醫(yī)院病歷處罰考核規(guī)定?一、總則1.目的為加強醫(yī)院病歷質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)療行為，特制定本病歷處罰考核規(guī)定。本規(guī)定旨在明確病歷書寫、管理過程中的各項要求及違規(guī)行為的處罰措施，促使全體醫(yī)務人員嚴格遵守病歷書寫規(guī)范，確保病歷資料的真實性、完整性、準確性和及時性。2.適用范圍本規(guī)定適用于醫(yī)院全體臨床、醫(yī)技科室及相關醫(yī)務人員，包括醫(yī)師、護士、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師等涉及病歷書寫、審核、保管等工作的人員。3.依據(jù)本規(guī)定依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等相關法律法規(guī)及規(guī)范性文件制定。二、病歷書寫基本要求1.內(nèi)容完整準確病歷應包含患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經(jīng)過等各項內(nèi)容，確保信息完整無缺項。各項記錄應準確反映患者病情變化及診療過程，診斷依據(jù)充分，治療措施合理。2.書寫規(guī)范及時病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可用藍色或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫應按照規(guī)定的格式和內(nèi)容要求進行，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。住院病歷應在患者入院后24小時內(nèi)完成；急診病歷應在接診同時或處置完成后及時書寫。因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。3.簽名蓋章齊全病歷書寫完成后，醫(yī)師應簽全名。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。醫(yī)囑單、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書等需患者或其近親屬簽字的醫(yī)療文件，應當由患者或其近親屬簽字確認；如患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；如患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。三、病歷質(zhì)量考核標準1.甲級病歷標準病歷書寫及時、準確、完整、規(guī)范，無錯別字、無涂改、無漏項。診療計劃合理，病情觀察細致，處理措施得當，記錄清晰。各項檢查報告齊全，粘貼整齊，診斷依據(jù)充分，診斷與治療一致。病程記錄及時、準確，能反映病情變化、診療過程及上級醫(yī)師查房意見，會診、轉(zhuǎn)科、出院等記錄完整。醫(yī)囑開具規(guī)范，執(zhí)行及時，有簽名及時間，護理記錄與醫(yī)囑相符。手術(shù)病歷術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄完整，手術(shù)指征明確，手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)后處理得當。病歷首頁填寫完整、準確，各項信息與病歷內(nèi)容相符。2.乙級病歷標準病歷內(nèi)容基本完整，書寫較規(guī)范，但存在個別錯別字、涂改、漏項等問題，對診療過程無實質(zhì)性影響。診療計劃基本合理，病情觀察及處理措施基本得當，但記錄不夠詳細或準確。檢查報告基本齊全，診斷依據(jù)較充分，診斷與治療基本一致。病程記錄較及時，能反映主要病情變化及診療過程，但存在部分內(nèi)容不夠完整或分析欠深入。醫(yī)囑開具基本規(guī)范，執(zhí)行基本及時，但個別醫(yī)囑存在書寫不規(guī)范或執(zhí)行時間記錄不準確的情況。手術(shù)病歷術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄基本完整，但手術(shù)記錄中可能存在個別操作步驟描述不夠詳細或術(shù)后處理措施可進一步完善。病歷首頁填寫基本完整，但可能存在個別信息填寫不準確或不完整的情況。3.丙級病歷標準病歷存在較多錯別字、涂改、漏項等問題，嚴重影響病歷的完整性和準確性。診療計劃不合理，病情觀察不細致，處理措施不當，導致診療效果不佳或存在醫(yī)療安全隱患。檢查報告不齊全，診斷依據(jù)不充分，診斷與治療不一致。病程記錄不及時、不準確，不能反映病情變化及診療過程，上級醫(yī)師查房意見未得到有效落實。醫(yī)囑開具不規(guī)范，執(zhí)行不及時，存在較多漏記或錯記情況，護理記錄與醫(yī)囑不符。手術(shù)病歷術(shù)前討論不充分，手術(shù)記錄不完整或手術(shù)操作存在明顯缺陷，術(shù)后處理不當。病歷首頁填寫不完整、不準確，多項信息與病歷內(nèi)容不符。4.丁級病歷標準病歷存在嚴重缺陷，如偽造、篡改病歷資料，或病歷內(nèi)容嚴重不完整、邏輯混亂，無法反映患者真實診療過程。診療行為存在重大過錯，造成嚴重醫(yī)療后果。四、病歷處罰考核辦法1.病歷質(zhì)量檢查方式醫(yī)院成立病歷質(zhì)量管理委員會，定期對歸檔病歷進行抽查。每月隨機抽取一定數(shù)量的病歷進行質(zhì)量檢查，檢查比例不低于當月出院病歷總數(shù)的[X]%?？剖覒ㄆ陂_展病歷自查工作，每周至少自查[X]份病歷，并將自查結(jié)果上報醫(yī)務科。醫(yī)務科可根據(jù)科室自查情況進行不定期抽查。護理部負責對護理病歷進行質(zhì)量檢查，檢查方式同病歷質(zhì)量管理委員會對歸檔病歷的檢查。2.處罰措施甲級病歷科室每出現(xiàn)一份甲級病歷，給予科室[X]元獎勵，同時在醫(yī)院內(nèi)部通報表揚病歷書寫醫(yī)師。乙級病歷科室出現(xiàn)乙級病歷，每份病歷扣除科室績效[X]元。病歷書寫醫(yī)師應在接到反饋后[X]個工作日內(nèi)對病歷進行修改完善，并將修改后的病歷交科室主任審核后再次提交醫(yī)務科。如未按時完成修改，每份病歷再扣除醫(yī)師績效[X]元。丙級病歷科室出現(xiàn)丙級病歷，每份病歷扣除科室績效[X]元，并對科室進行全院通報批評。病歷書寫醫(yī)師應在接到反饋后[X]個工作日內(nèi)對病歷進行全面整改，整改完成后經(jīng)科室主任審核簽字后提交醫(yī)務科復審。復審仍不合格的，醫(yī)師個人年度考核不得評為優(yōu)秀，并扣除醫(yī)師績效[X]元。科室主任應對丙級病歷負有管理責任，扣除科室主任當月績效[X]元。丁級病歷一經(jīng)發(fā)現(xiàn)丁級病歷，醫(yī)院將對相關科室及責任人進行嚴肅處理?？鄢剖耶斣氯靠冃В⑷∠剖耶斈暝u優(yōu)資格。對病歷書寫醫(yī)師給予暫停執(zhí)業(yè)活動[X]個月的處罰，情節(jié)嚴重的吊銷其執(zhí)業(yè)證書。對涉及的科室主任及相關管理人員進行誡勉談話，并視情節(jié)輕重給予相應的行政處分。其他違規(guī)情況處罰病歷存在錯別字、字跡潦草難以辨認、未按規(guī)定格式書寫等一般性缺陷，每份病歷扣除醫(yī)師績效[X]元。病歷中存在重要數(shù)據(jù)錯誤、診斷錯誤、治療原則錯誤等嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量和安全的問題，除責令醫(yī)師立即改正外，扣除醫(yī)師績效[X]元，并根據(jù)情節(jié)輕重給予警告、暫停執(zhí)業(yè)等處罰。偽造、篡改病歷資料的，一經(jīng)查實，給予直接責任人開除處分，并依法追究其法律責任。病歷未在規(guī)定時間內(nèi)完成書寫的，每份病歷扣除醫(yī)師績效[X]元；因病歷書寫不及時影響患者診療的，追究相關人員責任。病歷簽名不規(guī)范或未簽名的，每份病歷扣除醫(yī)師績效[X]元，并責令其補簽。3.考核結(jié)果應用病歷質(zhì)量考核結(jié)果與科室和個人的績效獎金、評優(yōu)評先、職稱晉升等掛鉤。科室病歷質(zhì)量平均分納入科室綜合目標考核體系，作為評選先進科室的重要依據(jù)之一。病歷質(zhì)量平均分低于[X]分的科室，不得評為年度先進科室。個人病歷質(zhì)量考核結(jié)果作為醫(yī)師定期考核、職稱晉升的重要參考。連續(xù)[X]年病歷質(zhì)量考核成績優(yōu)秀的醫(yī)師，在職稱晉升、評優(yōu)評先等方面予以優(yōu)先考慮；病歷質(zhì)量考核不合格的醫(yī)師，年度考核不得評為合格及以上等次，延緩職稱晉升。五、病歷缺陷整改與持續(xù)改進1.缺陷反饋病歷質(zhì)量管理委員會及科室自查發(fā)現(xiàn)病歷存在缺陷后，應及時向責任科室及醫(yī)師反饋。反饋內(nèi)容應詳細指出病歷存在的問題，并提出具體的整改意見。醫(yī)務科定期召開病歷質(zhì)量分析會，對全院病歷質(zhì)量檢查情況進行總結(jié)分析，將存在的共性問題及典型缺陷病歷進行全院通報，并組織相關科室及人員進行討論，制定針對性的改進措施。2.整改措施責任科室及醫(yī)師應針對病歷缺陷及時制定整改措施，并認真落實。整改措施應明確整改責任人、整改期限及整改目標，確保病歷質(zhì)量得到有效提升?？剖抑魅螒訌妼Ρ究剖也v質(zhì)量的管理，定期組織本科室醫(yī)務人員學習病歷書寫規(guī)范，對存在的問題進行集中培訓和指導，督促醫(yī)師嚴格按照規(guī)范書寫病歷。醫(yī)院定期舉辦病歷書寫培訓班，邀請專家對病歷書寫的重點、難點問題進行講解，組織醫(yī)務人員進行病歷書寫技能培訓和考核，不斷提高醫(yī)務人員的病歷書寫水平。3.持續(xù)改進醫(yī)院應建立病歷質(zhì)量持續(xù)改進機制，定期對病歷質(zhì)量考核結(jié)果進行分析總結(jié)，查找病歷質(zhì)量存在問題的原因，制定針對性的改進措施，并跟蹤改進效果。根據(jù)醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)療質(zhì)量管理要求，適時修訂病歷書寫規(guī)范及病歷處罰考核規(guī)定，確保規(guī)定的科學性、合理性和有效性。鼓勵醫(yī)務人員積極參與病歷質(zhì)量改進工作，對提出創(chuàng)新性改進建議并取得良好效果的個人或科室給予表彰和獎勵。六、附則1.本規(guī)定自