醫(yī)院醫(yī)保部門管理制度?一、總則1.目的本制度旨在加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫Ｕ蠀⒈Ｈ藛T的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保工作健康、有序發(fā)展。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體工作人員及與醫(yī)保工作相關(guān)的各類業(yè)務(wù)活動。3.基本原則嚴(yán)格執(zhí)行國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，依法依規(guī)開展醫(yī)保服務(wù)。堅(jiān)持"以病人為中心"，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，確保參保人員得到合理的醫(yī)療救治。加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾恚_?；鸢踩?，杜絕違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。不斷提高醫(yī)保管理水平，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，提升參保人員滿意度。

二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)1.醫(yī)保管理委員會組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員、相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人、臨床科室主任等組成。職責(zé)：負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)保管理工作的方針、政策和規(guī)章制度。審議醫(yī)院醫(yī)保工作計(jì)劃和年度總結(jié)，研究解決醫(yī)保工作中的重大問題。監(jiān)督檢查醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行情況，對違規(guī)行為進(jìn)行決策處理。協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)部各部門之間的醫(yī)保工作關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)保工作順利開展。2.醫(yī)保辦公室設(shè)置：獨(dú)立設(shè)置醫(yī)保辦公室，配備專職管理人員。職責(zé)：負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，組織實(shí)施醫(yī)院醫(yī)保管理制度。負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，辦理醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)，包括醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議簽訂、變更、續(xù)簽等。負(fù)責(zé)對醫(yī)院醫(yī)保工作進(jìn)行日常管理和監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)保違規(guī)行為。負(fù)責(zé)醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析和上報工作，為醫(yī)院醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳工作，提高醫(yī)院工作人員的醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。受理參保人員的醫(yī)保咨詢、投訴和舉報，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保服務(wù)中的問題。3.臨床科室醫(yī)保管理小組組成：由臨床科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長及醫(yī)保專員為成員。職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)工作，確保科室工作人員熟悉醫(yī)保政策法規(guī)。監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，規(guī)范診療過程，合理使用醫(yī)?；?。定期對本科室醫(yī)保工作進(jìn)行自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)并整改存在的問題。協(xié)助醫(yī)保辦公室做好醫(yī)保費(fèi)用的審核、結(jié)算等工作，提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。收集本科室參保人員對醫(yī)保服務(wù)的意見和建議，及時反饋給醫(yī)保辦公室。

三、醫(yī)保服務(wù)管理1.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，按時簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并嚴(yán)格履行協(xié)議條款。醫(yī)保辦公室負(fù)責(zé)跟蹤協(xié)議執(zhí)行情況，定期對協(xié)議履行情況進(jìn)行自查，及時發(fā)現(xiàn)問題并整改。如遇醫(yī)保政策調(diào)整或醫(yī)院實(shí)際情況發(fā)生變化，需要變更協(xié)議內(nèi)容的，應(yīng)及時與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商，辦理相關(guān)變更手續(xù)。2.醫(yī)保服務(wù)流程優(yōu)化簡化醫(yī)保報銷流程，推行一站式服務(wù)，方便參保人員辦理醫(yī)保報銷手續(xù)。設(shè)立醫(yī)保咨詢服務(wù)窗口，為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢、就醫(yī)指導(dǎo)等服務(wù)。加強(qiáng)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的對接，提高醫(yī)保結(jié)算效率，減少參保人員排隊(duì)等候時間。建立醫(yī)保報銷綠色通道，對急危重癥參?；颊邇?yōu)先辦理醫(yī)保報銷手續(xù)。3.醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督醫(yī)保辦公室定期對醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查，包括服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境、診療行為等方面。通過問卷調(diào)查、現(xiàn)場走訪、電話回訪等方式收集參保人員對醫(yī)保服務(wù)的意見和建議，及時發(fā)現(xiàn)并解決存在的問題。將醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量納入科室績效考核體系，對醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室進(jìn)行通報批評，并責(zé)令限期整改。對參保人員的投訴和舉報進(jìn)行及時處理，做到件件有回音，切實(shí)維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。

四、醫(yī)保費(fèi)用管理1.醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理醫(yī)院根據(jù)上年度醫(yī)保費(fèi)用實(shí)際發(fā)生情況，結(jié)合本年度業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃，制定醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算方案。醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算方案應(yīng)明確各項(xiàng)醫(yī)保費(fèi)用的控制指標(biāo)，包括門診費(fèi)用、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、診療項(xiàng)目費(fèi)用等。各科室應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算方案控制本科室醫(yī)保費(fèi)用支出，不得超預(yù)算使用醫(yī)保基金。醫(yī)保辦公室定期對醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析和評估，及時發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行過程中存在的問題，并采取有效措施進(jìn)行調(diào)整和控制。2.醫(yī)保費(fèi)用審核與結(jié)算醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)保費(fèi)用審核制度，對醫(yī)保報銷費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格審核。醫(yī)保審核人員應(yīng)熟悉醫(yī)保政策法規(guī)和診療規(guī)范，認(rèn)真核對參保人員的身份信息、就醫(yī)資料、費(fèi)用明細(xì)等，確保醫(yī)保報銷費(fèi)用的真實(shí)性、合理性和合規(guī)性。對于不符合醫(yī)保報銷規(guī)定的費(fèi)用，醫(yī)保審核人員應(yīng)及時予以剔除，并向科室和參保人員說明原因。醫(yī)院按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，定期將醫(yī)保報銷費(fèi)用數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，并及時辦理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。醫(yī)保辦公室負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算過程中出現(xiàn)的問題，確保醫(yī)保費(fèi)用及時、足額結(jié)算。3.醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控與分析利用醫(yī)保信息系統(tǒng)對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)異常費(fèi)用和違規(guī)行為。醫(yī)保辦公室定期對醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括費(fèi)用構(gòu)成、費(fèi)用增長趨勢、病種費(fèi)用分析等，為醫(yī)院醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。針對醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控和分析中發(fā)現(xiàn)的問題，及時采取措施進(jìn)行整改，如加強(qiáng)對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病種的管理，規(guī)范診療行為，控制不合理費(fèi)用支出等。建立醫(yī)保費(fèi)用預(yù)警機(jī)制，對醫(yī)保費(fèi)用增長過快或出現(xiàn)異常波動的科室進(jìn)行預(yù)警提示，督促科室查找原因并采取措施加以控制。

五、醫(yī)保政策培訓(xùn)與宣傳1.醫(yī)保政策培訓(xùn)醫(yī)保辦公室定期組織醫(yī)院工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議條款、醫(yī)保報銷流程等。培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、在線學(xué)習(xí)等多種形式，確保培訓(xùn)效果。新入職工作人員應(yīng)在入職后一周內(nèi)參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，并經(jīng)考試合格后方可上崗。臨床科室醫(yī)保管理小組應(yīng)定期組織本科室工作人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高科室人員的醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。2.醫(yī)保政策宣傳醫(yī)院通過多種渠道開展醫(yī)保政策宣傳工作，如醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號、宣傳欄、宣傳手冊等，向參保人員宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、就醫(yī)流程、報銷標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。在醫(yī)院門診大廳、住院部等顯著位置設(shè)置醫(yī)保宣傳欄，定期更新醫(yī)保政策信息。組織開展醫(yī)保政策宣傳活動，如義診、咨詢服務(wù)等，提高參保人員對醫(yī)保政策的認(rèn)知度和理解度。醫(yī)保辦公室負(fù)責(zé)收集參保人員對醫(yī)保政策宣傳的反饋意見，及時調(diào)整宣傳內(nèi)容和方式，確保宣傳效果。

六、醫(yī)保違規(guī)行為處理1.違規(guī)行為界定醫(yī)院工作人員有下列行為之一的，視為醫(yī)保違規(guī)行為：掛床住院、分解住院、編造虛假住院病歷等騙取醫(yī)?；鹦袨?。違反診療規(guī)范，過度醫(yī)療、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等不合理醫(yī)療行為。串換藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等騙取醫(yī)?；鹦袨?。為非參保人員冒名就醫(yī)提供便利或協(xié)助參保人員套取醫(yī)?；鹦袨?。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。2.違規(guī)行為處理程序醫(yī)保辦公室在日常檢查或接到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的違規(guī)通知后，應(yīng)及時對違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。調(diào)查核實(shí)過程中，可通過查閱病歷、費(fèi)用清單、詢問當(dāng)事人等方式收集相關(guān)證據(jù)。對于認(rèn)定的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保辦公室應(yīng)填寫《醫(yī)保違規(guī)行為處理審批表》，詳細(xì)說明違規(guī)事實(shí)、違規(guī)依據(jù)、處理建議等內(nèi)容，并提交醫(yī)院醫(yī)保管理委員會審議。醫(yī)保管理委員會根據(jù)審議結(jié)果作出處理決定，處理方式包括批評教育、責(zé)令整改、暫停醫(yī)保服務(wù)、扣罰績效獎金、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等。醫(yī)保辦公室負(fù)責(zé)將醫(yī)保違規(guī)行為處理結(jié)果通知相關(guān)科室和責(zé)任人，并督促其整改落實(shí)。對于涉及醫(yī)保違規(guī)的科室和個人，醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)院內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的紀(jì)律處分。3.違規(guī)行為整改與跟蹤被認(rèn)定存在醫(yī)保違規(guī)行為的科室和個人應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成整改，并將整改情況書面報告醫(yī)保辦公室。醫(yī)保辦公室負(fù)責(zé)對整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改措施落實(shí)到位。對于整改不力或再次出現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為的科室和個人，醫(yī)院將加重處理力度。

七、附則1.本制度自發(fā)布之日起施行，如有未盡事宜，按照國家及地方醫(yī)保政策法