肝硬化腹水病人(Ren)的護理第一頁，共三十五頁。概(Gai)述

肝硬化是一種常見的慢性、進行性、彌漫性肝病。廣泛肝細胞變性壞死、肝細胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生及纖維化，導致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形(Xing)成，肝逐漸變形(Xing)、變硬而發(fā)展為肝硬化。

第二頁，共三十五頁。正常(Chang)肝臟第三頁，共三十五頁。肝硬(Ying)化肝臟第四頁，共三十五頁。主要表(Biao)現(xiàn)以肝功能損害和門靜脈高壓(Ya)為主要表現(xiàn)。第五頁，共三十五頁。發(fā)病原(Yuan)因（1）在我國以病毒性肝炎所致為主。（2）國外以酒精中毒所致居多。（3）其它：膽汁淤積、慢性充血性心力衰竭等引起的(De)循環(huán)障礙、工業(yè)毒物或藥物、代謝障礙、營養(yǎng)障礙亦可導致肝硬化。

第六頁，共三十五頁。發(fā)病(Bing)原因病毒性肝炎的廣泛傳播，長期大(Da)量飲酒致使肝硬化成為我國常見疾病和主要死亡疾病之一。發(fā)病高峰年齡在35-48歲，男女比例約為3．6～8：1。第七頁，共三十五頁。臨床表現(xiàn)(Xian)—代償期癥(Zheng)狀乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征消瘦肝、脾輕度腫大第八頁，共三十五頁。臨床(Chuang)表現(xiàn)--肝功失代償期1.

全身癥狀和體征：一般(Ban)狀況與營養(yǎng)狀況較差，乏力、消瘦、不規(guī)則熱、面色灰暗黝黑、皮膚粗糙、浮腫等。2.

消化道癥狀：上腹部飽脹不適、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。與胃腸道淤血水腫、消化道吸收功能紊亂腸道菌群失調(diào)有關(guān)。第九頁，共三十五頁。臨床表現(xiàn)--肝功(Gong)失代償期全身消化道癥狀

腹脹(Zhang)、腹瀉

消瘦乏力肝病病容厭食黃疸第十頁，共三十五頁。臨床表現(xiàn)--肝功(Gong)失代償期3.

出血傾向和貧血：常有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸出血等傾向。出血與肝合成(Cheng)凝血因子減少，脾功能亢進和毛細血管脆性增加所致。貧血可因缺鐵、葉酸、B12、脾亢等因素有關(guān)。第十一頁，共三十五頁。臨床表現(xiàn)(Xian)--肝功失代償期

出血、貧血：

凝血因子減少

脾功能亢(Kang)進

毛吸血管脆性增加有關(guān)

營養(yǎng)不良

腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進出血貧血胃腸道紫癜第十二頁，共三十五頁。臨(Lin)床表現(xiàn)--肝功失代償期4.內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素增多、雄激素和糖皮(Pi)質(zhì)激素減少。由于肝臟對雌激素的滅活功能減退，體內(nèi)雌激素增多時，通過負反饋抑制垂體分泌促性腺激素及促腎上腺激素的功能，導致雄激素和腎上腺糖皮(Pi)質(zhì)激素減少，雌激素與雄激素比例失調(diào)。第十三頁，共三十五頁。臨床(Chuang)表現(xiàn)--肝功失代償期內(nèi)(Nei)分泌紊亂蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮抗利尿激素

第十四頁，共三十五頁。臨床表(Biao)現(xiàn)--肝功失代償期門靜(Jing)脈高壓側(cè)支循環(huán)的建立與開放第十五頁，共三十五頁。

門靜脈系統(tǒng)阻(Zu)力增加，門靜脈血流增多，形成了門靜脈高壓。脾腫大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水是門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)。門靜脈高(Gao)壓第十六頁，共三十五頁。脾腫(Zhong)大門靜脈高壓致脾靜脈壓力增高，脾因長(Chang)期淤血而腫大，多為輕、中度腫大，晚期脾腫大常伴有對血細胞破壞增加。使白細胞、血小板和紅細胞計數(shù)減少，稱為脾功能亢進。第十七頁，共三十五頁。側(cè)支循環(huán)開(Kai)放門脈高壓(Ya)后，門靜脈交通支充盈擴張，血流量增加，建立起側(cè)支循環(huán)。重要側(cè)支循環(huán)有：

①食管下段和胃底靜脈曲張

②腹壁靜脈曲張

③痔核形成，為直腸中、下靜脈擴張形成。第十八頁，共三十五頁。腹水：是最突出的表現(xiàn)①門靜脈高壓：＞300mmH2O②低蛋白血癥(Zheng)：白蛋白＜30g/L③肝淋巴液生產(chǎn)過多④繼發(fā)醛固酮增多，使鈉的重吸收增加⑤抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加⑥有效循環(huán)血容量不足腎血流量減少腎小球濾過減少形成(Cheng)因素腹水第十九頁，共三十五頁。

腹(Fu)水門靜脈高壓(Ya)腹水：是最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成第二十頁，共三十五頁。腹(Fu)水形成原因門靜脈高壓：門靜脈壓力增高，使腹腔臟器毛(Mao)細血管床的靜水壓增高，組織間液回吸收減少而漏入腹腔。低蛋白血癥：肝功能減退使清蛋白攝入和吸收障礙，低蛋血癥時血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)液外滲。第二十一頁，共三十五頁。腹水形(Xing)成原因肝淋巴液生產(chǎn)過(Guo)多：肝淋巴液生成增多，使大量淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲入到腹腔。抗利尿激素和繼發(fā)性醛固酮增多：引起水鈉重吸收增加。第二十二頁，共三十五頁。腹水形成原(Yuan)因腎臟因素：有效循環(huán)血量不(Bu)足致腎血量減少，腎小球濾過率降低，排鈉和排尿量減少。第二十三頁，共三十五頁。臨床(Chuang)表現(xiàn)—并發(fā)癥⑴上消化道(Dao)出血：最常見的并發(fā)癥常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便休克或誘發(fā)肝性腦病原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂急性胃黏膜糜爛或消化性潰瘍

第二十四頁，共三十五頁。臨床表現(xiàn)—并發(fā)(Fa)癥⑵感染：由于病人抵抗力下降，門靜脈側(cè)支循環(huán)開放，易并發(fā)肺炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎等。

表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜刺激癥(Zheng)、腹水迅速增加或持續(xù)不減。

原因：肝硬化時單核細胞吞噬作用減弱，腸道內(nèi)細菌異常繁殖并由腸壁進入腹腔。

第二十五頁，共三十五頁。臨床表現(xiàn)(Xian)—并發(fā)癥⑶肝性腦?。菏峭砥诟斡不顕乐夭l(fā)癥⑷原發(fā)性肝癌⑸功能性腎衰竭⑹電解質(zhì)(Zhi)和酸堿平衡紊亂第二十六頁，共三十五頁。

護理(Li)措施

（一）心理護理腹水形成已是肝硬化晚期表現(xiàn)，此類病人多因長期受疾病的折磨，思想負擔重。短期內(nèi)出現(xiàn)的浮腫、心慌、胸悶、腹部飽脹不適、行走困難等使病人產(chǎn)生憂郁、緊張、恐懼等情緒。此時應盡(Jin)可能消除患者的消極情緒，主動與病人交談，向病人介紹其他腹水病人成功出院病例，以充滿愛心的話語安慰患者，耐心細致地向病人和家屬解釋各種疑問，分析病情，講解疾病的有關(guān)知識，樹立患者治病的信心，取得患者的密切配合。第二十七頁，共三十五頁。

護理措(Cuo)施

（二）飲食護理

給予富含維生素、高熱量、高蛋白、易消化、無刺激性、纖維素少的飲食，尤其要注意低鹽或無鹽飲食，嚴格限制水的入量，水量限制在1000mL/d左右，無鹽飲食每日鈉的攝入不超過0.5g，低鹽飲食不超過2g.肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆的應限制或禁食蛋白質(zhì)、禁酒及避免(Mian)進食粗糙、多刺、堅硬食物，以免(Mian)損傷食道靜脈引起出血。第二十八頁，共三十五頁。護理措(Cuo)施

（三）一般護理對大量腹水病人，應取半臥位，以使膈肌下降，增加肺活量，減少淤血，必要時給予氧氣吸入，以減輕呼吸困難及心率加快等癥狀。如為輕度腹水，可取平臥位，絕對臥床休息，減輕肝臟負擔，鼓勵病人勤翻身、拍背，每日用清水擦身2次，保持皮膚清潔，保持床輔平整(Zheng)、干燥，對臀部等受壓部位，用棉墊托起；對易出現(xiàn)褥瘡的部位進行按摩，改善局部的血液循環(huán)，保持大便通暢，防止便秘。第二十九頁，共三十五頁。

護理措(Cuo)施（四）利尿劑應用的護理肝腹水病人都使用較大劑量的利尿藥，利尿藥主要有保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯碟啶和排鉀利尿劑如呋塞米、氫氯噻嗪。一般兩類藥物聯(lián)合運用，少數(shù)病人同時加用呋塞米肌注或靜注，頑固性腹水用多巴胺20～40mg，呋塞米40～120mg，腹腔內(nèi)注入，每2日一次。利尿治療以每天體重減少不超過0.5kg為宜，劑量不宜過大，利尿速度不宜過快，以免誘發(fā)肝性腦病。應用利尿劑應觀察病人有無意識改變、腹脹、乏力、疲倦、撲翼樣震顫等不適，及時報告醫(yī)生，準確記錄24小時尿量，每2日測量腹圍一次，及時檢查生化，注意血鈉、鉀、氯等離(Li)子的濃度變化，防止電解質(zhì)紊亂。第三十頁，共三十五頁。護理措(Cuo)施（五）靜脈針套管留置的護理肝硬化腹水病人晚期肢體腫脹、血容量減少，外圍靜脈塌陷，往往給靜脈穿刺帶來很大困難，很難達(Da)到一針見血。為了減輕病人的痛苦，保證治療的順利實施，采用靜脈套管留置針起到保護血管，保持靜脈管道的持續(xù)通暢。穿刺必須嚴格無菌操作，選取較粗的血管，避開關(guān)節(jié)，穿刺靜脈上方衣服勿過緊，固定好敷貼。靜脈套管留置針留置時間不超過6～10天。為防止套管堵塞，輸液完畢，用肝素鈉生理鹽水（1：100）封管。如再次開放輸液的滴速較慢，用注射器回抽，抽出血栓，用肝素鈉生理鹽水（1：100）靜注，穿刺部分有紅腫、疼痛應立即拔管第三十一頁，共三十五頁。

護(Hu)理措施(六)密切觀察病情變化及出血由于腹水病人常同時伴有食管胃底靜脈曲張，肝臟受損，凝血酶元降低，各種凝血因子生成抑制加之(Zhi)脾功能亢進易發(fā)生出血，應加強病房巡視，注意有無鼻出血、牙銀出血及上消化道出血，觀察血壓、脈搏的變化，注意嘔吐物和糞便的顏色、性質(zhì)和量。如發(fā)生嘔血及黑便須及時通知醫(yī)生，穩(wěn)定病人情緒，建立好靜脈通道，準備好輸血器、止血藥、升壓藥等搶救物品，防止窒息和肝昏迷，必要時給予三腔管壓迫止血第三十二頁，共三十五頁。

護理(Li)措施（七）恢復期護理當病人病情穩(wěn)定，腹水消退后，可鼓勵病人下床輕度活動，以不疲勞為度；注意保暖，防止感冒