院感考核標(biāo)準(zhǔn)?一、目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，制定本考核標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)旨在規(guī)范醫(yī)院感染管理工作，確保各項(xiàng)防控措施落實(shí)到位，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提升醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平。

二、考核范圍本考核標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門等與醫(yī)院感染管理相關(guān)的所有部門和人員。

三、考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

（一）組織管理（10分）1.醫(yī)院感染管理組織健全，職責(zé)明確（4分）醫(yī)院有醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任委員，成員包括相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床科室主任等，每年至少召開[X]次會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題，有會(huì)議記錄。（2分）臨床科室有醫(yī)院感染管理小組，由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括護(hù)士長(zhǎng)及本科室兼職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師和護(hù)士，定期開展本科室醫(yī)院感染管理工作，有活動(dòng)記錄。（2分）2.醫(yī)院感染管理部門配備專（兼）職人員，職責(zé)明確（3分）醫(yī)院感染管理部門人員數(shù)量符合醫(yī)院規(guī)模要求，具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，經(jīng)過培訓(xùn)并取得相關(guān)資質(zhì)證書。（1.5分）明確醫(yī)院感染管理部門及人員的崗位職責(zé)，工作有計(jì)劃、有總結(jié)，能夠有效履行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、防控、培訓(xùn)、指導(dǎo)等職責(zé)。（1.5分）3.將醫(yī)院感染管理工作納入醫(yī)院質(zhì)量考核體系，定期進(jìn)行考核與評(píng)估（3分）制定醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核方案，明確考核指標(biāo)、方法、頻率及獎(jiǎng)懲措施。（1.5分）每月對(duì)各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行檢查考核，結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤，有考核記錄和反饋資料。（1.5分）

（二）制度建設(shè)（10分）1.醫(yī)院感染管理制度完善（5分）建立健全醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度，包括醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度、消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)療廢物管理制度、手衛(wèi)生制度、職業(yè)暴露防護(hù)制度等，制度符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范要求。（3分）定期對(duì)制度進(jìn)行修訂和完善，確保制度的有效性和適應(yīng)性，有修訂記錄。（2分）2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度（5分）各科室及人員熟悉并嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理制度，日常工作中能按照制度要求規(guī)范操作。（3分）對(duì)違反醫(yī)院感染管理制度的行為及時(shí)進(jìn)行糾正和處理，有相應(yīng)的記錄。（2分）

（三）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（20分）1.制定醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方案（3分）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定科學(xué)合理的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方案，明確監(jiān)測(cè)目標(biāo)、對(duì)象、方法、頻率、資料收集與分析等內(nèi)容。（2分）監(jiān)測(cè)方案經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后實(shí)施。（1分）2.開展全面綜合性監(jiān)測(cè)（5分）對(duì)醫(yī)院住院患者和工作人員進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)等。（3分）每月對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)的潛在危險(xiǎn)因素，并采取相應(yīng)的防控措施。（2分）3.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及時(shí)、準(zhǔn)確（6分）臨床醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷和報(bào)告醫(yī)院感染病例，報(bào)告率達(dá)到100%。（3分）醫(yī)院感染管理部門對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行及時(shí)調(diào)查、分析，采取有效的控制措施，有病例調(diào)查記錄和干預(yù)措施。（3分）4.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)（3分）按照規(guī)定的頻率和方法對(duì)重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、新生兒室等）的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。（2分）對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行整改，有整改記錄和復(fù)查結(jié)果。（1分）5.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)合格（3分）定期對(duì)消毒滅菌設(shè)備、消毒劑、消毒滅菌物品等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果合格。（2分）對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的情況及時(shí)查找原因，采取有效措施進(jìn)行改進(jìn)，有改進(jìn)記錄和復(fù)查結(jié)果。（1分）

（四）消毒隔離（20分）1.合理布局醫(yī)院建筑與設(shè)施（3分）醫(yī)院建筑布局符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求，各區(qū)域劃分明確，功能流程合理，潔污分開。（2分）重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、新生兒室等）的建筑布局和設(shè)施符合相應(yīng)的感染防控標(biāo)準(zhǔn)。（1分）2.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度（8分）各科室嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，醫(yī)療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌符合規(guī)范要求。（4分）病房、治療室、換藥室等區(qū)域保持清潔、整齊，每日進(jìn)行通風(fēng)換氣，地面、物體表面每日進(jìn)行清潔消毒，有消毒記錄。（2分）無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分區(qū)存放，并有明顯標(biāo)識(shí)，無(wú)菌物品存放環(huán)境符合要求。（2分）3.規(guī)范使用消毒滅菌設(shè)備與消毒劑（4分）消毒滅菌設(shè)備定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和監(jiān)測(cè)，確保正常運(yùn)行，有維護(hù)保養(yǎng)記錄。（2分）消毒劑的選擇、配制、使用符合規(guī)范要求，有消毒劑使用記錄。（2分）4.加強(qiáng)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理（3分）一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品采購(gòu)渠道合法，證件齊全，有驗(yàn)收記錄。（1分）一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，不得露天存放，有明顯標(biāo)識(shí)。（1分）對(duì)使用后的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品進(jìn)行毀形、消毒、回收處理，有處理記錄。（1分）5.醫(yī)療廢物管理規(guī)范（2分）醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫存符合規(guī)范要求，有醫(yī)療廢物交接登記記錄。（1分）醫(yī)療廢物暫存處設(shè)施齊全，定期進(jìn)行清潔消毒，有消毒記錄。（1分）

（五）無(wú)菌技術(shù)操作（10分）1.醫(yī)務(wù)人員掌握無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程（5分）醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程培訓(xùn)，培訓(xùn)覆蓋率達(dá)到100%。（2分）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，操作熟練、規(guī)范。（3分）2.無(wú)菌物品使用規(guī)范（5分）無(wú)菌物品的領(lǐng)取、使用、發(fā)放符合無(wú)菌操作原則，有記錄。（3分）開啟后的無(wú)菌物品在規(guī)定時(shí)間內(nèi)使用，無(wú)過期使用現(xiàn)象。（2分）

（六）手衛(wèi)生（10分）1.手衛(wèi)生設(shè)施配備齊全（3分）醫(yī)院各科室、病房、診療區(qū)域等均配備合格的洗手設(shè)施，包括流動(dòng)水洗手裝置、洗手液、干手用品等，且數(shù)量充足。（2分）重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、新生兒室等）配備非手觸式水龍頭、速干手消毒劑等手衛(wèi)生設(shè)施。（1分）2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性高（5分）醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)覆蓋率達(dá)到100%，手衛(wèi)生知曉率達(dá)到100%。（2分）通過現(xiàn)場(chǎng)觀察、抽查等方式對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，手衛(wèi)生依從率達(dá)到[X]%以上。（3分）3.手衛(wèi)生方法正確（2分）醫(yī)務(wù)人員能夠正確掌握六步洗手法和速干手消毒劑的使用方法，操作規(guī)范。（2分）

（七）職業(yè)暴露防護(hù)（5分）1.職業(yè)暴露防護(hù)制度完善（2分）建立健全醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度，明確職業(yè)暴露的報(bào)告流程、處理措施等內(nèi)容。（1分）定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)覆蓋率達(dá)到100%。（1分）2.職業(yè)暴露防護(hù)措施落實(shí)到位（3分）醫(yī)務(wù)人員在工作中能夠正確佩戴口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡等防護(hù)用品，根據(jù)操作需要選擇合適的防護(hù)級(jí)別。（1.5分）發(fā)生職業(yè)暴露后，能及時(shí)按照規(guī)定進(jìn)行報(bào)告、處理，并做好記錄，有后續(xù)的跟蹤隨訪措施。（1.5分）

（八）醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)（5分）1.制定培訓(xùn)計(jì)劃（2分）醫(yī)院感染管理部門根據(jù)不同崗位人員的需求，制定年度醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、防控技術(shù)等。（1分）培訓(xùn)計(jì)劃經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后實(shí)施。（1分）2.培訓(xùn)效果良好（3分）按照培訓(xùn)計(jì)劃組織開展培訓(xùn)活動(dòng)，培訓(xùn)形式多樣，包括集中授課、專題講座、現(xiàn)場(chǎng)演示、案例分析等。（1分）對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行考核評(píng)估，培訓(xùn)后醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識(shí)知曉率達(dá)到[X]%以上，技能操作合格率達(dá)到[X]%以上，有考核記錄和總結(jié)資料。（2分）

四、考核方法1.日常檢查：醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)各科室進(jìn)行日常檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、消毒隔離措施落實(shí)情況、手衛(wèi)生依從性、醫(yī)療廢物管理等，檢查結(jié)果記錄在案。2.定期監(jiān)測(cè)：按照規(guī)定的頻率和方法對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果、醫(yī)院感染病例等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評(píng)估。3.查閱資料：查閱醫(yī)院感染管理相關(guān)的文件、記錄、報(bào)告、培訓(xùn)資料等，檢查各項(xiàng)工作的開展情況和資料的完整性。4.現(xiàn)場(chǎng)觀察：在診療現(xiàn)場(chǎng)觀察醫(yī)務(wù)人員的操作行為，檢查無(wú)菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生、職業(yè)暴露防護(hù)等措施的執(zhí)行情況。

五、考核評(píng)分考核滿分為100分，根據(jù)各項(xiàng)考核內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，具體評(píng)分細(xì)則如下：1.組織管理（10分）：根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)分，各項(xiàng)指標(biāo)均符合要求得10分，存在一項(xiàng)不符合要求酌情扣分。2.制度建設(shè)（10分）：制度完善且執(zhí)行良好得10分，制度缺失或執(zhí)行不到位酌情扣分。3.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（20分）：監(jiān)測(cè)方案合理、監(jiān)測(cè)工作全面準(zhǔn)確、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)標(biāo)得20分，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)酌情扣分。4.消毒隔離（20分）：建筑布局合理、消毒隔離制度執(zhí)行嚴(yán)格、各類物品管理規(guī)范得20分，出現(xiàn)一處不符合要求酌情扣分。5.無(wú)菌技術(shù)操作（10分）：醫(yī)務(wù)人員掌握操作規(guī)程且無(wú)菌物品使用規(guī)范得10分，有一項(xiàng)不符合要求酌情扣分。6.手衛(wèi)生（10分）：設(shè)施配備齊全、依從性高、方法正確得10分，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)酌情扣分。7.職業(yè)暴露防護(hù)（5分）：制度完善且措施落實(shí)到位得5分，有一項(xiàng)不符合要求酌情扣分。8.醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)（5分）：計(jì)劃合理、效果良好得5分，達(dá)不到要求酌情扣分。

六、考核結(jié)果應(yīng)用1.科室績(jī)效掛鉤：考核結(jié)果與科室績(jī)效直接掛鉤，根據(jù)得分情況對(duì)科室進(jìn)行獎(jiǎng)懲。得分[X]分及以上為優(yōu)秀，給予一定的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)；得分在[XX]分為合格，不獎(jiǎng)不罰；得分低于[X]分為不合格，扣發(fā)科室一定比例的績(jī)效獎(jiǎng)金，并責(zé)令限期整改。2.個(gè)人績(jī)效影響：考核結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員個(gè)人績(jī)效、職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)等的重要依據(jù)。對(duì)醫(yī)院感染防控工作表現(xiàn)突出的個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違反醫(yī)院感染管理規(guī)定的個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育、誡勉談話等處理，情節(jié)嚴(yán)重的給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。3.持續(xù)改進(jìn)依據(jù)：通過考核發(fā)現(xiàn)醫(yī)院