中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容及評分標準?一、考核目的為加強中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和水平，保障醫(yī)療安全，特制定本考核內(nèi)容及評分標準。通過全面、系統(tǒng)、科學的考核，促進中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的中醫(yī)藥服務。二、考核原則1.客觀性原則：考核過程和結(jié)果應基于客觀事實，以可量化的數(shù)據(jù)、實際發(fā)生的醫(yī)療行為和結(jié)果為依據(jù)。2.全面性原則：涵蓋醫(yī)療服務的各個環(huán)節(jié)，包括醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療管理、醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進等方面。3.科學性原則：指標設定科學合理，評分方法準確可行，能夠真實反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的實際情況。4.動態(tài)性原則：根據(jù)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)進步和醫(yī)院管理要求，適時調(diào)整考核內(nèi)容和評分標準。三、考核對象各級各類中醫(yī)醫(yī)院四、考核內(nèi)容及評分標準（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（100分）1.質(zhì)量管理組織（30分）醫(yī)院質(zhì)量管理委員會：人員組成合理，職責明確，定期召開會議（每季度至少1次），有會議記錄。（15分）人員組成符合要求得5分，每缺1人扣1分。職責明確得5分，職責不清酌情扣分。定期召開會議且記錄完整得5分，少1次會議扣2分，記錄不完整酌情扣分?？剖屹|(zhì)量管理小組：科室設立質(zhì)量管理小組，定期開展活動（每月至少1次），有活動記錄。（15分）科室均設立得5分，每缺1個科室扣1分。定期開展活動得5分，少1次活動扣1分，記錄不完整酌情扣分。2.質(zhì)量管理制度（70分）核心制度執(zhí)行情況：嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、醫(yī)療技術(shù)準入制度等。（40分）各項核心制度執(zhí)行良好，無違規(guī)行為得40分。每發(fā)現(xiàn)1項核心制度執(zhí)行不到位，扣25分，情節(jié)嚴重的酌情加重扣分。其他質(zhì)量管理制度：制定并完善醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的各項管理制度，如醫(yī)療質(zhì)量考核制度、醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)療風險管理制度、臨床路徑管理制度、單病種質(zhì)量管理與控制制度、醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理制度、輸血管理制度、醫(yī)院感染管理制度、護理質(zhì)量管理制度等，并有效執(zhí)行。（30分）制度健全得10分，每缺1項制度扣2分。各項制度執(zhí)行有效得20分，發(fā)現(xiàn)制度執(zhí)行不力的情況酌情扣分，每項次扣15分。（二）醫(yī)療技術(shù)水平（200分）1.中醫(yī)特色優(yōu)勢發(fā)揮（50分）中醫(yī)診療技術(shù)應用：積極推廣應用中醫(yī)特色診療技術(shù)，如針灸、推拿、拔罐、中藥熏洗、中藥外敷等，門診和住院患者中醫(yī)治療率符合要求。（30分）中醫(yī)特色診療技術(shù)種類豐富得10分，每少1種扣2分。門診中醫(yī)治療率達到[X]%得10分，每低1個百分點扣1分；住院中醫(yī)治療率達到[X]%得10分，每低1個百分點扣1分。中醫(yī)優(yōu)勢病種管理：確定中醫(yī)優(yōu)勢病種，制定優(yōu)勢病種診療方案，并嚴格執(zhí)行，定期對優(yōu)勢病種診療效果進行評估分析。（20分）確定優(yōu)勢病種數(shù)量符合要求得5分，每少1個扣2分。診療方案完善且執(zhí)行良好得10分，發(fā)現(xiàn)問題酌情扣分，每項次扣15分。定期評估分析得5分，未開展或分析不規(guī)范酌情扣分。2.臨床科室醫(yī)療技術(shù)（100分）科室技術(shù)項目開展：各臨床科室按照診療科目許可范圍，規(guī)范開展醫(yī)療技術(shù)項目，無超范圍執(zhí)業(yè)。（30分）科室技術(shù)項目開展符合要求得30分，發(fā)現(xiàn)1個科室超范圍執(zhí)業(yè)扣10分。新技術(shù)新項目開展：積極開展新技術(shù)新項目，有相應的準入、論證、培訓、跟蹤評價等管理措施。（30分）有新技術(shù)新項目開展計劃得10分，無計劃不得分。準入、論證等管理措施完善得10分，發(fā)現(xiàn)管理不規(guī)范酌情扣分，每項次扣15分。有跟蹤評價得10分，未開展或評價不規(guī)范酌情扣分。危急重癥救治能力：各臨床科室具備危急重癥患者的救治能力，有應急預案和搶救設備、藥品，醫(yī)護人員熟練掌握急救技術(shù)。（40分）有完善的應急預案得10分，無預案不得分。搶救設備、藥品齊全完好得10分，發(fā)現(xiàn)設備故障或藥品短缺酌情扣分。醫(yī)護人員急救技術(shù)考核合格率達到[X]%得20分，每低1個百分點扣1分。3.重點專科建設（50分）重點專科評估：國家級、省級重點?？平ㄔO符合相應標準要求，接受上級部門評估成績良好。（30分）達到國家級重點?？平ㄔO標準得15分，基本達標得10分，未達標酌情扣分。達到省級重點?？平ㄔO標準得15分，基本達標得10分，未達標酌情扣分。?？铺厣c優(yōu)勢：重點?？凭哂絮r明的中醫(yī)特色和優(yōu)勢，在?？萍膊≡\療、技術(shù)創(chuàng)新、人才培養(yǎng)等方面發(fā)揮示范引領作用。（20分）?？铺厣怀龅?0分，特色不明顯酌情扣分。在?？萍膊≡\療、技術(shù)創(chuàng)新、人才培養(yǎng)等方面有示范成果得10分，成果不顯著酌情扣分。（三）醫(yī)療安全管理（150分）1.醫(yī)療風險防范（50分）醫(yī)療風險評估：定期對醫(yī)療風險進行評估，制定風險防范措施，對高風險科室、高風險環(huán)節(jié)進行重點監(jiān)控。（30分）有醫(yī)療風險評估制度得10分，無制度不得分。定期開展評估得10分，每季度至少評估1次，少1次扣2分。風險防范措施有效得10分，發(fā)現(xiàn)措施不力酌情扣分。醫(yī)療糾紛處理：妥善處理醫(yī)療糾紛，及時上報，分析原因，總結(jié)教訓，落實整改措施。（20分）醫(yī)療糾紛處理及時得10分，未及時處理酌情扣分。有原因分析、整改措施得10分，分析不深入或整改措施不到位酌情扣分。2.醫(yī)療安全核心制度落實（50分）查對制度：嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對、輸血查對、手術(shù)查對、藥品查對、標本查對、飲食查對等制度，無差錯發(fā)生。（15分）各項查對制度執(zhí)行良好得15分，發(fā)現(xiàn)1次查對失誤扣25分。手術(shù)安全核查制度：手術(shù)患者均進行手術(shù)安全核查，核查內(nèi)容完整、準確，核查記錄規(guī)范。（15分）核查率達到100%得10分，每低1個百分點扣1分。核查內(nèi)容完整、記錄規(guī)范得5分，發(fā)現(xiàn)問題酌情扣分。危急值報告制度：建立危急值報告制度，醫(yī)護人員及時、準確報告危急值，并有記錄。（20分）制度健全得10分，無制度不得分。報告及時、準確，記錄完整得10分，發(fā)現(xiàn)報告不及時或記錄不完整酌情扣分。3.醫(yī)院感染管理（50分）醫(yī)院感染防控措施：落實醫(yī)院感染防控各項措施，包括消毒隔離、無菌操作、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等，醫(yī)院感染監(jiān)測指標符合要求。（30分）消毒隔離措施落實到位得10分，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為酌情扣分。無菌操作規(guī)范得10分，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為酌情扣分。手衛(wèi)生依從性達到[X]%得5分，每低1個百分點扣1分。醫(yī)療廢物管理規(guī)范得5分，發(fā)現(xiàn)問題酌情扣分。醫(yī)院感染監(jiān)測與報告：開展醫(yī)院感染監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、報告醫(yī)院感染病例，對醫(yī)院感染暴發(fā)事件有應急預案和處置措施。（20分）有醫(yī)院感染監(jiān)測計劃得5分，無計劃不得分。及時報告醫(yī)院感染病例得10分，發(fā)現(xiàn)漏報情況酌情扣分。有醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案和處置措施得5分，無預案不得分，措施不完善酌情扣分。（四）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（150分）1.質(zhì)量指標監(jiān)測與分析（50分）質(zhì)量指標設定：制定科學合理的醫(yī)療質(zhì)量指標體系，包括住院患者死亡率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床路徑管理率、單病種質(zhì)量控制指標等。（20分）指標體系健全得10分，每缺1項重要指標扣2分。指標符合醫(yī)院實際情況得10分，指標不合理酌情扣分。指標監(jiān)測與分析：定期對質(zhì)量指標進行監(jiān)測、分析，及時發(fā)現(xiàn)問題，采取針對性改進措施。（30分）有質(zhì)量指標監(jiān)測記錄得10分，記錄不完整酌情扣分。分析深入、準確得10分，分析不透徹酌情扣分。改進措施有效得10分，未采取有效措施酌情扣分。2.臨床路徑管理（50分）臨床路徑實施：開展臨床路徑管理工作，臨床路徑入徑率、完成率等指標符合要求。（30分）有臨床路徑病種數(shù)符合要求得10分，每少1個病種扣2分。入徑率達到[X]%得10分，每低1個百分點扣1分。完成率達到[X]%得10分，每低1個百分點扣1分。臨床路徑效果評價：定期對臨床路徑實施效果進行評價，持續(xù)優(yōu)化臨床路徑方案。（20分）有效果評價記錄得10分，記錄不完整酌情扣分。路徑方案優(yōu)化合理得10分，未優(yōu)化或優(yōu)化不合理酌情扣分。3.單病種質(zhì)量管理（30分）單病種質(zhì)量控制：開展單病種質(zhì)量管理，對單病種的診療過程、質(zhì)量指標進行監(jiān)控，控制效果良好。（20分）有單病種質(zhì)量控制方案得10分，無方案不得分。質(zhì)量指標達標得10分，指標未達標酌情扣分。單病種費用控制：合理控制單病種醫(yī)療費用，費用增長率符合要求。（10分）費用增長率控制在[X]%以內(nèi)得10分，每超過1個百分點扣1分。4.病歷質(zhì)量（20分）病歷書寫規(guī)范：病歷書寫符合《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，內(nèi)容完整、準確、及時，字跡清晰，無錯別字、語病。（10分）甲級病歷率達到[X]%得10分，每低1個百分點扣1分。病歷內(nèi)涵質(zhì)量：病歷內(nèi)涵質(zhì)量高，診療過程記錄詳細，診斷依據(jù)充分，治療措施合理，醫(yī)囑開具規(guī)范。（10分）隨機抽取病歷進行內(nèi)涵質(zhì)量評價，評價結(jié)果良好得10分，存在問題酌情扣分。五、考核方法1.資料查閱：查閱醫(yī)院質(zhì)量管理文件、會議記錄、制度執(zhí)行記錄、病歷、統(tǒng)計報表等相關(guān)資料。2.現(xiàn)場檢查：實地查看醫(yī)院科室設置、設備設施、診療環(huán)境、人員資質(zhì)等情況，觀察醫(yī)療服務過程。3.數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析：對醫(yī)院上報的醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，核實指標完成情況。4.人員訪談：與醫(yī)院管理人員、醫(yī)護人員、患者等進行訪談，了解醫(yī)院質(zhì)量管理實際情況和患者滿意度。六、考核周期每年進行一次全面考核，必要時可進行不定期抽查。七、考核結(jié)果應用1.通報反饋：考核結(jié)果向被考核醫(yī)院進行通報反饋，指出存在的問題和不足，提出改進意見和建議。2.與醫(yī)院評審掛鉤：考核結(jié)果作為中醫(yī)醫(yī)院等級評審、復審的重要依據(jù)之一。3.績效獎懲：將考核結(jié)果與醫(yī)院及其工作人員的績效考核、評優(yōu)評先等掛鉤，對醫(yī)療質(zhì)量