基層疾病預(yù)防控制工作

任務(wù)和要求省衛(wèi)生計生委疾控處張寶弟二〇一四年十一月一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)

疾控工作職責(zé)（一）衛(wèi)生部等5部門印發(fā)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法（試行）》（2011.7）

第三條鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的樞紐，是公益性、綜合性的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)?！ǘㄐ裕┑诰艞l鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以維護當(dāng)?shù)鼐用窠】禐橹行模C合提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療等服務(wù)，并承擔(dān)縣級人民政府衛(wèi)生行政部門委托的衛(wèi)生管理職能?！ǘㄎ唬ǘ┲醒刖庌k、衛(wèi)生部、財政部、民政部印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見》

（2006.8）職能配置

6.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)對象社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)以社區(qū)、家庭和居民為服務(wù)對象，主要承擔(dān)疾病預(yù)防等公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)。對危急重病、疑難病癥治療等，應(yīng)交由綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院承擔(dān)。國家衛(wèi)生計生委（三）疾控工作網(wǎng)絡(luò)(四)疾病控制有關(guān)法律法規(guī)（五）工作目標(biāo)1、實施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目。2、對城鄉(xiāng)居民健康實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制傳染病及慢性病，使城鄉(xiāng)居民平等地享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)，逐步實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。3、讓城鄉(xiāng)居民不得病、少得病、晚得病、不得大?。」残l(wèi)生疾病預(yù)防控制服務(wù)項目重大公共衛(wèi)生疾病預(yù)防控制項目基本公共衛(wèi)生疾病預(yù)防控制服務(wù)項目農(nóng)村婦女乳腺癌檢查15歲以下兒童乙肝疫苗補種預(yù)防接種傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理慢性?。ǜ哐獕?、2型糖尿?。┗颊呓】倒芾碇匦跃窦膊』颊吖芾怼?……?艾滋病、結(jié)核病、地方病、精神病防治項目……（六）具體工作（一）基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化概念每個居民，無論其性別、年齡、種族、居住地、職業(yè)、收入水平，都能平等地獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)。我國現(xiàn)階段的基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，主要通過國家確定若干基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，免費或低收費向城鄉(xiāng)居民提供來實現(xiàn)。均等化不等于平均化。實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，目標(biāo)是保障城鄉(xiāng)居民獲得最基本、最有效的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)的差距，使大家都能享受到基本公共衛(wèi)生服務(wù)，最終使老百姓不得病、少得病、晚得病、不得大病?；竟残l(wèi)生服務(wù)均等化，使我國長期堅持的“預(yù)防為主”方針有了制度安排。（二）新醫(yī)改文件圍繞“?；尽娀鶎?、建機制”，統(tǒng)籌推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革。1、推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)2、初步建立國家基本藥物制度3、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系4、促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化5、推進公立醫(yī)院改革試點（三）主要精神7、完善重大疾病防控、計劃生育、婦幼保健等專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加強衛(wèi)生監(jiān)督、農(nóng)村應(yīng)急救治、精神疾病防治、食品安全風(fēng)險監(jiān)測等能力建設(shè)。

8、提高疾病監(jiān)測、預(yù)防、控制能力和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力。深入開展愛國衛(wèi)生運動。

9、加強流動人口以及農(nóng)村留守兒童和老人的公共衛(wèi)生服務(wù)和重大傳染病防控工作，提高公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性。

10、建立公共衛(wèi)生和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系分工協(xié)作機制。專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)費納入財政預(yù)算并全額安排。

（四）《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》

三、重大公共衛(wèi)生疾控項目簡介（一）項目特點國家針對嚴重威脅婦女、兒童、老年人等脆弱人群和某些地區(qū)居民的傳染病、慢性病、地方病等重大疾病和主要健康危險因素，設(shè)立和實施重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目。

——跨地區(qū)

——嚴重威脅健康（二）項目簡介——醫(yī)改重大專項1、15歲以下兒童乙肝疫苗補種（2009－2011年）

針對全省1994年—2001年出生的兒童2、農(nóng)村婦女乳腺癌篩查（2009－2011年）

針對35歲—59歲農(nóng)村婦女，6個縣3、腦卒中高危人群篩查與干預(yù)試點項目（2012—）針對40歲以上人群中的高危人群，6個點（三）項目簡介—中央重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目1、擴大國家免疫規(guī)劃項目2、艾滋病/性病防治項目3、結(jié)核病防治項目4、其它傳染病防治項目：瘧疾、麻風(fēng)病、流感、手足口病、流行性出血熱、布病、狂犬病5、地方病/寄生蟲病防治項目：克山病、大骨節(jié)病、碘缺乏病、地方性氟中毒、地方性砷中毒；第三次寄生蟲病調(diào)查（鉤蟲）

6、慢性病防治項目⑴慢性病綜合干預(yù)控制項目（健康生活方式、示范區(qū)創(chuàng)建）⑵食管癌早診早治項目（4）⑶腫瘤隨訪登記（8）、死因監(jiān)測（13）等⑷兒童口腔疾病綜合干預(yù)試點項目（窩溝封閉、局部用氟防齲）⑸慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測（10）⑹學(xué)生營養(yǎng)改善計劃營養(yǎng)健康狀況監(jiān)測評估（43）7、重性精神疾病防治項目⑴重性精神疾病管理治療項目⑵農(nóng)村地區(qū)癲癇防治管理項目⑶災(zāi)后心理援助項目四、基本公共衛(wèi)生疾病預(yù)防控制

服務(wù)項目及相關(guān)工作

任務(wù)和要求

十一項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目內(nèi)容

第一類：面向全體居民的服務(wù)建立居民健康檔案健康教育第二類：疾病預(yù)防控制服務(wù)預(yù)防接種傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理高血壓患者健康管理2型糖尿病患者健康管理重性精神疾病（嚴重精神障礙）患者管理第三類：重點人群健康管理兒童保健孕產(chǎn)婦保健老年人保健第四類：衛(wèi)生監(jiān)督衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管第五類：中醫(yī)藥中醫(yī)藥健康管理

(人均經(jīng)費15元－21.5元－25元-35元)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（疾控部分）一覽表序號類別服務(wù)對象項目及內(nèi)容一預(yù)防接種轄區(qū)內(nèi)0～6歲兒童和其他重點人群1.預(yù)防接種管理2.預(yù)防接種3.疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)處理二傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理轄區(qū)內(nèi)服務(wù)人口1.傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險管理2.傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)和登記3.傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告4.傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理三慢性病患者健康管理（高血壓）轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者1.篩查2.隨訪評估和分類干預(yù)3.健康體檢慢性病患者健康管理（2型糖尿?。┹爡^(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者1.篩查2.隨訪評估和分類干預(yù)3.健康體檢四重性精神疾?。▏乐鼐裾系K）患者管理轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病（嚴重精神障礙）患者1.重性精神疾病患者信息管理2.隨訪評估和分類干預(yù)3.健康體檢（一）預(yù)防接種服務(wù)項目1、免疫規(guī)劃

是指根據(jù)國家傳染病防治規(guī)劃，使用有效疫苗對易感人群進行預(yù)防接種所制定的規(guī)劃、計劃和策略,按照國家或者省、自治區(qū)、直轄市確定的疫苗品種、免疫程序或者接種方案，在人群中有計劃地進行預(yù)防接種，以預(yù)防和控制特定傳染病的發(fā)生和流行,通過國家免疫規(guī)劃的實施，提高群眾健康水平和衛(wèi)生文明水平。2、衛(wèi)生部國家發(fā)改委教育部財政部國家食品藥品監(jiān)督管理局《關(guān)于實施擴大國家免疫規(guī)劃的通知》，從2007年起，擴大國家免疫規(guī)劃疫苗范圍，常規(guī)接種疫苗由6種（卡介苗、乙肝、脊灰、麻疹、百白破、白破）增加到12種。3、免疫規(guī)劃工作是公共衛(wèi)生工作的標(biāo)志性工程，具有“投入小、收益大、效果好”的顯著特點。實施免疫規(guī)劃，開展預(yù)防接種，是防控疾病最經(jīng)濟有效的措施。服務(wù)內(nèi)容服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及工作要求預(yù)防接種管理

轄區(qū)內(nèi)所有居住滿3個月的0～6歲兒童預(yù)防接種建證（卡）率100%；麻疹等疫苗針對傳染病疫情控制在國家消除標(biāo)準(zhǔn)或全省平均水平之內(nèi)。預(yù)防接種

國家免疫規(guī)劃疫苗接種率≥95%；定期開展查漏補種工作：未按照接種程序按時接種疫苗者，要在1月內(nèi)及時補種。規(guī)范、安全接種；疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)處理如發(fā)現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)，接種人員應(yīng)按照《全國疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測方案》的要求進行處理和報告。服務(wù)流程

疫苗接種對象月（年）齡接種劑次預(yù)防疾病乙肝疫苗0、1、6月齡3乙型病毒性肝炎卡介苗出生時1結(jié)核病脊灰減毒活疫苗2、3、4月齡，4周歲4脊髓灰質(zhì)炎百白破疫苗3、4、5月齡，18－24月齡4百日咳、白喉、破傷風(fēng)白破疫苗6周歲1白喉、破傷風(fēng)麻風(fēng)疫苗（麻疹疫苗）8月齡1麻疹、風(fēng)疹麻腮風(fēng)疫苗（麻腮疫苗、麻疹疫苗）18－24月齡1麻疹、風(fēng)疹、流行性腮腺炎乙腦減毒活疫苗8月齡,2周歲2流行性乙型腦炎A群流腦疫苗6－18月齡2流行性腦脊髓膜炎A+C流腦疫苗3周歲,6周歲2流行性腦脊髓膜炎甲肝減毒活疫苗18月齡1甲型肝炎出血熱疫苗16－60周歲3流行性出血熱11+1種

22+313種陜西省實施擴大國家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序免疫規(guī)劃管理和服務(wù)體系

——建立健全保障疫苗運輸儲存的冷鏈系統(tǒng)

——合理、規(guī)范設(shè)置預(yù)防接種門診和村級接種點

——接種人員培訓(xùn)上崗，具有資質(zhì)（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士或者鄉(xiāng)村醫(yī)生資格）

——嚴格遵守《預(yù)防接種工作規(guī)范》安全接種

——加強目前兒童主動搜索和管理，確保全部接種

——及時處置和報告疑似異常反應(yīng)

——充分發(fā)揮村醫(yī)在預(yù)防接種服務(wù)中的積極性和作用，及時兌付補助有關(guān)要求關(guān)于進一步規(guī)范二類疫苗預(yù)防接種管理工作的通知（陜衛(wèi)疾控發(fā)〔2014〕316號，）一、規(guī)范二類疫苗采購管理，確保疫苗質(zhì)量安全

——各預(yù)防接種單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)預(yù)防接種工作的需要，制定二類疫苗的購買計劃，向縣級衛(wèi)生計生行政部門和縣級疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告并獲得批準(zhǔn)后，再自行從縣級疾病預(yù)防控制中心或具備二類疫苗供應(yīng)資質(zhì)的疫苗生產(chǎn)企業(yè)或疫苗經(jīng)營企業(yè)進行采購。

——疫苗的進購必須與有資質(zhì)的單位簽訂二類疫苗進貨合同，并索取相關(guān)文件備案，不得私自在沒有資質(zhì)的企業(yè)進購疫苗。

——縣級疾病預(yù)防控制中心和各預(yù)防接種單位購進二類疫苗，應(yīng)當(dāng)建立并保存真實、完整的接收、購進記錄，并將采購結(jié)果向轄區(qū)縣級衛(wèi)生計生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告并備案，以備查驗和監(jiān)管。

——二類疫苗的運輸和儲存，必須嚴格在冷鏈要求下運行，以確保疫苗效價不受影響。四、加強督導(dǎo)考核，完善責(zé)任追究制度

——各市、縣（區(qū)）要按照《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》和《預(yù)防接種工作規(guī)范》要求，定期、不定期組織開展二類疫苗接種工作專項檢查對工作檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要及時給予糾正。

——凡轄區(qū)內(nèi)預(yù)防接種單位發(fā)生因接種二類疫苗，造成不良影響，經(jīng)查實存在問題的市、縣（區(qū)），我委將予以通報批評，限時整改，必要時追究主要領(lǐng)導(dǎo)和直接負責(zé)人的責(zé)任并實行一票否決制，取消當(dāng)年衛(wèi)生計生相關(guān)評優(yōu)資格。

——對發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)行為的，責(zé)成市、縣（區(qū)）根據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》第五十六條、第五十八條和第六十五條的規(guī)定，給予相關(guān)單位和人員相應(yīng)的處分，必要時將追究其民事及刑事責(zé)任?？己宿k法1、建證（卡）率（10分）在抽出鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）查閱接種證（卡）和報表等資料，隨機抽取20名兒童核對。建證（卡）率≥95%，得滿分；每降低2%扣1分，扣完為止。

2、疫苗接種率（20分）

實際接種的適齡兒童數(shù)/應(yīng)接種的適齡兒童數(shù)×100%×校正系數(shù)校正系數(shù)=按免疫程序接種的適齡兒童數(shù)/隨機抽取的適齡兒童數(shù)

查看縣（區(qū)）計劃免疫工作報表，在抽查鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）采取隨機攔截調(diào)查20名兒童，查驗兒童預(yù)防接種證，掌握規(guī)范接種情況。

接種率≥95%，得滿分；每降低2%扣1分，扣完為止。

（二）傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務(wù)項目傳染病分類管理制度

《傳染病防治法》總則第3條規(guī)定傳染病分為:甲、乙、丙三類，39種。

甲類——2種（鼠疫和霍亂）乙類——26種(傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾)

甲型H1N1流感（2009年4月納入乙類）

乙類中非典、肺炭疽、人感染高致病性禽流感，甲型H1N1流感采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。丙類——11種（流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉?。?/p>

手足口病（2008年5月納入丙類）2013年10月28日：1、將人感染H7N9禽流感納入法定乙類傳染??；

2、將甲型H1N1流感從乙類調(diào)整為丙類，并納入現(xiàn)有流行性感冒進行管理；

3、解除對人感染高致病性禽流感采取的傳染病防治法規(guī)定的甲類傳染病預(yù)防控制措施。突發(fā)公共衛(wèi)生事件簡介服務(wù)內(nèi)容服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及工作要求傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險管理在專業(yè)機構(gòu)指導(dǎo)下，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位：1、協(xié)助開展傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險排查；2、收集和提供風(fēng)險信息；3、參與風(fēng)險評估；4、參與應(yīng)急預(yù)案制（修）訂。傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、登記基層醫(yī)療衛(wèi)生單位應(yīng)規(guī)范填寫門診、住院各種記錄：1、發(fā)現(xiàn)傳染病病人及疑似病人后，按要求填寫《傳染病報告卡》；2、如發(fā)現(xiàn)或懷疑為突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，按要求填寫《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告卡》。傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告（程序和方式、時限、訂正和補報）法定報告?zhèn)魅静蟾媛?00%；突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息報告率100%；報告及時率100%；（2小時或24小時內(nèi)報告）傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理1、病人醫(yī)療救治和管理；2、傳染病接觸者和健康危害暴露人員的管理；3、協(xié)助專業(yè)機構(gòu)開展流行病學(xué)調(diào)查；4、疫點疫區(qū)處理；5、應(yīng)急接種和預(yù)防性服藥，應(yīng)急藥品和防護用品分發(fā)；6、開展健康宣傳教育。協(xié)助上級專業(yè)防治機構(gòu)做好結(jié)核病和艾滋病患者的宣傳、指導(dǎo)服務(wù)以及非住院病人的治療管理工作協(xié)助上級專業(yè)部門開展相關(guān)工作，參照有關(guān)技術(shù)規(guī)定。

服務(wù)流程

項目要求

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要建立健全報告管理制度，并配備專（兼）職人員，定期培訓(xùn)。傳染病病種報告、報告卡填寫等工作按照國家法律、法規(guī)及有關(guān)管理規(guī)范執(zhí)行。做好相關(guān)服務(wù)記錄，《傳染病報告卡》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告卡》應(yīng)至少保留3年。報告時限

發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病、不明原因疾病暴發(fā)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息時，應(yīng)按有關(guān)要求于2小時內(nèi)報告。發(fā)現(xiàn)其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報告的傳染病病原攜帶者，應(yīng)于24小時內(nèi)報告?？己宿k法3、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理率

（10分）

查看處理記錄。處理率為100%，得滿分；＜100%，得分=實際率×10分。4、結(jié)核病防治（10分）(1)肺結(jié)核可疑癥狀者轉(zhuǎn)診推薦率=已轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核可疑癥狀者或病人數(shù)/門診發(fā)現(xiàn)轄區(qū)的可疑癥狀者或病人數(shù)轉(zhuǎn)診推薦率為100%，得3分；＜100%，但≥90%，得1分；低于90%不得分

(2)病人追蹤率=已追蹤的病人數(shù)/縣CDC要求追蹤的病人數(shù)追蹤率為100%，得3分；＜100%，但≥90%，得1分；低于90%不得分。(3)結(jié)核病人管理率=按結(jié)核病規(guī)劃指南要求進行管理訪視的結(jié)核病人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)登記需管理的病人數(shù)病人管理率為100%，得4分；＜100%，但≥90%，得2分；低于90%不得分。

查閱登記記錄本及從專業(yè)公共衛(wèi)生部門獲取數(shù)據(jù)。分子來源于鄉(xiāng)鎮(zhèn)結(jié)核病人登記本；分母來源于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診日志或縣CDC。（三）慢性?。ǜ哐獕?、2型糖尿病）患者健康管理服務(wù)項目歷年全國高血壓患病率（%）比較資料來源：2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查綜合報告中國18歲以上居民糖尿病患病率（%）慢病的疾病負擔(dān)

2011年7月26日，世行發(fā)布報告稱：癌癥、糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸道疾病等慢性病已成為中國的頭號健康威脅，占死亡人數(shù)的比例超過80%，占國家疾病總負擔(dān)的比重達到68.6%。如果不實施有效的防控策略，在未來20年，40歲以上中國人罹患心血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病和肺癌的人數(shù)將可能增加到現(xiàn)在的兩倍甚至三倍。目標(biāo)慢病總體防控策略

規(guī)范化管理高血壓糖尿病高血脂超重肥胖癌癥控制危險因素一般人群高危人群患者健康促進健康管理疾病管理三個人群三個環(huán)節(jié)三種手段高血壓糖尿病冠心病腦卒中癌癥慢性呼吸系統(tǒng)疾病吸煙膳食不合理

酗酒缺乏運動60措施四種重點慢性病心腦血管病癌癥糖尿病慢性呼吸系統(tǒng)疾病四種主要生物指標(biāo)血壓升高血糖升高血脂異常超重/肥胖四種主要行為危險因素?zé)煵菔褂貌缓侠砩攀成眢w活動不足過量飲酒重點服務(wù)內(nèi)容服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)篩查對轄區(qū)內(nèi)35歲以上人群就診時免費進行血壓測量；對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理；建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。完成上級下達的管理任務(wù)數(shù)，高血壓患者健康管理率達到40%以上；高血壓患者規(guī)范管理率達到85%；分類干預(yù)根據(jù)高血壓患者血壓控制效果實行分類管理，并開展針對性的健康教育；血壓控制率≥60%。健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查。高血壓患者健康管理高血壓篩查流程圖高血壓患者隨訪流程圖

考核辦法1、高血壓患者健康管理率（10分）

年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)35歲以上人口總數(shù)×18.8%查閱相關(guān)報表資料，進行計算。

管理率≥40%，得滿分；每降低2%扣1分，扣完為止。2、規(guī)范管理率（6分）按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％×校正系數(shù)校正系數(shù)=規(guī)范管理病人數(shù)/抽查患者數(shù)查閱相關(guān)報表資料，抽查20份患者健康檔案，查看資料的完整性、真實性，進行核算。規(guī)范率≥85%，得滿分；每降低2%扣1分，扣完為止。

3、血壓控制率（4分）最近一次隨訪血壓達標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％

查閱相關(guān)報表資料，抽查20份患者健康檔案，查看資料的完整性、真實性，進行核算。血壓控制率≥60%，得滿分；每降低2%扣1分，扣完為止。

服務(wù)內(nèi)容服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)；對確診的2型糖尿病患者進行登記管理；隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪；完成上級下達的管理任務(wù)數(shù)，糖尿病患者健康管理率達到25%以上；糖尿病患者規(guī)范管理率達到85%；分類干預(yù)根據(jù)血糖控制效果，進行分類管理，并開展針對性的健康教育；血糖控制率≥50%；（空腹血糖值<7.0mmol/L）健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢。2型糖尿病患者健康管理2型糖尿病患者隨訪流程圖

考核辦法1、2型糖尿病患者健康管理率（10分）

年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)35歲以上人口總數(shù)×9.7%查閱相關(guān)報表資料，進行計算。

管理率≥25%，得滿分；每降低2%扣1分，扣完為止。2、規(guī)范管理率（6分）按照要求進行糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％×校正系數(shù)校正系數(shù)=規(guī)范管理病人數(shù)/抽查患者數(shù)查閱相關(guān)報表資料，抽查20份患者健康檔案，查看資料的完整性、真實性，進行核算。規(guī)范率≥85%，得滿分；每降低2%扣1分，扣完為止。

3、血糖控制率（4分）最近一次隨訪空腹血糖達標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％

查閱相關(guān)報表資料，抽查20份患者健康檔案，查看資料的完整性、真實性，進行核算。血糖控制率≥50%，得滿分；每降低2%扣1分，扣完為止。

（四）重性精神疾病患者管理服務(wù)項目4、衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于啟用國家重性精神疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng)的通知》（衛(wèi)辦疾控函〔2011〕722號）——報告病種：包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯（伴發(fā)精神障礙）6種重性精神疾病的確診病例。疑似病例暫不納入系統(tǒng)報告范圍。責(zé)任報告單位：包括從事重性精神疾病救治、服務(wù)、管理的各級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)及其他醫(yī)療機構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，各級精防機構(gòu)等?！霸诠芑颊摺?，是指轄區(qū)內(nèi)納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理的居家患者，由承擔(dān)管理任務(wù)的基層醫(yī)務(wù)人員填寫相關(guān)表格，數(shù)據(jù)質(zhì)控員負責(zé)錄入系統(tǒng)?！胺窃诠芑颊摺苯邮軕?yīng)急醫(yī)療處置后，由實施應(yīng)急醫(yī)療處置的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)填寫《重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置記錄單》，并將復(fù)印件于24小時內(nèi)報本級精防機構(gòu)，由本級精防機構(gòu)將應(yīng)急處置單逐級移交至縣級精防機構(gòu)。對于轄區(qū)內(nèi)的患者，縣(區(qū))精防機構(gòu)將應(yīng)急處置單移交至患者常住地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在知情同意的前提下納入管理，為患者建立健康檔案，進行定期隨訪，報告程序同“在管患者”；對于轄區(qū)外的患者，縣(區(qū))精防機構(gòu)將應(yīng)急處置單報市級精防機構(gòu)。

基層醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責(zé)制訂本單位系統(tǒng)管理報告制度，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)患者基本數(shù)據(jù)收集及網(wǎng)絡(luò)報告任務(wù)等。2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展轄區(qū)內(nèi)患者基本數(shù)據(jù)收集與報告工作。報告范圍：——符合精神衛(wèi)生法第三十條第二款第二項情形并經(jīng)診斷結(jié)論、病情評估表明為嚴重精神障礙的患者，進行嚴重精神障礙發(fā)病報告?！獓乐鼐裾系K患者，已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的。主要涉及的疾病種類有精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等。責(zé)任報告單位：——具有精神障礙診療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任報告人：精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師報告程序和時限：

——責(zé)任報告單位（醫(yī)療機構(gòu)）診斷后10日內(nèi)錄入信息系統(tǒng)或報縣級精防機構(gòu)，5日內(nèi)錄入信息系統(tǒng)；

——再次診斷或鑒定不符合的，下月10日前修正報告。

——出院后，醫(yī)療機構(gòu)10日內(nèi)錄入出院信息或報縣級精防機構(gòu)錄入，15日內(nèi)通知當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)?；颊吆罄m(xù)管理：——按《精神衛(wèi)生法》第五十五條及國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求執(zhí)行。居家維持治療和社區(qū)隨訪管理、康復(fù)?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)職責(zé)信息錄入→嚴重精神障礙患者出院的→縣級精防機構(gòu)通知患者所在地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)→為患者建立健康檔案，按照精神衛(wèi)生法第55條及國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求→定期隨訪，指導(dǎo)患者服藥和開展康復(fù)訓(xùn)練。

為了發(fā)展精神衛(wèi)生事業(yè)，規(guī)范精神衛(wèi)生服務(wù)，維護精神障礙患者的合法權(quán)益而制訂的。總共85條。第一章總則（12條）第二章心理健康促進和精神障礙預(yù)防（12條）第三章精神障礙的診斷和治療（29條）第四章精神障礙的康復(fù)（6條）第五章保障措施（12條）第六章法律責(zé)任（11條）第七章附則（3條）7、加強與創(chuàng)新社會管理與精神衛(wèi)生2011年7月，中央加強和創(chuàng)新社會管理意見要求——加強精神衛(wèi)生防治體系建設(shè)，建立對具有肇事肇禍傾向的重性精神病人監(jiān)測預(yù)警、救治救助、服務(wù)管理機制。——建立健全心理衛(wèi)生服務(wù)體系，積極開展心理調(diào)節(jié)疏導(dǎo)工作，建立心理危機預(yù)警機制，防范和降低社會風(fēng)險；發(fā)展、規(guī)范心理服務(wù)專業(yè)機構(gòu)，提供社會化心理咨詢、治療等服務(wù)。2013年6月，國辦轉(zhuǎn)發(fā)中央綜治辦等11部門關(guān)于加強肇事肇禍等嚴重精神障礙患者救治救助工作的意見。2014年，精神衛(wèi)生相關(guān)工作納入中央全面深化改革范疇。精神衛(wèi)生進入政府工作考核內(nèi)容（1）完善工作網(wǎng)絡(luò)（2）做好患者登記報告工作（3）落實患者服務(wù)管理措施（4）強化考核評估8、當(dāng)前的重點工作（1）完善患者服務(wù)網(wǎng)絡(luò)（4）強化考核評估把救治救助工作納入社會管理綜合治理考評。規(guī)范對精神障礙患者肇事肇禍案（事）件的報道。未經(jīng)司法鑒定不得以“精神病人”的稱謂進行報道，防止渲染炒作。對因工作不重視，監(jiān)管不到位、救治不及時，導(dǎo)致發(fā)生已登記的嚴重精神障礙患者肇事肇禍重在案事件的，嚴肅追究相關(guān)負責(zé)人和部門的責(zé)任。服務(wù)內(nèi)容服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)患者信息管理

在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時為患者進行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補充表。隨訪評估對應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進行危險性評估；對基本穩(wěn)定和不穩(wěn)定的重性精神疾病患者在每年4次隨訪的基礎(chǔ)上增加4次隨訪。轄區(qū)重性精神疾病患者檢出率達到3.5‰

；（逐年增加）重性精神疾病患者規(guī)范管理率≥70%；分類干預(yù)根據(jù)患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對患者進行分類干預(yù)；對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。

重性精神疾病患者穩(wěn)定率≥30%

；健康體檢在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。重性精神疾病（嚴重精神障礙）患者管理服務(wù)流程

項目要求

考核辦法1、檢出率（10分）所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住人口總數(shù)×1000‰查閱相關(guān)報表資料，進行計算。

檢出率≥3.5‰

，得滿分；每降低0.2‰扣1分，扣完為止。2、規(guī)范管理率（6分）每年按照規(guī)范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％×校正系數(shù)