發(fā)熱伴血小板減少綜合征診療方案?一、引言發(fā)熱伴血小板減少綜合征（SevereFeverwithThrombocytopeniaSyndrome，SFTS）是由新型布尼亞病毒引起的一種自然疫源性疾病。近年來，在我國(guó)部分地區(qū)有散發(fā)或局部流行，對(duì)人民群眾健康構(gòu)成一定威脅。為提高對(duì)該病的診斷、治療水平，規(guī)范診療行為，特制定本診療方案。

二、病原學(xué)發(fā)熱伴血小板減少綜合征的病原體為新型布尼亞病毒，屬于布尼亞病毒科白蛉病毒屬。該病毒抵抗力弱，不耐酸，易被熱、乙醚、去氧膽酸鈉和常用消毒劑等滅活。

三、流行病學(xué)（一）傳染源主要為攜帶病毒的蜱蟲。部分患者在急性期血液中可分離出病毒，也可能成為傳染源。

（二）傳播途徑主要通過蜱蟲叮咬傳播。蜱蟲叮咬攜帶病毒的宿主動(dòng)物后，再叮咬人時(shí)可將病毒傳播給人。此外，直接接觸患者血液、分泌物或排泄物等也可能導(dǎo)致傳播。

（三）易感人群人群普遍易感。高危人群主要為從事農(nóng)業(yè)、林業(yè)、牧業(yè)等野外作業(yè)及生活在丘陵、山區(qū)的人群。

（四）流行特征1.地區(qū)分布：主要分布在河南、湖北、山東、安徽、遼寧、江蘇、浙江、江西、湖南、陜西、四川、重慶、云南、貴州、廣西、廣東等?。ㄊ小^(qū)）。2.季節(jié)分布：發(fā)病季節(jié)主要在春夏季，58月為發(fā)病高峰。

四、臨床表現(xiàn)（一）潛伏期一般為12周。

（二）臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱：多為急性起病，體溫多在38℃以上，可達(dá)40℃，熱型以弛張熱或稽留熱為主，部分患者體溫可呈雙峰熱。發(fā)熱一般持續(xù)37天，少數(shù)患者可長(zhǎng)達(dá)10天以上。2.血小板減少：多在病程第25天出現(xiàn)，血小板計(jì)數(shù)一般在100×10?/L以下，嚴(yán)重者可低于30×10?/L。3.白細(xì)胞減少：部分患者可出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，多在病程第35天開始，最低可降至1.0×10?/L以下。4.其他癥狀：可伴有乏力、惡心、嘔吐、頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等癥狀。部分患者可出現(xiàn)咳嗽、咽痛等呼吸道癥狀，少數(shù)患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血等嚴(yán)重表現(xiàn)。

（三）體征1.皮疹：部分患者在病程中可出現(xiàn)皮疹，表現(xiàn)為散在的瘀點(diǎn)、瘀斑，多見于四肢及軀干，一般不癢。2.淺表淋巴結(jié)腫大：部分患者可出現(xiàn)頸部、腋窩、腹股溝等淺表淋巴結(jié)腫大，直徑一般在0.52cm之間，質(zhì)軟，無壓痛。3.肝脾腫大：少數(shù)患者可出現(xiàn)肝脾腫大，一般無壓痛。

五、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血常規(guī)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，多在（1.03.0）×10?/L之間，中性粒細(xì)胞比例正?；蚱停馨图?xì)胞比例相對(duì)增高。血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性減少，多在病程第25天開始下降，最低可低于30×10?/L。

（二）生化檢查血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）等可升高。部分患者可出現(xiàn)血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）升高。

（三）凝血功能檢查凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）可延長(zhǎng)，纖維蛋白原含量可降低。

（四）病原學(xué)檢查1.血清學(xué)檢查IgM抗體檢測(cè)：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）等方法檢測(cè)血清中新型布尼亞病毒IgM抗體，發(fā)病后1周左右即可出現(xiàn)陽性，是早期診斷的重要指標(biāo)。IgG抗體檢測(cè)：發(fā)病后2周左右血清中可檢測(cè)到新型布尼亞病毒IgG抗體，IgG抗體陽性提示既往感染。2.核酸檢測(cè)：采用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RTPCR）等方法檢測(cè)血清、全血或骨髓等標(biāo)本中的新型布尼亞病毒核酸，陽性結(jié)果可明確診斷。

（五）其他檢查根據(jù)病情需要，可進(jìn)行胸部X線、心電圖、頭顱CT等檢查，以了解有無合并其他臟器損害。

六、診斷（一）診斷依據(jù)1.流行病學(xué)史：發(fā)病前2周內(nèi)有蜱蟲叮咬史或在流行地區(qū)生活、工作史。2.臨床表現(xiàn)：急性起病，發(fā)熱，伴血小板減少，可伴有白細(xì)胞減少、乏力、惡心、嘔吐、頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等癥狀。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，血小板計(jì)數(shù)減少，血清學(xué)檢查或核酸檢測(cè)陽性。

（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.疑似病例：具有上述流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查中血常規(guī)異常者。2.確診病例：疑似病例同時(shí)具備血清學(xué)檢查或核酸檢測(cè)陽性者。

七、鑒別診斷（一）其他病毒性感染如流感、麻疹、風(fēng)疹、病毒性肝炎等，可根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行鑒別。流感多有明顯的季節(jié)性，全身癥狀較重，呼吸道癥狀突出，病原學(xué)檢查可明確診斷；麻疹、風(fēng)疹有典型的皮疹表現(xiàn)及流行病學(xué)史，血清學(xué)檢查有助于鑒別；病毒性肝炎有肝炎相關(guān)臨床表現(xiàn)及肝功能異常，血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)可明確診斷。

（二）血小板減少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜多無發(fā)熱等全身癥狀，血小板減少為主要表現(xiàn)，骨髓象及血小板相關(guān)抗體檢查有助于診斷。血栓性血小板減少性紫癜可出現(xiàn)微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經(jīng)精神癥狀、腎功能損害等表現(xiàn)，與發(fā)熱伴血小板減少綜合征有一定區(qū)別，但需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。

（三）腎綜合征出血熱腎綜合征出血熱有典型的五期經(jīng)過，即發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期，可伴有"三痛"（頭痛、腰痛、眼眶痛）、"三紅"（顏面、頸部及上胸部潮紅）等表現(xiàn)，血清學(xué)檢查可鑒別。

（四）敗血癥敗血癥常有高熱、寒戰(zhàn)等全身感染中毒癥狀，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌，與發(fā)熱伴血小板減少綜合征不難鑒別，但部分發(fā)熱伴血小板減少綜合征患者可合并細(xì)菌感染，需仔細(xì)甄別。

八、治療（一）一般治療1.隔離：對(duì)疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療，避免交叉感染。2.休息：患者應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)，避免勞累。3.營(yíng)養(yǎng)支持：給予高熱量、高維生素、易消化的飲食，保證足夠的水分?jǐn)z入。不能進(jìn)食或進(jìn)食不足者，可給予靜脈補(bǔ)液。

（二）對(duì)癥治療1.發(fā)熱：體溫在38.5℃以上者，可給予物理降溫，如冰敷、酒精擦浴等；必要時(shí)可給予退熱藥物，如對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等。2.血小板減少：血小板計(jì)數(shù)低于30×10?/L，或有明顯出血傾向者，可輸注血小板；有皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血等出血癥狀者，可給予止血藥物，如酚磺乙胺、氨甲環(huán)酸等。3.肝功能損害：ALT、AST升高者，可給予保肝藥物，如還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等。4.腎功能損害：BUN、Cr升高者，應(yīng)適當(dāng)限制液體入量，避免使用腎毒性藥物；必要時(shí)可進(jìn)行血液透析等治療。

（三）抗病毒治療目前尚無特效抗病毒藥物。利巴韋林體外試驗(yàn)顯示對(duì)該病毒有抑制作用，但臨床應(yīng)用的療效及安全性有待進(jìn)一步觀察。

（四）中醫(yī)治療1.辨證論治衛(wèi)氣同病癥狀：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，身痛，乏力，口干微渴，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治法：清熱解毒，辛涼透表。方劑：銀翹散加減。金銀花、連翹、竹葉、荊芥、牛蒡子、桔梗、薄荷、蘆根、淡豆豉、生甘草。氣營(yíng)兩燔癥狀：高熱，口渴，斑疹隱隱，心煩，時(shí)有譫語，舌紅絳，苔黃燥，脈細(xì)數(shù)。治法：清氣涼營(yíng)，解毒化斑。方劑：清瘟敗毒飲加減。生石膏、知母、水牛角、黃連、梔子、桔梗、黃芩、赤芍、玄參、連翹、甘草、丹皮、鮮竹葉。熱盛動(dòng)血癥狀：發(fā)熱，斑疹密布，色紫黑，吐血，衄血，便血，尿血，舌紅絳，苔黃燥，脈數(shù)。治法：清熱解毒，涼血散瘀。方劑：犀角地黃湯加減。水牛角、生地、赤芍、丹皮。可加用紫草、白茅根、側(cè)柏葉等涼血止血藥物。氣陰兩虛癥狀：低熱，乏力，自汗，盜汗，口干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰。方劑：生脈散加減。人參、麥冬、五味子。可加用黃芪、生地、玄參等益氣養(yǎng)陰藥物。2.中成藥雙黃連口服液：具有清熱解毒作用，可用于發(fā)熱初期。血必凈注射液：具有化瘀解毒作用，可用于氣營(yíng)兩燔證。

（五）并發(fā)癥的治療1.感染：加強(qiáng)病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象。如合并細(xì)菌感染，應(yīng)根據(jù)病原菌選用敏感抗生素治療。2.休克：補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒，應(yīng)用血管活性藥物等抗休克治療。3.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：監(jiān)測(cè)凝血功能，及時(shí)給予抗凝、補(bǔ)充凝血因子等治療。

九、預(yù)后多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情嚴(yán)重，可因多臟器功能衰竭死亡。影響預(yù)后的因素主要包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重程度、治療是否及時(shí)等。

十、預(yù)防（一）個(gè)人防護(hù)1.盡量避免在草地、樹林等蜱蟲易生長(zhǎng)的地方長(zhǎng)時(shí)間坐臥。如需進(jìn)入此類地區(qū)，應(yīng)穿長(zhǎng)袖長(zhǎng)褲，扎緊褲腿、袖口，可將褲腿塞進(jìn)襪子內(nèi)，減少蜱蟲叮咬機(jī)會(huì)。2.外露皮膚可涂抹驅(qū)避劑，如避蚊胺（DEET）等。3.離開野外環(huán)境后，應(yīng)及時(shí)檢查身體，發(fā)現(xiàn)蜱蟲附著時(shí)，應(yīng)盡快用細(xì)口鑷子將其取出，避免蜱蟲頭部殘留體內(nèi)。如不能自行取出，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

（二）環(huán)境治理1.清理居住環(huán)境周邊的雜草、雜物，減少蜱蟲棲息地。2.定期對(duì)房屋周圍、畜舍等噴灑殺蟲劑，消滅蜱蟲。

（三）動(dòng)物管理1.避免家畜、家禽等動(dòng)物在蜱蟲易生長(zhǎng)的環(huán)境中活動(dòng)，可定期給動(dòng)物體表噴灑殺蟲劑。2.對(duì)病死動(dòng)物應(yīng)進(jìn)行無害化處理，避免蜱蟲接觸傳播病毒。

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