鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案?一、背景與目標(biāo)（一）背景隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，分級(jí)診療制度的逐步推進(jìn)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為一種新型的醫(yī)療服務(wù)模式應(yīng)運(yùn)而生。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，承擔(dān)著為廣大農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的重要職責(zé)。開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，能夠有效提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的服務(wù)能力，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，滿足農(nóng)村居民日益增長(zhǎng)的多元化健康需求，促進(jìn)基層首診、分級(jí)診療制度的落實(shí)。

（二）目標(biāo)1.到[具體年份]，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全覆蓋，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到[X]%以上。2.提高簽約居民的健康素養(yǎng)和健康水平，居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率達(dá)到[X]%以上，滿意度達(dá)到[X]%以上。3.構(gòu)建有序的分級(jí)診療格局，引導(dǎo)簽約居民優(yōu)先在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及村衛(wèi)生室就診，逐步實(shí)現(xiàn)小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)。

二、服務(wù)對(duì)象與內(nèi)容（一）服務(wù)對(duì)象1.重點(diǎn)人群：包括老年人、慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙患者、殘疾人、孕產(chǎn)婦、兒童等。2.普通人群：有意愿接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民。

（二）服務(wù)內(nèi)容1.基本醫(yī)療服務(wù)為簽約居民提供常見病、多發(fā)病的診治，合理用藥指導(dǎo)，以及一般健康問題的咨詢和解答。建立居民健康檔案，對(duì)簽約居民進(jìn)行定期健康體檢，包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，及時(shí)了解居民健康狀況。提供家庭病床服務(wù)，對(duì)行動(dòng)不便的患者提供上門醫(yī)療服務(wù)，包括病情評(píng)估、治療、護(hù)理等。2.公共衛(wèi)生服務(wù)按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，為簽約居民提供健康教育、預(yù)防接種、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、嚴(yán)重精神障礙患者管理、結(jié)核病患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理等服務(wù)。開展社區(qū)衛(wèi)生診斷，掌握轄區(qū)居民主要健康問題及影響因素，為制定個(gè)性化的健康管理方案提供依據(jù)。3.個(gè)性化服務(wù)根據(jù)簽約居民的健康需求和實(shí)際情況，提供個(gè)性化的健康管理服務(wù)，如制定健康計(jì)劃、提供康復(fù)指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)咨詢、心理咨詢等。為有需求的簽約居民提供優(yōu)先預(yù)約就診、優(yōu)先住院、優(yōu)先轉(zhuǎn)診等服務(wù)，暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道，確?；颊叩玫郊皶r(shí)有效的治療。

三、簽約團(tuán)隊(duì)組建與職責(zé)（一）簽約團(tuán)隊(duì)組建以鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員為主體，吸收村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生參加，組建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)。每個(gè)簽約團(tuán)隊(duì)由[X]名醫(yī)生、[X]名護(hù)士、[X]名公共衛(wèi)生人員和若干名鄉(xiāng)村醫(yī)生組成，負(fù)責(zé)一定區(qū)域內(nèi)居民的簽約服務(wù)工作。

（二）簽約團(tuán)隊(duì)職責(zé)1.家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)為簽約居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和個(gè)性化服務(wù)，制定個(gè)性化的健康管理方案，并指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)成員實(shí)施。對(duì)簽約居民進(jìn)行定期隨訪，及時(shí)了解居民健康狀況和服務(wù)需求，調(diào)整健康管理方案。負(fù)責(zé)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，為簽約居民提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，確?；颊叩玫竭B續(xù)、有效的治療。2.護(hù)士協(xié)助家庭醫(yī)生開展基本醫(yī)療服務(wù)，如靜脈輸液、肌肉注射、換藥等。負(fù)責(zé)簽約居民的護(hù)理指導(dǎo)，如康復(fù)護(hù)理、生活護(hù)理等。參與公共衛(wèi)生服務(wù)工作，如預(yù)防接種、孕產(chǎn)婦和兒童健康管理等。3.公共衛(wèi)生人員負(fù)責(zé)為簽約居民提供國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，建立居民健康檔案，開展健康教育、預(yù)防接種、慢性病管理等工作。協(xié)助家庭醫(yī)生收集居民健康信息，進(jìn)行健康評(píng)估，為制定個(gè)性化服務(wù)方案提供依據(jù)。負(fù)責(zé)對(duì)簽約團(tuán)隊(duì)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和考核，確保各項(xiàng)服務(wù)工作落實(shí)到位。4.鄉(xiāng)村醫(yī)生協(xié)助簽約團(tuán)隊(duì)開展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，負(fù)責(zé)本村居民的簽約服務(wù)工作。及時(shí)向簽約團(tuán)隊(duì)反饋本村居民的健康狀況和服務(wù)需求，配合家庭醫(yī)生做好隨訪和健康管理工作。參與村衛(wèi)生室的日常診療工作，為村民提供便捷的醫(yī)療服務(wù)。

四、簽約服務(wù)流程（一）宣傳動(dòng)員1.通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村委會(huì)、社區(qū)宣傳欄、微信公眾號(hào)、宣傳海報(bào)等多種渠道，廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)容、好處和優(yōu)惠政策，提高居民的知曉率和參與度。2.組織開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳活動(dòng)，如健康講座、義診咨詢等，面對(duì)面宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，解答居民疑問。

（二）簽約服務(wù)1.居民自愿選擇簽約團(tuán)隊(duì)，填寫家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書，明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)期限、雙方權(quán)利義務(wù)等。2.簽約團(tuán)隊(duì)與居民簽訂協(xié)議書，并為居民發(fā)放簽約服務(wù)手冊(cè)，告知居民服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、聯(lián)系電話等信息。3.簽約團(tuán)隊(duì)為簽約居民建立健康檔案，將居民基本信息、健康狀況、服務(wù)記錄等錄入電子健康檔案系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息化管理。

（三）服務(wù)提供1.簽約團(tuán)隊(duì)按照服務(wù)協(xié)議，為簽約居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和個(gè)性化服務(wù)。2.家庭醫(yī)生定期對(duì)簽約居民進(jìn)行隨訪，了解居民健康狀況和服務(wù)需求，提供針對(duì)性的健康指導(dǎo)和干預(yù)措施。3.對(duì)于病情復(fù)雜或超出鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院診療能力的患者，家庭醫(yī)生及時(shí)為其提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，并協(xié)助辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

（四）服務(wù)評(píng)估與反饋1.定期對(duì)簽約居民進(jìn)行滿意度調(diào)查，了解居民對(duì)簽約服務(wù)的評(píng)價(jià)和意見建議。2.對(duì)簽約團(tuán)隊(duì)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)估，考核內(nèi)容包括服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度等。3.根據(jù)居民滿意度調(diào)查結(jié)果和考核評(píng)估情況，及時(shí)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容和方式，不斷提高簽約服務(wù)質(zhì)量。

五、保障措施（一）組織保障成立鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，制定工作計(jì)劃和實(shí)施方案，解決工作中遇到的問題。設(shè)立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)辦公室，負(fù)責(zé)日常工作的組織實(shí)施和監(jiān)督管理。

（二）人員保障加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，通過培訓(xùn)、進(jìn)修、引進(jìn)等方式，提高團(tuán)隊(duì)成員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在職人員參加全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，培養(yǎng)一批合格的家庭醫(yī)生。同時(shí)，合理調(diào)配人員，確保每個(gè)簽約團(tuán)隊(duì)有足夠的人員開展工作。

（三）經(jīng)費(fèi)保障1.爭(zhēng)取政府財(cái)政支持，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，按照簽約服務(wù)人數(shù)和服務(wù)項(xiàng)目給予一定的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。2.積極探索多渠道籌資機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)力量參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，通過醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、簽約居民付費(fèi)等方式，保障簽約服務(wù)工作的順利開展。3.加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)管理，建立健全經(jīng)費(fèi)管理制度，規(guī)范經(jīng)費(fèi)使用流程，確保經(jīng)費(fèi)專款專用，提高經(jīng)費(fèi)使用效益。

（四）信息化保障1.建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)簽約居民信息、服務(wù)記錄、健康檔案等的信息化管理，方便簽約團(tuán)隊(duì)查詢和使用。2.推廣使用移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備，如手機(jī)APP、便攜式血糖儀、血壓計(jì)等，提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的便捷性和效率。3.加強(qiáng)信息化安全管理，保障居民信息安全，防止信息泄露。

（五）監(jiān)督考核保障1.建立健全家庭醫(yī)生簽約服務(wù)考核評(píng)價(jià)機(jī)制，制定科學(xué)合理的考核指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法，定期對(duì)簽約團(tuán)隊(duì)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)估。2.考核結(jié)果與簽約團(tuán)隊(duì)的績(jī)效工資、職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)等掛鉤，充分調(diào)動(dòng)簽約團(tuán)隊(duì)的工作積極性和主動(dòng)性。3.加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并督促整改，確保簽約服務(wù)工作規(guī)范、有序開展。

六、工作步驟（一）準(zhǔn)備階段（[準(zhǔn)備階段時(shí)間區(qū)間]）1.成立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，制定工作計(jì)劃和實(shí)施方案。2.組建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，明確團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)。3.開展宣傳動(dòng)員工作，制作宣傳資料，組織宣傳活動(dòng)，提高居民知曉率。4.準(zhǔn)備簽約服務(wù)所需的設(shè)備、藥品、辦公用品等物資。

（二）實(shí)施階段（[實(shí)施階段時(shí)間區(qū)間]）1.按照簽約服務(wù)流程，組織開展居民簽約服務(wù)工作。2.簽約團(tuán)隊(duì)為簽約居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和個(gè)性化服務(wù)，建立居民健康檔案，進(jìn)行隨訪管理。3.定期對(duì)簽約居民進(jìn)行滿意度調(diào)查，對(duì)簽約團(tuán)隊(duì)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)估。4.根據(jù)居民滿意度調(diào)查結(jié)果和考核評(píng)估情況，及時(shí)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容和方式，不斷提高簽約服務(wù)質(zhì)量。

（三）總結(jié)階段（[總結(jié)階段時(shí)間區(qū)間]）1.對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作進(jìn)行全面總結(jié)，分析工作中存在的問題和不足，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。2.制定下一步工作計(jì)劃，明確工作目標(biāo)和任務(wù)，持續(xù)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作深入開展。3.對(duì)在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作中表現(xiàn)突出的團(tuán)隊(duì)和個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，樹立典型，發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。

七、預(yù)期效果通過實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案，預(yù)期達(dá)到以下效果：1.居民健康素養(yǎng)和健康水平得到有效提高，簽約居民對(duì)自身健康狀況的知曉率、慢性病患者的規(guī)范管理率、重點(diǎn)人群的健康管理率等指標(biāo)顯著提升。2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力明顯增強(qiáng)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量不斷提高，居民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的信任度和滿意度顯著提升。3.分級(jí)診療制度得到有效落實(shí)，簽約居民優(yōu)先在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及村衛(wèi)生室就診，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療格局初步形成，有效緩解群眾看病難、看病貴問題。

八、注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和診療規(guī)范，確保醫(yī)療安全。2.加強(qiáng)簽約團(tuán)隊(duì)成員的培訓(xùn)和教育，提高業(yè)務(wù)水平和