老人服藥安全協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（老人及其家屬或監(jiān)護(hù)人）：老人姓名：________________身份證號碼：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________家屬或監(jiān)護(hù)人姓名：________________身份證號碼：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于老人需要接受藥物治療，為確保老人服藥安全，明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在規(guī)范甲方為乙方老人提供藥物治療服務(wù)過程中的各項(xiàng)行為，保障老人服藥安全，預(yù)防因服藥不當(dāng)引發(fā)的各種風(fēng)險和問題。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）藥物治療服務(wù)內(nèi)容1.甲方負(fù)責(zé)根據(jù)老人的病情診斷，為老人制定個性化的藥物治療方案，并按照該方案為老人提供相應(yīng)的藥物。2.甲方安排專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對老人的服藥情況進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，包括但不限于告知老人正確的服藥時間、劑量、方法等。3.甲方定期對老人的病情和服藥效果進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整藥物治療方案。（二）提供的藥物種類及說明1.甲方提供的藥物應(yīng)符合國家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，具有合法的生產(chǎn)批準(zhǔn)文號和資質(zhì)。2.詳細(xì)列出甲方將為老人提供的各類藥物名稱、劑型、規(guī)格、用途、用法用量等信息如下：[藥物名稱1]：劑型為[具體劑型]，規(guī)格為[具體規(guī)格]，用于治療[具體病癥]，用法用量為[詳細(xì)說明]。[藥物名稱2]：......三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解老人的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，以便準(zhǔn)確制定藥物治療方案。有權(quán)根據(jù)老人的病情變化和治療需要，調(diào)整藥物治療方案，但應(yīng)提前告知乙方。有權(quán)對乙方不配合藥物治療管理的行為進(jìn)行勸告和糾正。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為老人提供安全、有效的藥物治療服務(wù)。按照本協(xié)議約定的藥物治療服務(wù)內(nèi)容，為老人提供優(yōu)質(zhì)、規(guī)范的服務(wù)，確保老人正確服藥。對所提供的藥物進(jìn)行嚴(yán)格管理，確保藥物質(zhì)量安全，避免出現(xiàn)藥物變質(zhì)、過期等問題。定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其專業(yè)水平和服務(wù)質(zhì)量，確保能夠?yàn)槔先颂峁?zhǔn)確、及時的服藥指導(dǎo)。建立健全老人服藥安全管理制度，對老人的服藥情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括服藥時間、劑量、不良反應(yīng)等，并定期向乙方反饋。在老人出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或其他突發(fā)情況時，應(yīng)立即采取相應(yīng)的救治措施，并及時通知乙方。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解老人的藥物治療方案、藥物名稱、用途、用法用量等信息。有權(quán)對甲方的藥物治療服務(wù)提出意見和建議。有權(quán)監(jiān)督甲方對老人的服藥情況進(jìn)行管理。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供老人的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報。積極配合甲方的藥物治療管理工作，按照甲方的指導(dǎo)監(jiān)督老人正確服藥，不得擅自更改藥物治療方案或增減藥物劑量。妥善保管甲方提供的藥物，按照規(guī)定的儲存條件儲存，確保藥物質(zhì)量安全。如發(fā)現(xiàn)老人出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或其他異常情況，應(yīng)及時通知甲方。按照本協(xié)議約定支付相關(guān)費(fèi)用。四、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用明細(xì)1.甲方為乙方提供藥物治療服務(wù)的費(fèi)用包括藥物費(fèi)用、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)費(fèi)用等，具體費(fèi)用明細(xì)如下：藥物費(fèi)用：[具體藥物名稱及金額]醫(yī)護(hù)人員服務(wù)費(fèi)用：[每次服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及次數(shù)]其他費(fèi)用：[如有其他費(fèi)用，詳細(xì)說明及金額]2.上述費(fèi)用總計：人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）（二）支付方式乙方應(yīng)在[具體支付時間節(jié)點(diǎn)]前，將本協(xié)議約定的費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方銀行賬戶信息如下：開戶銀行：________________賬戶名稱：________________賬號：________________五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為老人提供藥物治療服務(wù)，導(dǎo)致老人服藥不當(dāng)或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若甲方提供的藥物存在質(zhì)量問題，給老人造成損害的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。3.若甲方未按照約定對老人的服藥情況進(jìn)行記錄和反饋，或未及時調(diào)整藥物治療方案，影響老人治療效果的，甲方應(yīng)采取補(bǔ)救措施，并承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)提供老人相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方制定的藥物治療方案有誤，乙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。2.若乙方擅自更改藥物治療方案或增減藥物劑量，導(dǎo)致老人出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他問題的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。3.若乙方未按照本協(xié)議約定支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金；逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)暫停藥物治療服務(wù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的費(fèi)用及違約金。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至[協(xié)議終止日期]。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日