)室里執(zhí)著的麻醉大師熟人看病的隱患躺在床上的醫(yī)囑非正規(guī)途徑的藥物

11月3日上午，患兒徐某到市兒童醫(yī)院就診。根據(jù)檢查結(jié)果，急診醫(yī)生初步診斷為右眶蜂窩組織炎并收住入院治療?；純鹤≡汉笮休斠?、全身及局部抗生素消炎等治療，同時(shí)進(jìn)行頭顱及眼部CT檢查。4日凌晨患兒病情迅速惡化，經(jīng)過(guò)值班醫(yī)護(hù)人員搶救無(wú)效于晨7：30宣布死亡。

南京徐寶寶案件賠償51萬(wàn)院長(zhǎng)、眼科科主任、護(hù)士長(zhǎng)、當(dāng)事醫(yī)生、管床醫(yī)生、耳鼻喉值班醫(yī)生、護(hù)士等都受到行政處分當(dāng)事眼科醫(yī)生被吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)

處理結(jié)果ABC

值班醫(yī)生在不在玩游戲？

患者病情緊急是否無(wú)人施救？

值班醫(yī)生有沒(méi)有正確處置病人？D

嬰兒的死亡原因是什么？爭(zhēng)議要點(diǎn)

（請(qǐng)注意這四個(gè)問(wèn)題的重要性順序）能力2：診斷探究的能力清醒地知道自己有沒(méi)有確定診斷 ——不要自己把自己騙了不要羞于在病歷上寫(xiě)“某某待查” ——是一種自我保護(hù)始終保持和體現(xiàn)對(duì)待查診斷的探究 ——對(duì)患者負(fù)責(zé)任，為自己留證據(jù)診斷的深度是臨床水平的體現(xiàn) ——癥狀診斷、部位診斷、程度診斷、病理診斷案例1：心內(nèi)科冠脈支架術(shù)后高熱女性66歲患者，有糖尿病史，因冠脈回旋支閉塞行支架置入術(shù)。術(shù)后第4天出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒寒戰(zhàn)，體溫最高40.3度?；颊哐獕合陆担庾R(shí)模糊。查體雙下肺濕羅音，急查血白細(xì)胞12*109，尿中有白細(xì)胞。3天后血培養(yǎng)為陰溝腸桿菌?？紤]泌尿系感染，感染中毒性休克，敗血癥。給予抗生素抗感染和針對(duì)休克的各項(xiàng)治療。治療一周后仍間斷高熱，組織多科會(huì)診。當(dāng)前診斷： 冠心病， 2型糖尿病， 敗血癥 感染中毒性休克 泌尿系感染會(huì)診意見(jiàn)：目前各項(xiàng)診斷明確，治療建議.............案例1：?jiǎn)⑹句洸惠p易寫(xiě)“目前各項(xiàng)診斷明確” ——“目前各項(xiàng)診斷尚不能完全解釋病情變化”不羞于寫(xiě)“某某待查”診斷 ——“發(fā)熱待查；泌尿系感染？肺部感染？實(shí)質(zhì)判斷越不確定，形式功夫越要做足 ——胸片復(fù)查，CT，心臟超聲等敏感診斷巧處理 ——“目前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)感染的證據(jù)”案例2：腹痛待查患者死亡患者男性56歲，因腹痛就診，急診考慮腸梗阻，收入普外科病房。給予胃腸減壓、對(duì)癥等各項(xiàng)治療。但患者腹痛愈發(fā)加重不能忍受，但無(wú)腹部壓痛反跳痛體征。給予對(duì)癥止痛治療效果不著，給予嗎啡止痛數(shù)次，疼痛有所緩解。住院第3天患者生命體征不穩(wěn)，聯(lián)系轉(zhuǎn)入ICU治療。轉(zhuǎn)出診斷為”腸梗阻”。ICU治療兩天病情無(wú)好轉(zhuǎn)，決定剖腹探查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)系腸系膜動(dòng)脈血栓形成，大部小腸和一半結(jié)腸已經(jīng)壞死。無(wú)法進(jìn)行手術(shù)，患者最終死亡。能力3：術(shù)前準(zhǔn)備的能力認(rèn)識(shí)到術(shù)前準(zhǔn)備是必經(jīng)步驟 ——不是什么情況都可以“急診手術(shù)”高風(fēng)險(xiǎn)患者需要得到特別關(guān)照 ——超高齡患者，合并癥患者陽(yáng)性表現(xiàn)不能置之不理 ——針對(duì)該系統(tǒng)的檢查與治療完成了嗎？溝通告知是準(zhǔn)備內(nèi)容之一 ——多交代兩句會(huì)省以后很多麻煩能力4：觀察病情變化的能力對(duì)生命體征異常變化保持敏感性 ——不能對(duì)持續(xù)異常狀態(tài)置之不理（休克，疼痛等）手術(shù)后患者病情變化先考慮手術(shù)因素 ——不要把變化臆斷為其它疾病巧合及時(shí)尋求上級(jí)醫(yī)師的幫助指導(dǎo) ——該“出手”時(shí)要“出手”果斷采取各項(xiàng)檢查措施 ——寧肯多做，不可少做，禁止不做管控就醫(yī)患者期望值的必要性現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以技術(shù)安全性下降換取救治更多病人部分患者成為技術(shù)進(jìn)步的犧牲品醫(yī)療界醫(yī)療質(zhì)量水平良莠不齊醫(yī)療質(zhì)量管控水平還有待進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)如此發(fā)達(dá)，不能允許出現(xiàn)問(wèn)題我到了醫(yī)院就要治好病知情同意書(shū)上那些風(fēng)險(xiǎn)不可能發(fā)生每次產(chǎn)檢都正常，憑什么孩子不正?；颊咂诖潭扔斜匾M(jìn)行期望值管理現(xiàn)代醫(yī)學(xué)得到“高度信任”的副作用患者的期待值與醫(yī)療實(shí)際水準(zhǔn)的差異性期待落差是產(chǎn)生糾紛矛盾的原因期待值管理與診療管理并重案例1：相同病情不同期望案例：1床和2床患者都是男性，24歲，患骨腫瘤，腫瘤生長(zhǎng)部位、病理類(lèi)型、分期分級(jí)等都完全相同。

他們真的是相同的患者嗎？ 1床患者在縣醫(yī)院、省醫(yī)院的經(jīng)歷…………

2床患者幸運(yùn)的就醫(yī)過(guò)程…………

給予不同的期望值干預(yù)案例2：找到落差點(diǎn)，干預(yù)見(jiàn)功力第一幕：急診大嘔血患者，血色素3g，昏迷予以緊急搶救第二幕：嘔血停止，血色素7.5g，神智恢復(fù)醫(yī)生回房間休息第三幕：患者再次發(fā)生大出血死亡

期望值“高危期”出現(xiàn)在何時(shí)？

案例3：“管病房”都要管什么？第一幕：某科室半年來(lái)投訴糾紛不斷；第二幕：全科討論僅得出“我們是高風(fēng)險(xiǎn)科室”的結(jié)論；第三幕：半年后投訴糾紛嘎然而止；

根源：病房主治醫(yī)師崗位輪崗

疑惑：到底誰(shuí)的水平高？案例：20歲家中獨(dú)子，患骶部惡性腫瘤門(mén)診初診即入院，家族眾人歡天喜地送來(lái)醫(yī)院采用新技術(shù)手術(shù)，和醫(yī)生講“絕對(duì)信任你”。關(guān)注：社會(huì)意義上的“高危病患”

提問(wèn)：案例中存在哪些高風(fēng)險(xiǎn)因素？

案例4：期望值落差的防范應(yīng)對(duì)舉措特別的期望值監(jiān)控區(qū)別的重點(diǎn)對(duì)象（能治之病患，不治之家屬）不同的知情告知（追求心理而非法律效果）輔助的應(yīng)對(duì)方式（公證見(jiàn)證，意外保險(xiǎn)）什么是“術(shù)前公證”與“術(shù)前律師見(jiàn)證”術(shù)前公證與術(shù)前律師見(jiàn)證，是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)即將為患者實(shí)施手術(shù)前，為能充分告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和確保患者的知情同意權(quán)利，在醫(yī)患雙方的共同委托下，邀請(qǐng)公證處公證員或律師事務(wù)所律師全程參與術(shù)前知情告知全過(guò)程，由其審慎審查醫(yī)方履行告知義務(wù)和患者行使知情同意權(quán)利的真實(shí)性、完整性并出具相關(guān)法律證明文書(shū)的行為。術(shù)前公證和術(shù)前律師見(jiàn)證制作的法律文書(shū)為《公證書(shū)》和《律師見(jiàn)證書(shū)》。術(shù)前公證與律師見(jiàn)證的法律依據(jù)司法部令第103號(hào) 《公證程序規(guī)則》上海律協(xié)2008年發(fā)布 《上海市律師見(jiàn)證業(yè)務(wù)操作指引》術(shù)前公證見(jiàn)證有什么用？（一）常見(jiàn)誤解 1.生死狀，免責(zé)的證據(jù) 0% 2.適當(dāng)減輕責(zé)任的依據(jù) 0%（二）實(shí)質(zhì)作用 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行術(shù)前告知義務(wù)和患方行使知情同意權(quán)的證據(jù)保全。（三）真實(shí)效果 一個(gè)認(rèn)真履行的常規(guī)術(shù)前告知過(guò)程，或者一段術(shù)前告知錄像，其效果都不差于術(shù)前公證與律師見(jiàn)證。律師見(jiàn)證流程1.主管醫(yī)生征得患者同意后由科室向醫(yī)務(wù)處提出申請(qǐng)或直接聯(lián)系律師。2.準(zhǔn)備所需見(jiàn)證病人的相關(guān)材料。（病人姓名、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、聯(lián)系醫(yī)師、聯(lián)系電話）3.在約定時(shí)間召集術(shù)前知情同意與律師見(jiàn)證會(huì)議，醫(yī)方、患方和律師都同時(shí)參加。4.會(huì)議上醫(yī)師與患者及家屬交代疾病手術(shù)治療的全過(guò)程，并簽署（或確認(rèn)）手術(shù)知情同意書(shū)，律師見(jiàn)證整個(gè)過(guò)程并向醫(yī)患雙方提出若干問(wèn)題。5.見(jiàn)證會(huì)議后律師制作見(jiàn)證文書(shū)一式三份，一份交予病人保存，一份由醫(yī)方保存，一份由律師事務(wù)所存檔。具體運(yùn)行中的若干問(wèn)題1.是否要等見(jiàn)證書(shū)制作完成才能手術(shù)? 不需要2.見(jiàn)證書(shū)是否進(jìn)入病歷保存： 醫(yī)方?jīng)Q定，一般不用3.緊急情況又想做公證見(jiàn)證怎么辦? 患者至上，搶救為主4.公證見(jiàn)證費(fèi)用誰(shuí)來(lái)交？ 雙方繳費(fèi)，可協(xié)商5.需要幾名律師出席見(jiàn)證會(huì)議？ 兩名最好，可簡(jiǎn)化真實(shí)效果評(píng)價(jià)1.幫助改善管理，維護(hù)患者利益2.預(yù)防效果良好（100%無(wú)糾紛）3.法律效果次要（尚無(wú)循證案例）4.運(yùn)行成本極低（可廣泛推廣）醫(yī)患之間溝通什么？醫(yī)患之間需要溝通的不僅是信息，更是情感溝通目的不是落實(shí)責(zé)任，而是增加信任度就患者而言，溝通所帶來(lái)的情感慰籍是其醫(yī)療需求的一部分就醫(yī)者而言，通過(guò)溝通向患者提供的情感安撫是醫(yī)療服務(wù)的一部分9、青少年是一個(gè)美好而又是一去不可再得的時(shí)期，是將來(lái)一切光明和幸福的開(kāi)端。。4月-254月-25Tuesday,April1,202510、人的志向通常和他們的能力成正比例。00:29:1000:29:1000:294/1/202512:29:10AM11、夫?qū)W須志也，才須學(xué)也，非學(xué)無(wú)以廣才，非志無(wú)以成學(xué)。4月-2500:29:1000:29Apr-2501-Apr-2512、越是無(wú)能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。00:29:1000:29:1000:29Tuesday,April1,202513、志不立，天下無(wú)可成之事。4月-254月-2500:29:1000:29:10April1,202514