消毒滅菌效果監(jiān)測制度?一、目的為加強醫(yī)院感染管理，規(guī)范消毒滅菌效果監(jiān)測工作，確保消毒滅菌質(zhì)量，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，特制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有使用的消毒、滅菌設(shè)備及物品，包括但不限于醫(yī)療器械、診療環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員手等的消毒滅菌效果監(jiān)測。三、職責(zé)分工1.醫(yī)院感染管理部門負責(zé)制定醫(yī)院消毒滅菌效果監(jiān)測計劃，并組織實施。定期對各科室消毒滅菌效果監(jiān)測工作進行監(jiān)督檢查，對監(jiān)測結(jié)果進行分析、總結(jié)和反饋。負責(zé)對消毒滅菌效果監(jiān)測不合格情況進行調(diào)查、分析原因，并提出改進措施和建議。組織相關(guān)人員進行消毒滅菌效果監(jiān)測知識培訓(xùn)，提高監(jiān)測人員的業(yè)務(wù)水平。2.臨床科室負責(zé)本科室消毒滅菌設(shè)備及物品的日常清潔、維護和消毒滅菌工作，并做好記錄。按照醫(yī)院感染管理部門制定的監(jiān)測計劃，及時送檢本科室的消毒滅菌物品及環(huán)境樣本，配合做好監(jiān)測工作。對本科室消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果進行分析，針對存在的問題及時整改，并將整改情況反饋給醫(yī)院感染管理部門。3.消毒供應(yīng)中心負責(zé)對復(fù)用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌工作，并進行質(zhì)量控制。按照監(jiān)測計劃定期對消毒滅菌后的醫(yī)療器械進行生物學(xué)監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測，確保滅菌質(zhì)量合格。對消毒滅菌過程中的各項參數(shù)進行記錄，保存相關(guān)監(jiān)測資料，以備追溯。4.檢驗科負責(zé)對醫(yī)院感染管理部門送檢的消毒滅菌效果監(jiān)測樣本進行檢測，及時準確報告檢測結(jié)果。嚴格按照相關(guān)標(biāo)準和操作規(guī)程進行檢測，確保檢測結(jié)果的可靠性。定期對檢測設(shè)備進行維護和校準，保證設(shè)備正常運行。四、監(jiān)測內(nèi)容與方法（一）物理監(jiān)測1.定義通過對消毒滅菌設(shè)備的溫度、壓力、時間等參數(shù)進行監(jiān)測，以判斷消毒滅菌過程是否符合要求。2.監(jiān)測方法消毒滅菌設(shè)備應(yīng)安裝相應(yīng)的監(jiān)測儀表，如溫度計、壓力計、定時器等。每次使用消毒滅菌設(shè)備前，操作人員應(yīng)檢查設(shè)備的運行狀況及各項參數(shù)是否正常，并做好記錄。定期對監(jiān)測儀表進行校準和維護，確保其準確性和可靠性。（二）化學(xué)監(jiān)測1.定義利用化學(xué)指示物在一定條件下與微生物的代謝產(chǎn)物發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，通過顏色變化來判斷消毒滅菌效果。2.監(jiān)測方法化學(xué)指示卡：將化學(xué)指示卡放入消毒滅菌包內(nèi)，經(jīng)過消毒滅菌處理后，觀察指示卡顏色變化，判斷消毒滅菌是否合格?；瘜W(xué)指示膠帶：用于封包，在消毒滅菌后觀察膠帶顏色變化，以判斷該包是否經(jīng)過消毒滅菌處理。BD試驗：用于預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器的監(jiān)測，每天滅菌前進行一次。將BD試驗包（由100%脫脂純棉布折疊成長25cm、寬20cm、高15cm的布包）水平放于滅菌柜內(nèi)排氣口上方，經(jīng)一個滅菌周期后，觀察BD試驗包內(nèi)化學(xué)指示圖顏色變化。若變色均勻，表示冷空氣排除效果良好，滅菌器性能合格；若變色不均勻，則提示冷空氣排除不徹底，滅菌器存在故障，需查找原因并進行維修，直至BD試驗合格后方可使用。定期對化學(xué)指示物的質(zhì)量進行檢查，確保其符合國家標(biāo)準要求。（三）生物學(xué)監(jiān)測1.定義通過對消毒滅菌后的物品進行微生物培養(yǎng)，檢測是否有存活的微生物，以判斷消毒滅菌效果是否達到規(guī)定的標(biāo)準。2.監(jiān)測方法采樣原則遵循無菌操作原則，采用隨機抽樣的方法進行采樣。采樣部位應(yīng)具有代表性，如手術(shù)器械應(yīng)在其最常使用的部位采樣，環(huán)境表面應(yīng)選擇清潔與污染交界處等。采樣數(shù)量應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準要求，以保證監(jiān)測結(jié)果的準確性。采樣方法醫(yī)療器械：將采樣棉拭子在被檢物體表面涂抹采樣，被采表面<100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。采樣后將棉拭子放入含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管中送檢。環(huán)境表面：用5cm×5cm的標(biāo)準滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水的棉拭子在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子，連續(xù)采樣4個規(guī)格板面積，將棉拭子放入含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管中送檢?？諝猓翰捎闷桨灞┞斗?。室內(nèi)面積≤30m2，設(shè)內(nèi)、中、外對角線3點，內(nèi)、外點應(yīng)距墻壁1m處；室內(nèi)面積>30m2，設(shè)4角及中央5點，4角的布點部位應(yīng)距墻壁1m處。將普通營養(yǎng)瓊脂平板（直徑9cm）放置各采樣點，暴露5分鐘后送檢培養(yǎng)。檢測方法將采樣后的樣本接種于合適的培養(yǎng)基上，在適宜的溫度和環(huán)境條件下培養(yǎng)一定時間，觀察菌落生長情況，并計算菌落數(shù)。根據(jù)相關(guān)標(biāo)準判斷消毒滅菌效果是否合格。監(jiān)測頻率壓力蒸汽滅菌：每周對滅菌器進行生物監(jiān)測1次，采用嗜熱脂肪芽孢桿菌芽孢菌片，監(jiān)測方法及結(jié)果判斷按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準》執(zhí)行。干熱滅菌：每季度進行生物監(jiān)測1次，采用枯草芽孢桿菌芽孢菌片，監(jiān)測方法及結(jié)果判斷按照相關(guān)標(biāo)準執(zhí)行。環(huán)氧乙烷滅菌：每批次進行生物監(jiān)測，采用枯草芽孢桿菌黑色變種芽孢菌片，監(jiān)測方法及結(jié)果判斷按照《消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。低溫甲醛蒸汽滅菌：每批次進行生物監(jiān)測，采用嗜熱脂肪芽孢桿菌芽孢菌片，監(jiān)測方法及結(jié)果判斷按照相關(guān)標(biāo)準執(zhí)行。環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測：每月對重點部門（如手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、新生兒室等）的環(huán)境表面進行生物學(xué)監(jiān)測1次；一般科室每季度進行1次?？諝庀拘ЧO(jiān)測：重點部門（如手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、新生兒室等）每月進行1次空氣消毒效果監(jiān)測；一般科室每季度進行1次。醫(yī)務(wù)人員手消毒效果監(jiān)測：每季度對醫(yī)務(wù)人員手進行生物學(xué)監(jiān)測1次，在接觸患者、進行診療活動前采樣。五、監(jiān)測結(jié)果的報告與處理1.報告檢驗科應(yīng)在收到監(jiān)測樣本后的規(guī)定時間內(nèi)出具檢測報告，并及時反饋給醫(yī)院感染管理部門和送檢科室。醫(yī)院感染管理部門對監(jiān)測結(jié)果進行匯總分析，定期向醫(yī)院管理層報告全院消毒滅菌效果監(jiān)測情況。2.結(jié)果判定物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合相應(yīng)消毒滅菌設(shè)備及物品的標(biāo)準要求。生物學(xué)監(jiān)測結(jié)果判定標(biāo)準：當(dāng)滅菌后的物品或環(huán)境樣本經(jīng)培養(yǎng)無細菌生長時，為消毒滅菌合格；若有細菌生長，則為消毒滅菌不合格。3.不合格處理當(dāng)消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果不合格時，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)及時通知相關(guān)科室查找原因，并采取相應(yīng)的整改措施。相關(guān)科室應(yīng)對不合格情況進行分析，針對存在的問題進行整改，如調(diào)整消毒滅菌參數(shù)、更換消毒劑、維修消毒滅菌設(shè)備等。整改完成后，應(yīng)重新進行消毒滅菌效果監(jiān)測，直至監(jiān)測結(jié)果合格為止。對消毒滅菌效果監(jiān)測不合格的事件應(yīng)進行記錄和分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，采取有效的預(yù)防措施，防止類似問題再次發(fā)生。六、質(zhì)量控制1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對消毒滅菌效果監(jiān)測工作進行質(zhì)量檢查，確保監(jiān)測方法正確、結(jié)果準確可靠。2.監(jiān)測人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，熟悉消毒滅菌效果監(jiān)測的相關(guān)標(biāo)準和操作規(guī)程，具備熟練的操作技能。3.對監(jiān)測設(shè)備和儀器應(yīng)定期進行校準和維護，保證其性能良好，檢測結(jié)果準確。4.加強對監(jiān)測過程的質(zhì)量控制，包括采樣、送檢、檢測等環(huán)節(jié)，確保每個環(huán)節(jié)都符合要求。七、培訓(xùn)與考核1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期組織相關(guān)人員進行消毒滅菌效果監(jiān)測知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括消毒滅菌的基本原理、監(jiān)測方法、結(jié)果判斷標(biāo)準、質(zhì)量控制等。2.新上崗的工作人員應(yīng)進行消毒滅菌效果監(jiān)測知識的崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。3.定期對監(jiān)測人員進行考核，考核內(nèi)容包括理論知識和實際操作技能，考核結(jié)果與個人績效掛鉤。八、記錄與檔案管理1.各科室應(yīng)建立消毒滅菌效果監(jiān)測記錄，詳細記錄消毒滅菌設(shè)備的運行參數(shù)、化學(xué)監(jiān)測結(jié)果、生物學(xué)監(jiān)測結(jié)果、采樣時間、采樣部位、檢測結(jié)果等信息。2.消毒供應(yīng)中心應(yīng)保存消毒滅菌過程中的各項記錄，包括物理監(jiān)測記錄、化學(xué)監(jiān)測記錄、生物監(jiān)測記錄、設(shè)備維護記錄等，記錄應(yīng)保存至少3年。3.醫(yī)院